Docente: M.

Sc YAMEL CASTRO MENDOZA

Nombre: SERGIO ABEL VIDAL COLQUE
Curso: 2do AÑO
HISTORIA CLÍNICA
CASO CLINICO NUMERO 1
Fecha de ingreso : ____ / _____ / _____ ●DATOS PERSONALES
Apellido y nombre:
Fecha de Edad: 52 años Sexo: femenino M F
nacimiento: / /
Estado civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a)
Número de hijos: Varón(nes) Mujer(es)
Dirección: Calle: N°#: Zona:
Procedencia: Cd. De nacimiento: Cd. Actual:
Profesión: maestra Anterior: Actual: Otros:
pensionada
●MOTIVO DE CONSULTA: inicio de manera espontánea con cuadro dolor en el hombro
izquierdo

●ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

□Diabetes □Obesidad □Osteoporosis □Artritis reumatoide
□Artritis □Mialgias □Hipertensión □Problemas respiratorios
Otros:
●ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
□Gripe □Artritis □Diabetes □Asma
□Obesidad □Esclerosis □Resfrío común □Estrés
□Fracturas □Osteoporosis □Hipotiroidismo □Hipertiroidismo
Otros: sin antecedentes patológicos de importancia
●ENFERMEDADES
□Epáticas □Cardiacas □Respiratorias □Renales
□Piel □Infecciosas □Neurológicas □Sangre
Otros: sin antecedentes patológicos de importancia
●ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
°AVD (que realiza en el diario vivir):
antecedentes □Embarazo □Parto □Pos-parto
Gineco -
Obstétricos
□Menarquia □Ritmo □Menopausia
inmunización (si obtuvo todas las vacunas):
□Si □No □Por qué:
dieta diaria( nutrientes más frecuentes)
□Carbohidratos □Vegetales □Grasas
□Vitaminas □Minerales □Otros:
tipo de trabajo y/o ocupación:
práctica deporte: □Si □No □Cual:
uso de fármacos: □Si □No □Cual y por qué:
uso de □Drogas □Alcohol □Tabaco □Mariguana
sustancias
tóxicas
Otros: En una radiografía de hombro activo no se evidencian alteraciones en los tejidos blandos
o a nivel articular
EXAMEN FÍSICO O EXPLORACIÓN FÍSICA
•Examen morfostático
□Mesomorfo □Ectomorfo □Endomorfo
peso:_______ talla:______
•Signos vitales
pulso: presión arterial: frecuencia respiratoria:
temperatura: frecuencia cardiaca:
•Evaluación sensorial
déficit déficit visual déficit déficit déficit olfativo
sensitivo □Cataratas auditivo gustativo □Hiposmia
□Calambres □No vidente □Tinnitus □Hipogeusia □Anosmia
□Hormigueos □Usa lentes □Presbiacusi □Ageusia □Hipoxemia
□Sensibilidad a □Usa placa
extrema □Usa dental
audífonos
Observaciones: se evidencia leve chasquido a la exploración activa del mismo, sin limitación
de los arcos de movilidad ni disfunción del miembro
●EXAMEN BÁSICO PREFERENCIAL DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
inspección
1.-Actitud: engrosamiento en los tendones del manguito rotador
2.-Ejes: dificultad con la abducción, aducción y elevación del miembro superior izquierdo así
como discapacidad funcional de agarre y prensión, y limitación franca en los arcos de movilidad
del hombro.
3.-Coloración de la piel:
4.-Integridad de la piel:
6.-Deformidad:
palpación
1.-Edema:
2.-Inflamación: bursitis subacromial – subdeltoidea
3.-Turgencia y elasticidad:
°MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS PATOLÓGICOS:
°REFLEJOS
1.-Superficiales:
2.-Profundos:
3.-Patológicos:
°SENSIBILIDAD
1.-Superficial: poco comprometida del hombro izquierdo
2.-Profunda: comprometida en el hombro izquierdo
●COORDINACIÓN:
□Independiente □Dependiente °Muletas
°Bastón
°silla de ruedas
°Apoyo en otra persona
Otros : imposibilidad de coordinar el movimiento normal en el
hombro izquierdo con respecto al hombro derecho que esta
sano
VOLMEN SEGMENTARIO
°Diámetros:
Brazo: Antebrazo: Muslo: Pierna:
Borde superior A Asc Desc Alin Asc Desc
de la rotula li
n
Rodillas Alin Valg Varo Alin Valg Varo
Tobillo Alin Valg Varo Alin Valg Varo
Ante pie Alin Pron Sup Alin Pron Sup
Observaciones:
●VALORACIO Tónica Hipotónica Hipertónica
N MUSCULAR
Cara
cuello Tónica Hipotónica Hipertónica
Cintura toráxica Tónica Hipotónica Hipertónica
Abdomen Tónica Hipotónica Hipertónica
Cintura pélvica Tónica Hipotónica Hipertónica
Observaciones:
Art de codo Flexión Extensión
Art del antebrazo Pronación Supinación
Completa arco de movimiento No completa arco de movimiento
Observaciones: dificultad con la abducción, aducción y elevación del miembro superior
izquierdo así como discapacidad funcional de agarre y prensión, y limitación franca en los arcos
de movilidad del hombro así como discapacidad funcional de agarre y prensión, y limitación
franca en los arcos de movilidad del hombro.
Art de la rodilla Flexión Extensión
Cumple arco de movimiento No cumple arco de movimiento
Observaciones:
●DIAGNOSTICO: engrosamiento en los tendones del manguito rotador (MR) izquierdo, con
predominio del supraespinoso, dilatación con líquido en la bursa subdeltoidea (impresión
diagnóstica Bursitis subdeltoidea izquierda y tendinitis MR izquierdo). Se le realizó nuevamente
un US dinámico del hombro, evidenciándose: bursitis subacromial- subdeltoidea moderado,
atrofia muscular del músculo deltoides y subescapular, y ruptura del MR en su porción crítica
con leve retracción por lo que se maneja con antiinflamatorios no esteroides y reposo,
persistiendo el dolor en el hombro es que a la primera intervención presentó mejoría parcial de
los síntomas, sin embargo, después de la segunda infiltración los síntomas se exacerbaron y
empeoraron
●PLAN DE TRATAMIENTO: A pesar del tratamiento empleado, los síntomas persistieron y
empeoraron, por lo que se realizó ultrasonido. Asociando entonces dificultad con la abducción,
aducción y elevación del miembro superior izquierdo, así como discapacidad funcional de
agarre y prensión, y limitación franca en los arcos de movilidad del hombro y en una radiografía
de hombro activo no se evidencian alteraciones en los tejidos blandos o a nivel articular, La
paciente fue sometida a cirugía reconstructiva del MR izquierdo, así como terapia física para
restablecer la funcionalidad del miembro superior izquierdo, lográndose al término de un año la
recuperación del 90% de la capacidad total del miembro
CASO CLINICO NUMERO 2
Fecha de ingreso : ____ / _____ / _____ ●DATOS PERSONALES
Apellido y nombre:
Fecha de Edad: 44 años Sexo: M F
nacimiento: / / masculino
Estado civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a)
Numero de hijos: Varón(nes) Mujer(es)
Dirección: Calle: N°#: Zona:
Procedencia: Cd. De nacimiento: Cd. Actual:
Profesión: maestra Anterior: Actual: Otros:
pensionada
●MOTIVO DE CONSULTA: acudió al Servicio hospitalario de Urgencias por presentar dolor en
región escapular izquierda de inicio brusco, irradiado a hombro ipsilateral, sin antecedente
traumático alguno, y que se incrementaba por la noche, llegando en ocasiones a despertarle,

●ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

□Diabetes □Obesidad □Osteoporosis □Artritis reumatoide
□Artritis □Mialgias □Hipertensión □Problemas respiratorios
Otros: sin antecedentes heredo familiares
●ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
□Gripe □Artritis □Diabetes □Asma
□Obesidad □Esclerosis □Resfrío común □Estrés
□Fracturas □Osteoporosis □Hipotiroidismo □Hipertiroidismo
Otros: sin antecedentes patológicos de importancia
●ENFERMEDADES
□Epáticas □Cardiacas □Respiratorias □Renales
□Piel □Infecciosas □Neurológicas □Sangre
Otros: sin antecedentes patológicos de importancia. En la auscultación cardiopulmonar y la
exploración abdominal no se encontraron hallazgos de interés. La exploración cervicodorsal fue
normal
●ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
°AVD (que realiza en el diario vivir):
antecedentes □Embarazo □Parto □Pos-parto
Gineco -
Obstétricos
□Menarquia □Ritmo □Menopausia
inmunización (si obtuvo todas las vacunas):
□Si □No □Por qué:
dieta diaria( nutrientes más frecuentes)
□Carbohidratos □Vegetales □Grasas
□Vitaminas □Minerales □Otros:
tipo de trabajo y/o ocupación:
práctica deporte: □Si □No □Cual:
uso de fármacos: □Si □No □Cual y por qué:
uso de □Drogas □Alcohol □Tabaco □Mariguana
sustancias
tóxicas
Otros: fumador de 40 cigarrillos al día y bebedor moderado con 16 gramos de alcohol por
semana
EXAMEN FÍSICO O EXPLIRACIÓN FÍSICA
•Examen morfostático
□Mesomorfo □Ectomorfo □Endomorfo
peso:_______ talla:______
•Signos vitales
pulso: presión arterial: frecuencia respiratoria:
temperatura: frecuencia cardiaca:
•Evaluación sensorial
déficit déficit visual déficit déficit déficit olfativo
sensitivo □Cataratas auditivo gustativo □Hiposmia
□Calambres □No vidente □Tinnitus □Hipogeusia □Anosmia
□Hormigueos □Usa lentes □Presbiacusi □Ageusia □Hipoxemia
□Sensibilidad a □Usa placa
extrema □Usa dental
audífonos
Observaciones: radiografía antero-posterior y oblicua de hombro normales, radiografía de tórax
normal y electrocardiograma sin alteraciones y hemograma y perfil de reconocimiento (glucosa,
urea, creatinina, GOT, GPT, LDH, CK, CK-MB) normales,
●EXAMEN BÁSICO PREFERENCIAL DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
inspección
1.-Actitud: postura antiálgica (brazo en extensión y aducción), sin asimetrías, deformaciones ni
atrofias evidentes.

2.-Ejes:
3.-Coloración de la piel:
4.-Integridad de la piel:
6.-Deformidad:
7.- Palpación.- presenta dolor en cara lateral de hombro, por debajo de la articulación acromio-
clavicular y a la palpación de fibras descendentes de trapecio y deltoides izquierdos, sin signos
de infección (locales ni sistémicos) objetivables.
1.-Edema:
2.-Inflamación:
3.-Turgencia y elasticidad:
°MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS PATOLÓGICOS:
°REFLEJOS
1.-Superficiales:
2.-Profundos:
3.-Patológicos:
sensibilidad
1.-Superficial:
2.-Profunda:
Observaciones La sensibilidad y los reflejos osteotendinosos (ROT) fueron en todo momento
normales. No existía dolor a la palpación de articulación acromioclavicular ni coracoclavicular
●EVALUACIÓN DE LA MARCHA
vista ANTERIOR vista LATERAL °VISTA POSTERIOR
●COORDINACIÓN:
□Independiente □Dependiente
muletas
bastón
silla de ruedas
apoyo en otra persona
Otros :
VOLMEN SEGMENTARIO
°Diámetros:
Brazo: Antebrazo: Muslo: Pierna:
Borde superior Alin Asc Desc Alin Asc Desc
de la rotula
Rodillas Alin Valg Varo Alin Valg Varo
Tobillo Alin Valg Varo Alin Valg Varo
Ante pie Alin Pron Sup Alin Pron Sup
Observaciones:
●VALORACIO Tónica Hipotónica Hipertónica
N MUSCULAR
Cara
cuello Tónica Hipotónica Hipertónica
Cintura toráxica Tónica Hipotónica Hipertónica
Abdomen Tónica Hipotónica Hipertónica
Cintura pélvica Tónica Hipotónica Hipertónica
Observaciones: limitación dolorosa de la abducción activa a 100º, de la rotación externa activa
en abducción a 70º, de la abducción pasiva a 150º, y de la rotación externa pasiva en
abducción a 60º, estando el resto de los movimientos relativamente conservados, incluida la
rotación interna. Las pruebas de a p re h e n s i ó n fueron negativas
Art de codo Flexión Extensión
Art del antebrazo Pronación Supinación
Completa arco de movimiento No completa arco de movimiento
Observaciones:
Art de la rodilla Flexión Extensión
Cumple arco de movimiento No cumple arco de movimiento
Observaciones:
●DIAGNOSTICO: de dorsobraquialgia
●PLAN DE TRATAMIENTO: con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) por vía oral