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Litiasis urinaria

INTRODUCCIN Y EPIDEMIOLOGA
Los clculos urinarios son concreciones macroscpicas de composicin v ariable que se forman o depositan en los clices, pelvis renal, urteres o vejiga. La nefrolitiasis es un problema de salud frecuente cuya prevalencia en Argentina es del 1 a 3%, aunque algunos autores estiman que llegara al 12% al considerar los clculos asintomticos. Es un tr astorno con alta recurrencia que alcanza el 13% al ao y el 50% a los diez aos del primer episodio. Predomina en varones (dos a tres veces ms comn que en mujeres) con un pico de incidencia entre la tercera y quinta dcada de la vida.Luego de los 50 aos se equipara la incidencia de litiasis en ambos sexos. Se postula un efecto protector de los estrgenos y facilitador de la testosterona en la produccin de oxalatos a nivel heptico. Las mujeres tienen adems niveles superiores de citraturia e inferiores de calciuria. El 75% de los clculos estn compuestos por cristales de oxalato de calcio (25% puros, 40% combinados con fosfato de calcio y 10% con un ncleo de cido rico). En menor proporcin se encuentran aquellos clculos de fosfato de calcio (2 a 9%) cido rico (2 a 9%) estruvita (magnesio, amonio y fosfato) y cistina.

FORMAS DE PRESENTACION CLINICA

La presentacin clnica puede variar desde el hallazgo de un clculo en un paciente asintomtico descubierto en un estudio de imgenes, hasta el clico renal.Puede descubrirse la litiasis frente al estudio de pacientes con hematuria, infecciones urinarias recurrentes o persistentes y sntomas menos especficos (dolor lumbar, dolor irradiado al testculo).

Clico renal
Ocasionalmente los clculos migran causando el clico renal. Este sndrome se caracteriza por dolor de comienzo sbito sin un evento precipitante, localizndose en la zona lumbar con irradiacin al abdomen (especialmente al flanco) y a la ingle.Se puede extender hasta los testculos, pene y labios mayores de la vagina, siguiendo el recorrido del nervio genitocrural. La extensin del miembro inferior produce aumento del dolor por la contraccin del msculo psoas sobre el ner vio. El dolor es intenso y cintico: el paciente se mueve constantemente no pudiendo encontrar una postura para calmar el dolor.Puede acompaarse de hematuria, polaquiuria, urgencia miccional o disuria. Con excepcin de las nauseas y vmitos secundarios a la estimulacin del plexo celaco, los sntomas gastrointestinales estn ausentes.Pueden aparecer fiebre y escalofros.El dolor se debe a la dilatacin del urter y la pelvis por encima del obstculo.No es el movimiento del clculo con la contraccin del msculo liso la que provoca el dolor, sino el fracaso de su movilidad, su enclavamiento y la dilatacin pieloureteral. El alivio se logra al expulsarlo. El examen fsico es til para descartar entidades en el diagnstico diferencial de abdomen agudo:procesos testiculares, ginecolgicos, tumores renales y ureterales. Puede encontrarse puopercusin lumbar positiva y puntos ureterales dolorosos. El examen de orina completa debe realizarse en todo paciente. La microhematuria est presente en el 90%, aunque su ausencia no descarta el diagnstico de litiasis.La observacin de una discreta piuria es una respuesta a la irritacin por el pasaje del clculo, no siendo un signo de infeccin. Es impor tante, adems, valorar el pH, la presencia de cristales en la orina y eventualmente algn parmetro de la funcin renal. Los estudios por imgenes son esenciales para confirmar el tamao y localizar el clculo (ver cuadro 1).El 15% de los pacientes presentan clculos bilaterales. Cuadro 1 : Sensibilidad y especificidad para la deteccin de clculos renales de los distintos mtodos diagnsticos disponibles en la actualidad.
Clculos ureterales Ecografa (signos directos) Radiografa Urograma excretor con contraste Tomografa helicoidal sin contraste Sensibilidad 19% 45 a 59% 64 a 87% 95 a 100% Especificidad3 msAlta 97% 71 a 77% 93% 95%

FACTORES DE RIESGO
No hay datos concluyentes que prueben que la dieta rica en calcio sea un factor predisponente. El componente de la dieta con mayor influencia sobre la litognesis es la protena animal (carne vacuna, de ave o pescado) que produce una leve acidosis metablica que incrementa la resorcin de calcio seo (buffer) aumentando la calciuria. Tambin aumenta la ur icosuria por el mayor aporte de purinas.Es por ello que la litiasis renal es ms frecuente en las poblaciones de alto nivel socioeconmico y en pases industrializados. La baja ingesta de lquidos aumenta el riesgo de desarrollar clculos, especialmente con diuresis menores a un litro por da. Los aumentos estacionales de temperatura disminuyen el volumen urinario, lo que favorece la precipitacin de cristales.As es ms frecuente la incidencia en los meses de verano y en zonas tropicales. Ms aun, con la exposicin al sol aumenta la sntesis de vitamina D, lo que incrementa la absorcin de calcio del tubo digestivo.

PATOGENIA
La formacin de un clculo requiere de un ncleo y de un medio urinario que favorezca la precipitacin. Cuanto mayor sea la saturacin de la orina tanto mayor ser la tendencia a la formacin del ncleo y el crecimiento de cristales.Por ejemplo, la orina normal suele estar sobresaturada de oxalato de calcio, pero no de cido rico, cistina o estr u v i t a .C i e rtas condiciones como la hipercalciuria y la hiperoxaluria pueden elevar la sobresaturacin de oxalato de calcio en la orina y formar los cristales. El bajo pH en orina debido a causas hereditarias o enfermedades intestinales facilita la precipitacin de cido rico, mientras que el pH elevado en orina debido a lcalis, drogas o acidosis tubular renal predispone a la precipitacin de fosfato de calcio y estruvita. Hay sustancias que actan como catalizadores.El ejemplo tpico es el cido rico que favorece la precipitacin del oxalato de calcio. El calcio y el oxalato son facilitadores de la cristalizacin. Los inhibidores de la cristalizacin (magnesio, citrato) y las propiedades especficas de la superficie urotelial pueden explicar el bajo porcentaje de clculos de oxalato de calcio a pesar de que la sobresaturacin de esta sal en la orina es casi universal, an en pacientes que no desarrollan litiasis urinaria.

En las radiografas de abdomen y las del rbol urinario (se prefiere esta ltima) se visualizan los clculos con calcio, siendo en general radioopacos y menores a 2cm.Los de estruvita son algo radioopacos, mientras que los de cistina y los de cido rico son radiolcidos y por lo tanto invisibles r adiogrficamente. An los clculos radioopacos pueden no visualizarse por interposicin con materia fecal, gas o tejido seo. Otras opacidades no urolgicas que obligan al diagnstico diferencial son los ganglios linfticos calcificados, la litiasis vesicular y los flebolitos (venas plvicas calcificadas). Aunque la ecografa es altamente sensible para detectar hidronefrosis, es muy limitada para visualizar los clculos ureterales. Per-

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mite el diagnstico diferencial con patologas renales y ginecolgicas, siendo de gran utilidad en embarazadas, anricos y alrgicos al yodo. El urograma excretor (UE) ha sido considerado la prueba de referencia. Provee informacin sobre el tamao, localizacin, densidad y grado de obstruccin de los clculos.Adems permite conocer anormalidades anatmicas y funcionales de ambos riones. Se requiere una buena preparacin intestinal y una adecuada hidratacin, lo que limita su utilizacin en pacientes con clico renal. Es menos sensible en las obstrucciones de alto grado y en algunos litos radiolcidos que no generan un defecto de llenado. Aunque una creatinina de 1,5mg/dL no es una contraindicacin absoluta, deben balancearse los riesgos y beneficios.En pacientes diabticos con metformina se han reportado cuadros de acidosis metablica fatal luego de procedimientos con contraste endovenoso, por lo que se aconseja suspender la metformina antes del procedimiento y por espacio de 48 horas posteriores al mismo, evaluando la creatinina antes de reiniciar la droga. La tomografa computada helicoidal sin contraste es ms sensible y especfica que el urograma excretor y en el futuro probablemente ser la tcnica de eleccin.Esta modalidad identifica todos los tipos de clculos en las distintas localizaciones.

ESTUDIO INICIAL EN UN PACIENTE CON LITIASIS

En todos los pacientes, an aquellos con clnica sugestiva pero con imgenes negativas, muchos expertos recomiendan realizar, al menos, una evaluacin bsica.La evaluacin completa se reserva para aquellos pacientes con clculos que crecen en tamao, aumentan su cantidad o recurren, as como en los nios o adolescentes con litiasis y en los pacientes que presentan clculos no compuestos por oxalato de calcio.

Evaluacin bsica
Interrogatorio Descartar las causas sistmicas asociadas que se describen en el cuadro 3. Cuadro 3 :Valores en orina de 24 horas que definen entidades metablicas. Para asegurarse de la exactitud de la recoleccin, la creatinina urin a ria debe ser en las mujeres mayor a 10 mg/kg/da y en los varones mayor a 15mg/kg/da.

Manejo del clico renal

El primer paso es descartar las situaciones que requieren consulta urolgica (ver figura 1).La mejor opcin analgsica consiste en la utilizacin de un antiinflamatorio no esteroide (AINE) como diclofenac, ibuprofeno o ketorolac junto a un narctico (ej. codena, morfina, meperidina). Adems del efecto analgsico, los AINE disminuyen el flujo renal y la produccin de orina. La eleccin de la va de administracin depende de la intensidad del dolor, aunque en la guardia externa la va endovenosa es la ms utilizada por su rpido comienzo de accin. No se recomienda expandir con soluciones endovenosas a los pacientes en la etapa aguda porque puede dilatar an ms la pelvis renal generando ms dolor. Los AINE con efecto inhibitorio de la ciclooxigenasa 2 no alteran la funcin plaquetaria y pueden utilizarse en los das previos a la litotripsia, si bien a la fecha no hay reportes que sustenten su efic a c i a . Las medicaciones espasmolticas (propinox a t o, escopolamina) no tienen un rol definido y su efectividad no ha sido demostrada. Figura 1: Manejo inicial de los pacientes con urolitiasis.
CALCULO CONFIRMADO

Hipercalciuria definida Hipercalciuria marginal Hiperfosfaturia Hiperuricosuria Hiperoxaluria Hipocitraturia Hipomagnesiuria Cistinuria

Mayor o igual a 300mg en varones. Mayor o igual a 250mg en mujeres. Entre 140 y 300mg en varones. Entre 140 y 250mg en mujeres. Mayor a 1100mg. Mayor a 800mg en el varn. Mayor a 750mg en la mujer. Mayor a 40mg. Menor a 320mg. Menor a 70mg. Se determina cualitativamente.

UROSEPSIS ANURIA INSUFICIENCIA RENAL INTERCONSULTA UROLOGICA URGENTE

DOLOR REFRACTARIO NAUSEAS REFRACTARIAS EDAD EXTREMA CONDICIONES DEBILITANTES

INTERCONSULTA UROLOGICA

Excluir los frmacos que contribuyen a la formacin de clculos: hipercalciuria (diurticos de asa, glucocorticoides, vitamina D y teofilina), anticidos con calcio (pueden alcalinizar la orina incrementando la carga filtrada de calcio precipitando el fosfato de calcio), acetazolamida (genera una acidosis metablica que promueve la resorcin sea de calcio, alcaliniza la orina y disminuye el citrato ur inario), tiazidas (reducen la calciuria pero provocan uricosuria), allopurinol (puede provocar clculos al aumentar la excrecin de xantinas), tr iamtireno, aciclovir e indinavir (los mismos frmacos pueden precipitar). Investigar causas de origen hereditario: la herencia de la hipercalciuria idioptica puede ser autosmica dominante; sospechar en los nios el diagnstico de hiperoxaluria primaria y de cistinuria (ambas de herencia autosmica receciva). Respecto de la dieta recordamos que no todos los lquidos son tiles para prevenir los clculos.El t tiene oxalatos y puede cont ri buir a la hiperoxaluria, mientras que el caf y ciertas gaseosas contienen cafena, que producen una leve deplecin de volumen por su efecto diurtico. Debe, adems, interrogarse sobre la ingesta de protenas animales, purinas, comidas ricas en sodio y oxalatos. Examen fsico El examen fsico suele ser nor mal. En algunos casos revela la presencia de alguna enfermedad sistmica: los tofos gotosos orientan a hiperuricosuria, las fstulas enterocutneas a enfermedad de Crohn. Los pacientes inmovilizados pueden desarrollar hipercalciuria y que el sondaje vesical crnico puede asociarse con infecciones y clculos de estruvita. Estudios complementarios La orina completa permite observar hematuria cuando existe enfermedad activa. Si la densidad urinaria es elevada uno puede pre-

CALCULO URETERAL Ms de 5mm

DERIVACION A UROLOGIA TRATAMIENTO CONSERVADOR POR 4 SEMANAS

CALCULO URETERAL Menos de 5mm

La posibilidad de eliminar un clculo ureteral est en directa relacin con el tamao. Los inferiores a 5mm generalmente son eliminados espontneamente, recomendndose controlar al paciente cada una a dos semanas con algn estudio por imagen.Debe realizarse la consulta urolgica si el lito es mayor a 5mm o no ha descendido luego de dos a cuatro semanas.

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sumir la falta de hidratacin. Los pacientes con clculos de cido rico suelen tener un pH urinario inferior a 6, mientras que los pH urinarios elevados pueden originarse en la acidosis tubular distal. El urocultivo se solicita si existe alguna evidencia de infeccin en el anlisis de orina. Se recomienda dosar en sangre calcio, fsforo, cido rico, sodio, potasio, cloro, bicarbonato y creatinina, debindose descartar hiperparatiroidismo frente a hipercalcemias con o sin hipofosfatemia o en pacientes con calcio normal/alto que se repite en ms de una medicin. Un bajo bicarbonato srico puede hacer pensar en una acidosis tubular distal. Todos los pacientes deben ser evaluados por algn estudio por imgenes a travs de una radiografa de rbol urinario y ecografa (generalmente suficientes) o bien con urograma excretor o tomografa helicoidal cuando queden dudas. Es importante hacer un estudio fisicoqumico del clculo si pudo ser rescatado, aunque no necesariamente revela las alteraciones metablicas del paciente. El cuadro 2 resume las etapas de la evaluacin bsica de los pacientes con litiasis urinaria. Cuadro 2:Etapas de la evaluacin bsica. Anamnesis Descartar causas sistmicas, excluir frmacos, investigar causas de origen hereditario, interrogar sobre dieta e ingesta hdrica. Examen fsico Tofos gotosos, fstulas enterocutneas, inmovilidad, presencia de sonda vesical. Estudios complementarios Orina completa y niveles de calcio, fsforo, cido rico, sodio, potasio, cloro, creatinina en sangre. Evaluacin de imgenes. Estudio fisicoqumico del clculo renal. Urocultivo. Rastreo urinario de cistina.

plicado y para evitar la acidosis metablica, que estimula la reabsorcin renal de citrato y facilita la precipitacin de cristales de cido rico. A mayor ingesta de sodio hay menor reabsorcin de calcio en los tbulos renales.Una dieta baja en sodio (2 a 3g/da) reduce la excrecin de calcio en personas normales y en pacientes con hipercalciurias.El sodio en orina de 24 horas permite evaluar si el paciente cumple con las normas dietarias sugeridas. No est indicada una disminucin en la ingesta de calcio porque aumenta la excrecin urinaria de oxalato por falta de fijacin a nivel intestinal.Los pacientes con dietas normoclcicas tienen menos clculos que aquellos con restricciones dietarias. Aunque la evidencia es limitada se debe evitar el consumo excesivo de vitamina C, ya que el cido oxlico es un producto de su metabolismo. En pacientes con patologa recurrente se debe reducir los alimentos ricos en ox a l a t o: manzana, naranja, anan, cerveza, queso, leche, yogurt, cocoa, chocolate, bebidas cola, caf, te, nueces, espinaca, brcoli y man. Una forma de aumentar el citrato urinario consiste en ingerir limonadas.

ENTIDADES NOSOLOGICAS Y TRATAMIENTO ESPECFICO

En el cuadro 3 se describen los valores de excrecin urinaria de 24 horas que definen entidades metablicos y en el cuadro 4, los principales trastornos y sus causas.

Cuadro 4: Principales trastornos metablicos y sus causas.

Hipercalciuria idioptica renal Hipercalciuria idioptica absortiva Hipercalciuria secundaria Hiperparatiroidismo primario Acidosis tubular renal distal Inmovilizaci Enfermedad de Paget Sarcoidosis Hipertiroidismo Cushing Intoxicacin con vitamina D Exceso de calcio Hiperuricosuria y/o hiperuricemia Gota Sndromes mieloproliferativos Anemia hemoltica Sndrome de lisis tumoral Farmacolgicas Dietas ricas en purinas Hipercalciuria y/o hiperuricemia y/o hiperuricosuria Hiperoxaluria Dieta hiperoxalrica Hiperoxaluria primaria Oxaluria entrica: enfermedad de Crohn, pancreatitis, obstruccin biliar. pH urinario elevado Acidosis tubular renal distal Exceso de lcalis Infecciones urinarias Hipocitraturia Acidosis tubular renal distal Enfermedad intestinal Deficiencia dietaria Hipomagnesiuria Cistinuria 29% 27% 03%

Evaluacin completa Adems de realizarse todo lo descripto en la evaluacin bsica se procede a efectuar el estudio metablico de litiasis renal. Durante siete das consecutivos se realiza una dieta sin lcteos ni derivados, ni alimentos salados. Se debe ingerir al menos dos litros de lquido y un gramo de calcio por da, realizndose mediciones repetidas en sangre y orina de 24 horas. Estos estudios no deben llevarse a cabo dentro de las cuatro semanas de la obstruccin o de la remocin del clculo, ya que los sntomas relacionados al clico renal o al trauma del parnquima renal pueden alterar la medicin. La orina de 24 horas servir para medir el volumen, calcio, oxalato, sodio, fsforo, cido rico, citrato y creatinina.Tambin se medir el pH en una muestra aislada. Del estudio metablico surge el diagnstico etiolgico en el 85% de los casos, recomendndose repetir el mismo en los pacientes con estudios negativos.

14%

14% 0,4%

2%

1%

TRATAMIENTO NO ESPECFICO
Las intervenciones no farmacolgicas son bastante efectivas y reducen la incidencia de litiasis recurrente a los cinco aos en aproximadamente un 60%. El incremento de fluidos aumenta el flujo urinario. Si bien no hay estudios clnicos controlados, sigue siendo una recomendacin lograr un volumen urinario mayor a dos litros por da, lo que implica una ingesta hdrica de 2,5 litros por da. Debe reducirse el aporte proteico de la dieta a 0,8 a 1g/kg/da para desincentivar el aumento de la calciuria por el mecanismo ya ex-

9,5% 0,25%

Clculos de oxalato de calcio El 90% de los clculos de oxalato de calcio son idiopticos y se asocian a alguna de las siguientes anormalidades metablicas: hipercalciuria, hiper uricosuria, hipocitraturia o hiperoxaluria, siendo la hipercalciuria la anormalidad metablica ms frecuente (est presente en el 40 al 60% de los pacientes con litiasis clcicas).

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La alteracin primaria de la hipercalciuria renal idioptica es una disminucin en la reabsorcin tubular distal de calcio que reduce su concentracin plasmtica, estimulando la secrecin de parathormona, que aumenta la sntesis renal de 1,25(OH) vitamina D. As se mantiene la calcemia a expensas de la absorcin intestinal y la resorcin sea. Puede tratarse con diurticos tiazdicos, que aumentan la reabsorcin tubular distal de calcio. Como la hipokalemia reduce la excrecin de citrato, a veces es preferible combinarlos con un ahorrador de potasio (amiloride) o bien aportar citrato de potasio. El exceso en la dieta de cloruro de sodio provoca una prdida en la efectividad de estos diurticos, incrementando adems la excrecin de calcio. Los pacientes con hipercalciuria idioptica absortiva presentan un defecto primario a nivel del yeyuno en donde existe hipersensibilidad de los receptores a la vitamina D.La hipercalciuria sobreviene por el aumento de la carga filtrada y la disminucin de la reabsorcin tubular distal debido a la supresin de la hor mona paratiroidea. El calcio srico es normal puesto que la prdida renal es compensada por el aumento en la absorcin intestinal. El tratamiento se basa en el uso de resinas de intercambio inico no absorbibles que se unen al calcio e inhiben su absorcin. En casos de respuesta deficiente se agregan tiazidas. Dentro de las causas secundarias de hipercalciuria, la ms frecuente es el h i p e rp a ratiroidismo pri m a ri o. El 50% de los pacientes con hiperparatiroidismo primario se diagnostican a partir del hallazgo de un clculo renal. El aumento de la parathormona incrementa la resorcin sea y aumenta la sntesis de 1,25 (OH) vitamina D, aumentando el calcio plasmtico.Frente a calcemias elevadas o en el lmite superior de lo normal debe solicitarse un dosaje de par a t h o rmona (PTH). El tratamiento es quirrgico. Como diagnstico diferencial de litiasis e hipercalcemia se encuentran la sarcoidosis, el mieloma, la intoxicacin con vitamina D y el hipertiroidismo. La hiperuricosuria est asociada con el ncleo de cido rico sobre el que se deposita el oxalato de calcio. El 15% de las litiasis clcicas tienen hiperuricosuria. El tratamiento consiste en restringir las purinas y reducir la excrecin renal de cido rico con allopurinol. La hipocitraturia se observa en enfermedades intestinales, dficit dietarios y acidosis tubular renal distal. Se tratan con citrato de potasio. El oxalato es el producto final del metabolismo del cido ascrbico, del glicoxalato y de productos exgenos como el etilenglicol. Los niveles de oxalato solo estn levemente aumentados en los pacientes con litiasis clcica idioptica.La importancia clnica de este hallazgo no es clara, al igual que el tratamiento, que consiste en reducir el exceso de oxalato de la dieta.La oxaluria entrica es la causa ms frecuente por malabsorcin del intestino delgado (enfermedad de Crohn, bypass yeyuno-ileal, pancreatitis crnica y obstruccin biliar).En estos casos el exceso de sales biliares y cidos grasos fijan calcio, no pudiendo quelarse as el oxalato. Adems presentan diarrea malabsortiva que reduce el volumen

urinario.El tratamiento consiste en controlar la enfermedad de base y una dieta pobre en grasas-oxalatos y rica en calcio. La h i p o m a g n e s i u ri a se observa como defecto metablico en el 9,5% de los casos, siendo el tratamiento el aporte de magnesio oral. Clculos de cido rico El cido rico es el producto final del metabolismo de las purinas. Las fuentes principales en la dieta son el hgado, el rin, el corazn, los mariscos, los extractos de carne, etc.Los clculos de cido rico se forman en orinas persistentemente cidas (pH menor a 5,5) y/o cuando aumenta la excrecin de cido rico. El 20% de los pacientes gotosos son hiperuricosricos y forman clculos. Otras causas son el aumento del recambio celular (anemia hemoltica, desrdenes mieloproliferativos, sndrome de lisis t u m o ral) y los frmacos uri c o s ricos (salicilatos, tiazidas y probenecid). El tratamiento inicial es llevar la orina a un pH de 6,5 con citrato de potasio.Completan la teraputica el allopurinol (100 a 300mg/da) y la reduccin en la ingesta de purinas. Clculos infectados (estruvita) Pueden ser de gran tamao y emitir ramificaciones a la pelvis y a los clices renales. De all el nombre de clculos coraliformes o en astas de ciervo. Los grmenes desdoblan la urea en anhdrido carbnico y amonaco, que se convierten en bicarbonato y amonio respectivamente. El fosfato urinario (buffer) se combina con el amonio tomando magnesio libre. Este compuesto (fosfato-amonio-magnesio) es de fcil e inmediata precipitacin. Los grmenes ms frecuentes que desdoblan la urea son Proteus, Klebsiella y Pseudomona (la E .C o l i no desdobla la urea).La mayora de estos pacientes presentan drenaje urinario anormal que favorece las infecciones del tracto urinario. El tratamiento consiste antibiticos y en la remocin completa del clculo. Clculos de cistina Ocurren en pacientes con cistinuria.Este desorden hereditario autosmico recesivo se caracteriza por un defecto en el sistema de transporte de membrana de los aminocidos bsicos, tanto en el tbulo proximal renal como en el tracto gastrointestinal. Es ms frecuente en la mujer en la segunda o tercera dcada de la vida. El tratamiento mdico consiste en reducir la concentracin de cistina uri n a ria con hidratacin, en incrementar la solubilidad de la cisitina con alcalinizacin y en disminuir la cistina uri n a ria con d-penicilamina o alfa-mercaptopropilmicina.

ROL DE LA LITOTRIPSIA
La litotripsia utiliza ondas de choque para fragmentar los clculos renales.De esta forma facilita su migracin a travs del urter. Es efectiva para remover clculos renales no infectados o complicados menores a 2cm de dimetro. El lmite para los clculos en el polo inf erior del cliz renal y en el urter es de 1cm. En los clculos ureterales del tercio inferior se prefieren las tcnicas endoscpicas.

Dr. Alejandro Abbate

[ Profesor Asistente y Coordinador de la Carrera de Especializacin y Residencia de Medicina Interna - Instituto Universitario CEMIC ] Bibliografa
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