SOLICITUD DE CERTIFICADO DOMICILIARIO

SR. ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DE SAN BORJA

Atencin: Gerencia de Seguridad Ciudadana

Yo,, con D.N.I/

Carn de Extranjera N , domiciliado/a en .............
- San Borja, solicito, en virtud a lo
dispuesto en la Ley N 28862 y Resolucin de Alcalda N 217-2006-MSB-A, se
me expida el Certificado Domiciliario correspondiente, para lo cual adjunto copia
de los siguientes documentos:

Copia del documento de identidad.

Copia del recibo de , en el cual figura el
domicilio materia de solicitud.

Firma del Solicitante