Universidad Autónoma del Estado de Morelos

Facultad de Comunicación Humana

Licenciatura en Comunicación Humana

Asignaturas Prácticas y Clínicas

Cuernavaca Morelos a 16 de octubre del 2019

HISTORIA CLÍNICA

DATOS PRELIMINARES: Paciente Jatziry Madai Castañeda reyes, del sexo

femenino, nació el 01 de agosto del año 2014, tiene la edad de 5 años 2/12, cursa
el 3° grado de preescolar en el Jardín de niños “Niño Artillero” ubicada en la
Colonia Otilio Montaño del Municipio de Jiutepec, es de nacionalidad mexicana, su
domicilio se encuentra en la calle Otilio Montaño #9, el teléfono proporcionado es
el 7771673385, dicha entrevista fue aplicada el día 16 de octubre del año 2019.

ESTRUCTURA FAMILIAR: la menor vive con su papá José Juan de 34 años de

edad con preparatoria trunca, actualmente su trabajo es ensamblar compresoras,
su mamá Miriam de 36 años de edad tiene la preparatoria en línea, no trabaja es
ama de casa y ambos son Testigos de Jehová, tiene una hermana mayor de 9
años de edad. Con aparente buena relación y dinámica en la familia.

EMBARAZO: la noticia del embarazo fue sorpresa, la mamá no estaba enterada,

por ende, razón su embarazo no fue deseado no hubo conflicto alguno ante la
noticia, recibió apoyo familiar, su estado emocional fue tranquilo hasta los 2
últimos meses ya que se presentaron problemas familiares. A los 3 meses de
gestación presento amenaza de aborto, en el embarazo pre-natal ascos y mareos,
consumió ácido fólico, hierro y calcio, durante los 7 meses le fue proporcionado
una inyección para la maduración de los pulmones de Jatziry.

PARTO: en cuanto a la amenaza de aborto durante el embarazo, la mamá refiere

que asistió al médico y comentaron que solo contaba con 1 cm de dilatación, tomo
la decisión de ir a una clínica particular, el médico realizo un ultrasonido y se
percató de que los latidos cardiacos de la menor estaban disminuyendo además
que traía doble circular de cordón, por lo que inmediatamente se realizó el parto
vía cesaría, Jatziry nació a las 42 semanas de gestación siendo una niña pos-

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madura debido a la falta de progresión de trabajo de parto, siendo el lugar de

atención en una clínica particular y atendida por el médico, anestesiólogo, pediatra
y enfermeras. La menor requirió de incubadora con oxígeno durante 1 hora para
que se adaptara al medio, el tiempo de cirugía fue de 40 minutos, la reacción de
los padres frente al recién nacido fue de alegría y emoción, el peso de Jatziry fue
de 3 kg, no recuerda la talla, en cuanto a la calificación de su APGAR fue
calificado como buena (Dato no confiable), al nacer presento cianosis en cara y
uñas de las manos, hubo dificultad respiratoria y tardo en llorar.

ALIMENTACIÓN: la mamá refiere que desde el nacimiento hasta los 3 años de

edad fue lactancia normal, lo dejo gracias a que untaba sábila y pasta dental en el
pezón ya que presento dificultad en el destete, no acepto lactancia artificial en
ningún momento. A partir de los 8 meses hubo consumo de alimentos sólidos
como papillas, posteriormente la mamá de la menor fue aumentando de cantidad y
variando alimentos siendo a la edad de 1 año en la que empezó a comer de todo:
carne, frijoles, tortillas etc., refiere que no acepta las calabazas, en todo lo demás
no hubo complicaciones o necesidad de forzarla. Actualmente Jatziry no acepta la
comida fácilmente, dice que se encuentra llena y en ocasiones se tiene que forzar
para que coma.

DESARROLLO MOTOR: informa la madre que la menor realizo el sostén cefálico

sin ayuda a los 8 meses (Dato no confiable), a los 9 meses ya rodaba, la
sedestación fue a partir de los 7 meses con apoyo y a los 8 meses sin apoyo, no
logro gatear, refiere la madre que notaba dificultad del sostén en cuanto a
miembros superiores, utilizo andadera desde los 10 meses hasta que deambulo
sola que fue al cumplir 1 año 3/12 (datos no confiables). En la coordinación
general, subir, bajar escaleras, y brincar fue hasta los 5 años (Dato no confiable)
ya que solía caerse y tropezar, sabe andar en triciclo aprendió por sí sola, en
cuanto a su coordinación fina no presenta dificultad.

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LENGUAJE: El balbuceo comenzó a los 6 meses (Datos no confiable), a los 10

meses de edad presento sus primeras palabras (mamá, papá), comenzó a
producir frases a partir del año para pedir comida (datos no confiables).
Actualmente tiene dificultad para pronunciar el fonema “r”, dificultad para
expresarse en la escuela dentro del salón de clases, incluso su maestra comenta
que no ha escuchado ni mucho menos conoce su voz, cuando está enojada
expresa su lenguaje a través de gritos, no presenta tartamudez.

EDUCACIÓN ESFINTERIANA: a los 2 años dejo de usar el pañal, ambos padres

le enseñaron a usar bacinica entrenadora y no hubo dificultad para que Jatziry
pudiera llevar a cabo el control de esfínteres, se descartan diurnos y nocturnos.
Actualmente la menor en las mañanas no se viste sola ya que siempre andan muy
apuradas y por ende razón la mamá ayuda a vestirla para irse a la escuela, solo
se viste sola cuando tienen tiempo.

SUEÑO: desde que nació dormía con sus papás en la misma cama, hasta hace 4
meses que comenzó a dormir con su hermana mayor en la misma cama, presenta
dificultades para conciliar el sueño por temores a la obscuridad, su hermana le
rasca el estómago para que Jatziry concilie el sueño, su hora de dormir es a las 11
de la noche y se despierta a la 8 de la mañana, comenta la mamá que suele
hablar dormida y en una ocasión presento sonambulismo.

ENFERMEDADES Y TRANSTORNOS PSICOLÓGICOS: Jatsiry a los 6 meses de

edad padeció por primera vez de gripe, refiere la mamá que a la misma edad
comenzó a presentar alergia por exposición al sol presentando urticaria como
consecuencia, para tratar la alergia asistió al IMSS le indicaron el medicamento
loratadina, no ha estado hospitalizada en ningún momento, cuenta con la cartilla
de vacunación completa. En cuanto a los antecedentes familiares los abuelos
paternos padecen: cáncer de estómago, abuelos y tíos maternos: infarto, diabetes
mellitus e hipertensión.

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AREA SEXUAL: refiere la mamá que fue apenas a sus 5 años que se dio cuenta
de la diferencia de sexos, cuando la visitaba su primo, Jatsiry le decía mariposa a
la vagina y le pregunto a su mamá del porque su primo no tenía mariposa, los
padres lo tomaron con calma y le explicaron de forma tranquila la diferencia entre
hombre y mujer adaptando su lenguaje para que ella lo entendiera, especialmente
es la mamá de la menor quien le explica sobre esos temas, no ha tenido
curiosidad por el origen de los bebés y no ha notado masturbación ni
autoexploración.

JUEGOS: Jatsiry le gusta jugar mucho con su prima, en ocasiones con su

hermana, le gusta colorear, no tiene animalitos en casa, pero le gustan mucho y a
todos los trata bien.

ESCOLARIDAD: la menor no asistió a una guardería, asistió al jardín de niños en

la que actualmente está inscrita le cuesta un poco adaptarse hasta el día de hoy,
lloraba en la segunda semana de clases de forma discreta, la separación de sus
padres al irse a la escuela no fue difícil ya que ha aprendido a estar cierto tiempo
lejos de ellos, no ha repetido el año escolar, refiere la madre y su maestra que
pone empeño a la escuela, elabora todas sus tareas, pero no se integra ni mucho
menos habla con sus compañeros e incluso no les contesta, tiene un
desenvolvimiento agradable por la música, en cuanto a sus logros y fracasos
hablan con ella motivándola y diciéndole que si puede hacer las cosas, que siga
con su empeño, por el momento no ha surgido la necesidad para cambiarse de
escuela.

SOCIABILIDAD: dentro del hogar Jatsiry interactúa y habla con cada una de las
personas que vive en la casa, pero en la escuela dentro del salón de clases es lo
contrario.

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REACCIONES AFECTIVAS: comenta la mamá que la menor es una niña muy

tímida, no es sociable con personas externas, no suele ser berrinchuda pero
cuando se enoja tiende a gritar, muy pocas veces expresa sus emociones,
especialmente la (tristeza), ya que se encierra en su cuarto hasta que pase un
rato, tiene muy poca tolerancia a la frustración.

RELACIONES FAMILIARES: Jatsiry vive en la misma casa conformada por su

papá, su mamá y su hermana de 9 años de edad, a veces de lunes a miércoles se
quedan en la casa de su tío y su primo a dormir, toda la familia tiene una buena
relación, cuando los papás de la menor tienen discusiones suelen ir a otro cuarto
en donde no escuchen sus hijas. La mamá es quien administra la disciplina,
ambos padres están de acuerdo en las reglas del hogar, pero en ocasiones su tía
que va a visitarlos suele consentirla mucho, los castigos a cualquiera acción son:
no dejarla tomar el celular o no ver la televisión, esto siempre se cumple cada vez
que se porta mal. Refiere la mamá que le afecto mucho la pérdida de un tío lejano,
pero cree que lo ha superado, también considera que el que su primo se fuera a
vivir a otro estado le afecto ya que era con quien convivía más seguido, en un día
normal se despierta para ir a la escuela, van por su hermana al colegio, llegan a la
casa, come, ve un rato la televisión, juega con su hermana, más tarde llega su
papa y platican, finalmente se baña y se duerme. En el fin de semana, suele salir
con sus papás y su hermana a predicar por las mañanas, almuerzan juntos, van al
parque, en vacaciones acostumbra irse con su hermana a la casa de su abuelita y
nunca le han festejado su cumpleaños.

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HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:

Mutismo selectivo

BATERÍA DE PRUEBAS A APLICAR:

 Hora de juego
 Tareas psicomotoras
 Percepción auditiva
 Goodenough

Areli Monserrat Piedra Luna

Estudiante

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