INGRESOS DEJADOS DE PERCIBIR (descripción de actividad económica desarrolladas)

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Gastos mensuales que ascendían a la suma de

$ __________________________________

OBSERVACIONES – DOCUMENTOS QUE SE ANEXAN

DIRECCION Y CELULAR
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De usted,

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Firma del declarante Huella Contador publico
C.C. No. C.C. No.
T.P. No.

Dado en ________________________________ el día __________ de

_______________________ de 2022
 DECLARACION JURADA ANTE NOTARIO

No. Hecho _____________________

VICTIMA DE DESPLAZAMIENTO FORZADO

Yo ___________________________________________________________ identificado
con cédula de ciudadanía No. ____________________________ de
___________________________ residenciado en
_____________________________________. En calidad de victima (directa e indirecta)
___________________ por hechos ocurridos en el corregimiento de Las Palmas el día 27
de septiembre de 1999, reconocimiento hecho por el postulado SERGIO MANUEL
CORDOBA AVILA

HECHO GENERADOR DEL DAÑO DESPLAZAMIENTO FORZADO del corregimiento

Las Palmas, jurisdicción de San Jacinto Bolívar.

BIENES CANTIDAD VALOR UNITARIO

DESCRIPCION VALOR EN LA EPOCA
DEL
DESPLAZAMIENTO

GASTOS GENERADOS POR EL HECHO DEL DESPLAZAMIENTO FORZADO

CONCEPTO VALOR