DATOS GENERALES Nombre completo del paciente: ___________________________________________________ Escolaridad: ___________________________________profesión ________________________ Fecha de nacimiento: ___________________________________edad_____________________ Nombre completo del entrevistador_____________________________#de carnet___________ Fecha de la entrevista: __________________________________________________________
Descripción del motivo de consulta y objeto de evaluación:
Entrevista psicológica.
se desarrollan, en un único texto y diferenciados por párrafos, los siguientes datos: ‐
Áreas evaluada (estructura familiar, nivel escolar, ocupación –oficio. Área afectiva este párrafo debe incluir en qué consistió la evaluación llevada a cabo por el terapeuta. o Nombrar que información se trató de recabar con la entrevista (origen del problema, síntomas, consecuencias que lo mantienen, durabilidad de las características del problema, posibles desencadenantes , evolución del problema, antecedentes médicos o psicológicos …)