AUTOANAMNESIS

PARA LA MUJER
Nombre: Apellidos:

Teléfono: Email: Grupo sanguíneo:

F. de Edad: Peso:
nacimiento:
Estado Profesión: Altura:
civil:
Derivador (médico o persona si
existe):

HÁBITOS:
¿Toma algún medicamento de forma habitual? (Indique medicamento y dosis):_
¿Ha fumado o lo hace ahora? (Indique el número de cigarros al día):_
¿Toma alcohol? (Indique el número de bebidas por día):_
¿Toma café o té? (Indique el número de tazas al día): _
Si hace ejercicio, especifique el tipo y tiempo que le dedica a la semana:_
¿Ha tomado o toma drogas? (Indique cuáles):_
¿Está o ha estado en contacto con algún producto tóxico o químico?:_
¿Ha estado expuesto de forma habitual a radiaciones?:_

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre (¿padece o ha padecido alguna enfermedad?): _
Madre (¿padece o ha padecido alguna enfermedad?):_
Hermanos (¿padecen o han padecido alguna enfermedad?):_
Familiar cercano (¿padece o ha padecido alguna enfermedad?:_
Número de hermanos (incluyéndose usted):_ ¿Usted qué número hace de ellos?:_
¿Cuántos de ellos tienen hijos?:_ ¿Sabe si alguno de ellos ha tenido problemas para tenerlos?:
¿En la familia hay alguien con malformaciones? (Especifique quién y qué tipo):_
¿En la familia hay alguien con discapacidad o diversidad funcional? (Especifique quién):_
¿Hay cáncer en la familia? (Especifique tipo de cáncer, quién y a qué edad le apareció):_

ANTECEDENTES PERSONALES:
¿Ha tenido alguna enfermedad importante anteriormente? (Indique cuál):_
¿Padece alguna enfermedad en la actualidad? (Indique cuál):_
¿Está operada de algo? (Especifique de qué y en qué año):_
¿Padece algún tipo de alergia a algún medicamento, alimento, etc.?:_

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS:
¿A qué edad tuvo la primera menstruación?:_
¿Cuántos días le dura el sangrado menstrual?:_ ¿Cada cuántos días le viene la menstruación?:_
Si ya no ve la menstruación (menopausia), ¿desde cuándo?:_
¿Tiene alteraciones menstruales? (Diga qué le pasa):_
¿A qué edad se le retiró a su madre la menstruación?:_
¿Está con Tratamiento Hormonal Sustitutivo?:_
¿Qué día comenzó su última menstruación?:_
¿Dolor con la menstruación?(puntuar de 1 a 5):_ ¿A qué edad tuvo su 1ª relación sexual?: _ ¿Continúan?:_
¿Ha tenido alguna enfermedad importante en los genitales?_
¿Está vacunada del HPV (Virus del Papiloma Humano)?:_
¿Desde cuándo no usa métodos anticonceptivos para conseguir el embarazo?:_

ANTECEDENTES DE MAMA:
¿Padece o ha padecido algún problema en las mamas?:_
¿En su familia hay alguien que padezca o haya padecido algún problema de mamas?:_

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS:
¿Ha tenido abortos o interrupciones voluntarias del embarazo? ( Especifique fechas y tratamiento que realizó para
cada uno de ellos):_
¿Ha tenido algún embarazo?_ ¿Algún problema durante el embarazo?:_
Especifique fecha y tipo de parto:_
¿Ha realizado algún tratamiento de reproducción asistida? (Especifique tipo, fechas de realización y resultados de los
mismos):_

Fecha y firma: ____________________

R-04-10.01