ANEXO N° 3: Acta de charla de seguridad

ACTA DE CHARLA DE SEGURIDAD

En el distrito de SAN PEDRO DE PALCO, provincia de LUCANAS, departamento de AYACUCHO, a
los ______. días, del mes de ______________, del 2022, a horas _________, el
residente/supervisor/responsable técnico de obra o actividades de intervención inmediata
___________________________, brindó la charla de seguridad en obra o en la actividad de
intervención inmediata a los participantes del convenio N°41-0098-AII-27. del proyecto/
actividades de intervención inmediata denominado “LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y
ACONDICIONAMIENTO EN EL COMEDOR POPULAR VIRGEN INMACULADA DE LA COMUNIDAD DE
SAN ISIDRO DE TOTORA-DISTRITO DE SAN PEDRO DE PALCO-PROVINCIA DE LUCANAS-
DEPARTAMENTO DE AYACUCHO”.

Los temas abordados en la charla fueron los siguientes:

a. ______________________________________________________

b. ______________________________________________________

c. ______________________________________________________

En conformidad con la presente firmamos los asistentes a la charla:

N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA

1 ACCO GALLEGOS, DINA ERMILA 21431437

2 CACERES HUAMANI, DEMETRIO ANDRES 28855334

3 CACERES BORDA, CATALINA 28855214

4 CACERES POMA, FERMINA JUSTINA 41424575

5 CAQUIAMARCA QUISPE, ABEL ISMAEL 43803241

6 CAQUIAMARCA QUISPE, MARIA MAGDALENA 46636303

7 CENCI GOCHACHE, INES EULALIA 41221131

8 CHAVEZ SIMON, MARIANA MARINA 70175521

N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA

9 CHECCLLO VILCARIMA, TEÓFILO 28855815

10 CHECCLLO VILCACURE, NORI JULIANA 43139050

11 CINCE TAQUIRE, SATURNO CECILIO 28855812

12 CONDORI LOAYZA, CARMEN VIRGINIA 28855816

13 CONDORI CACERES, MARIA TERESA 10607617

14 GAVILAN CACERES, HILDA 43684594

15 GUERRA CACERES, ELVA ALICIA 09552598

16 HILLCA HUAMANI, ROSALIO 28841834

17 HUAMANI LOZANO, SIMEON VIDAL 22078870

18 HUILLCA SINCE, MONICA INES 44168345

19 LOAYZA INCA, CESILIA 77414049

20 LOAYZA INCA, VILMA 40547107

21 LOAYZA INCA, ANTONIA 28855251

22 MALDONADO RAMOS, NANCY YESILYN 71626594

23 MALDONADO HUAMANI, VICK LILIANA 07055146

24 MALDONADO VILCARIMA, HUGO 48743918

25 POMA CACERES, OFELIA 41834382

N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA

26 QUISPE CHAVEZ, MARTINA VICTORIA 45413728

27 RAMOS INCA, FERMINA FLORA 28841965

28 SINCE CAQUIAMARCA, ROSALBINA HUILFRIDA 42573509

29 SINCE VILCACURE, LORETA 28841842

30 SIMON CONDORÍ, MAXIMILIANA 22075006

31 TAQUIRE CRUZ, NANCY CONCEPCIÓN 44900025

32 TAQUIRE CRUZ, ANDRES AVELINO 40720759

33 TAQUIRE CRUZ, LUCILA ZENOVIA 28855373

34 TAQUIRI GOCHACHI, NORMA FLORENTINA 28855337

35 TREJO HUAMANI, ADRIANA EUDOCIA 28841301

36 TREJO HUAMANI, MARIA SANTOS 21533664

37 VILCACURE CACERES, BUENAVENTURA 28855320

38 VILCACURE HUAMANI, MARCELA 28841454

39 VILCARIMA DE CINCE, PERPETUA 28855819

FECHA:………………

RESPONSABLE TÉCNICO INSPECTOR DE ACTIVIDAD