UNIVERSIDAD AUTONOMA DE

BAJA CALIFORNIA

Alumno: Guillermo Yael López Murillo

Matricula: 1170081

Docente: Brito Rodríguez Marian Juana de Jesús

Materia: Enfermería Quirúrgica

Proceso enfermero
Introducción…………………………………………………………………………....Pág. 3
Justificación…...…………………………………………………………...................Pág 4
Objetivos……………………………………………………………………………….Pág 5
Historia clínica de enfermería……………………………………...........................Pág 6
Patrones funcionales de la salud …………………………………………………...Pág 7
Diagnósticos jerarquizados………………………………………...........................Pág 11
Planes de cuidado …………………………………………………….…….………..Pág 12
Bibliografia……………………………………………………………………………..Pág 13
Introducción
El proceso enfermero es un método sistemático y organizado de administrar cuidados de
enfermería individualizados el cual se centra en la identificación y tratamiento de las
respuestas únicas de las personas o al grupo de alteraciones de salud reales o
potenciales. Sus características son:

 Utiliza terminología comprensible para todos los profesionales.

 Está centrado en el paciente marcando una relación directa entre este y el
profesional. 
 Está orientado y planeado hacia la búsqueda de soluciones y con una meta clara.
 Consta de cinco etapas.

Las etapas de este son:

1.- Valoración: La función de esta es recolectar información sobre el enfermo y su estado

de salud, así como la de su familia y/o comunidad.

2.- Diagnóstico: consiste en la identificación de un problema de salud, susceptible de

prevenir, mejorar o resolver con el cuidado de enfermería.

3.- Planeación: durante esta etapa se elaboran planes de cuidados que integran: el
problema (diagnóstico de enfermería), objetivos, acciones de enfermería independiente e
interdependientes y evolución.

4.- Ejecución: durante esta etapa se identifica la respuesta del paciente y la de su familia
en cuanto a las atenciones de enfermería. Se le deberá dar prioridad a la ayuda que se
presta al paciente para que este adquiera independencia y confianza en atender sus
propias necesidades.

5.- Evaluación: Esta etapa del proceso de enfermería, deberá estar presente durante la
ejecución del cuidado ya que es un proceso continuo que se define como la comparación
planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados
esperados.

El proceso enfermero logra delimitar el campo específico de enfermería lo cual es el

diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas, así como el campo de colaboración
con otros profesionales del área de la salud.

Al aplicar este proceso enfermero, los enfermeros(as) logran emplear un pensamiento

crítico, brindan una atención individualizada y comprometen a los usuarios en el cuidado
de la salud.
Justificación

El proceso enfermero se realiza con el objetivo de otorgarle al paciente una recuperación

óptima y eficaz, y esto se realiza por medio de una serie de pasos a seguir para llevar a
cabo un servicio de calidad y enfocado exclusivamente en la recuperación del paciente de
manera física, mental y espiritualmente y esto se consigue mediante la relación
enfermero/paciente, los resultados se van obteniendo conforme la estadía del paciente
por lo tanto, se puede adquirir información precisa de la mejoría o deterioro del paciente.
Este proceso tiene la capacidad de ser modificable ya que, al momento de notar que la
mejoría del paciente se ve mermada, es posible realizar una serie de cambios con los
cuales se espera ver un resultado positivo.
Este trabajo se realiza para reforzar el conocimiento y los temas vistos durante el
semestre ya que es de suma importancia obtener más práctica y/o tener un mejor dominio
de los temas mediante la utilización de los libros NANDA, NOC y NIC con la finalidad de
aprender a realizar planes de cuidado de una manera correcta y óptima para el trato al
paciente para así poder ayudarlo a mejorar su calidad de vida.
Objetivos
Objetivo general
Identificar y cubrir las necesidades que puede llegar a tener el paciente utilizando como
base las herramientas que otorga el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) de tal
manera que el servicio brindado sea eficaz y que logre enfocarse en la comodidad y
recuperación del paciente.
Objetivos específicos
. - Analizar la información obtenida y proporcionada por el paciente para así poner en
práctica el Proceso de Atención de Enfermería.
. - Saber cómo interpretar la información obtenida de modo que se logre identificar los
patrones funcionales que se encuentren afectados.
. - Aprender y comprender cómo realizar una valoración, diagnóstico y planes de cuidados
considerando los padecimientos del paciente.
. - Identificar los patrones funcionales afectados para poder elaborar un plan de cuidados
óptimo.
Nombre B.F Edad: 4 Genero
(siglas): 3 : M
Afiliación: -- Religión: Católico
Escolaridad: Secundaria Estado civil: Soltero
Ocupación: Mecánico/ Estado socio- medio
empleado económico:
Cuarto: --1 Lugar de Mexicali, baja california.
nacimiento:
Cama: 130 Domicilio Av Gandía #380,
actual: quintas del rey
Fecha de 23/04/2021 Servicio donde se encuentra Cirugía
ingreso: internado: general
Diagnóstico Quemadura del tronco de tercer grado
Médico:
Historia clínica de Enfermería
1. Antecedentes
a) Heredo-familiares (AHF): Abuelo materno finado por muerte natural con edad
de deceso de 78 años, abuela materna finada por IAM con edad de deceso de
70 años, abuelo paterno finado por cirrosis con edad de 55 años, abuela
paterna finada por muerte natural con edad de deceso de 68 años, papa vivo
aparentemente sano con edad de 70 años, madre viva, aparentemente sana
con edad de 68 años, refiere tener dos hermanos con edad de 35 y 39 años
aparentemente sanos.

b) Personales no patológicos (APNP): Habita en una vivienda de su propiedad en

una zona urbana, construida de bloque, cuenta con cocina, sala, comedor, 2
cuartos y 1 baño, con su pareja, cuenta con todos los servicios públicos, desde
hace 28 años trabaja como mecánico/empleado, refiere trabajar hasta 9 horas
diarias, es la fuente de ingresos económicos de su familia, refiere tener buena
higiene personal, su alimentación es balanceada, refiere consumo de alcohol
ocasional, no refiere consumo de tabaco.

c) Personales patológicos (APP): alude desconocer si tiene su esquema de

vacunación completo, 43 años, tipo de grupo sanguíneo A+, Refiere que
nunca se le ha realizado una intervención quirúrgica hasta el momento que
sufrió de las quemaduras 3er grado y se le realizo un desbridamiento, nunca
ha recibido ni donado sangre, desconoce padecer alguna alergia, padeció
varicela a la edad de 7 años, esta evoluciono sin complicaciones, sin
necesidad de atención médica ni medicamentos, solo con reposo, es
consumidor de alcohol ocasional, no fuma, refiere no utilizar ningún tipo de
sustancia tóxica.

2. Tratamiento actual:
Quemadura: Dieta hiperproteica
Omeprazol 40mg/24hrs IV
 Clorhidrato de Tramadol 40mg/300mg/ 6hrs
Ceftriaxona sódica 1g/10ml/12hrs
Metamizol sódico 1g/2ml/8hrs
3. Signos vitales y somatometría

Signos Vitales Somatometría

TA: 110/64 mm/Hg Talla: 1.75 mts
FC: 78/min Peso: 78 kgs
FR: 20/min IMC: 24.7 kg/m2(normal)
T: 36.0ºC

Padecimiento actual
Varón de 43 años que es hospitalizado el día 07/03/2022 a las 15:30pm por quemaduras
por vapor y agua hirviendo en tórax tras destapar el radiador de su carro, presentando
una superficie corporal quemada del 9%. Se realiza limpieza y aseo de tórax.
Exploración física

 Paciente masculino de edad aparente a la cronológica, estado de conciencia

alerta, orientado en tiempo, espacio y persona
 Piel: piel morena e hidratada.
 Ojos y anexos: cejas normales y simétricas, ojos simétricos, conjuntiva de
coloración normal y mucosas húmedas.
 Oído: pabellones auriculares simétricos y bien implantados, buena higiene,
conducto auditivo externo sin alteraciones y presencia de cerumen.
 Nariz: nariz central, sin presencia de desviación del tabique nasal, narinas
permeables.
 Cavidad oral: labios simétricos, cavidad oral con buena higiene dental, piezas
dentarias con caries, mucosa bucal hidratada.
 Cuello: cilíndrico, con movimientos normales, se palpan ganglios linfáticos, tráquea
central y móvil. Se observan y palpan pulsos carotideos de intensidad y frecuencia
normales.
 Tórax: con quemaduras de tercer grado
 Abdomen: piel de coloración normal sin cicatrices, sin distención abdominal, sin
red venosa evidente, a la palpación no se encuentran anormalidades.
 Miembros superiores e inferiores: simétricas, integridad física completa.
 Genitales: genitales de tamaño normal para la edad y sexo del paciente.
XI patrones funcionales de salud
I. Patrón percepción/control de la salud
Afectado
Redacción SOA
El paciente menciona no realiza visitas periódicas al servicio de salud aun sabiendo que
en su trabajo realiza mucho esfuerzo físico, alude desconocer si tiene su esquema de
vacunación completo y refiere no fumar ni haber ingerido algún tipo de drogas, muestra
confianza ante el personal de salud y coopera cuando es necesario. Constantes vitales
TA 110/64 mm/Hg, FC 78/min, FR 20/min, temperatura axilar de 36.0*C, BHC y QS en
valores estables pero debido a su estado actual y su diagnóstico ante las quemaduras de
3er grado en tronco, se encuentra hospitalizado
II. Patrón nutricional/metabólico
No afectado
Alimentación y nutrición
El paciente refiere seguir una dieta alta en proteínas debido a las quemaduras, realiza
comidas 3 veces al día, menciona no consumir comida chatarra con regularidad y refiere
beber/consumir agua con regularidad, aproximadamente 2 litros por día. Alude no tener
perdida del apetito y menciona no malpasarse en sus horarios de comida
Termorregulación
El paciente refiere adaptarse fácil a los cambios de temperatura y añade que se siente
cómodo ante temperaturas bajas y para adaptarse los diferentes cambios de temperatura
añade que consume bebidas calientes o frías dependiendo del momento al igual que el
cambio de vestimenta y la utilización del aire acondicionado.
Higiene y piel
El paciente se percibe como una persona relativamente higiénica ya que se baña 1 vez al
día y realiza cambio de ropa después de cada baño, realiza cuidado bucodental 1 vez al
día, añade lavarse las manos con regularidad, antes y después de cada comida.
En el Examen físico se comprueba que su somatotipo es ectomorfo con TA de 110/64
mm/Hg, IMC de 24.7kg/m2, BHC y QS en valores normales.

III. Patrón eliminación

No afectado
Intestinal
El paciente refiere que no tiene problemas para evacuar, añade que evacua de 2-3 veces
durante el día y que sus evacuaciones son “normales” ya que no muestran una coloración
y consistencia anormal o poco peculiar. No es portador de sondas, drenajes, ileostomía ni
colostomía. No se puede realizar palpación debido que los bordes de la quemadura
invaden levemente el abdomen.
Urinario
El paciente menciona que su orina tiene un color amarillo claro, pero con un poco de
espuma, alude que orina de 3 a 6 veces al día, su última micción del día fue hace 3hrs, se
siente preocupado por la presencia de espuma en la orina, alude que durante la micción
no siente ningún tipo de dolor ni de ardor. No presenta incontinencia urinaria, no muestra
hiperhidrosis ni retención de líquidos, a la exploración de pelvis y genitales no se observa
ninguna lesión o inflamación. EGO en valores normales.
IV. Patrón actividad/ejercicio
Afectado
Respiración
El paciente menciona que no cuenta con la suficiente condición física para su trabajo y
actividades diarias ya que se cansa con regularidad, no cuenta con los conocimientos
adecuados para tener una buena respiración, sus extremidades no tienen cambio de
temperatura en comparación con el ambiente. En la exploración física presenta
inspiración y expiración correctas, color de la piel y mucosas normales, circulación de
retorno normal, no presenta dolor.
Actividad y ejercicio
El paciente refiere que su postura ante su ocupación y rol social es mala ya que su trabajo
es muy agotador, el considera que durante el día pasa 8 horas de su trabajando andando
y 1 hora sentado, el resto de horas los utiliza para descansar estando sentado o acostado,
se considera una persona activa debido a su trabajo, el asegura conocer la importancia de
este patrón además de conocer lo perjudicial que también puede ser, desconoce
ejercicios que favorezcan a este patrón, no realiza ejercicios debido al cansancio que le
ocasiona su trabajo. A la exploración física presenta un estado musculo-esquelético
idóneo, no muestra dependencia para la deambulación y/o mantenimiento de una postura
correcta, no presenta una buena coordinación voluntaria y muestra una serie de
alteraciones en el ritmo de movimiento.
Vestir y desvestirse
El paciente menciona ser capaz de vestirse por sí solo, añade que el ponerse una camisa
y un pantalón puede hacerlo por sí solo, alude que sus sentimientos o problemas
personales no afectan su vestimenta. Se observa con vestimenta completa y limpia. Edad
43 años, peso de 78 kg, estatura de 1.75 mts, sexo masculino. Constantes vitales con TA
110/64 mm/Hg, FC 78/min, FR 20/min, temperatura axilar de 36.0*C, BHC y QS en
valores estables
V. Patrón sueño/descanso
No afectado
Redacción SOA
El paciente refiere tener una buena calidad de sueño, duerme de manera continua
durante la noche alcanzando así las 8 horas de sueño, no tiene dificultad para iniciar el
sueño por lo que añade que no ingiere ningún tipo de fármaco para conciliar el sueño,
añade que se siente con suficiente energía durante el día y su concentración no se ve
afectada.
VI. Patrón cognitivo/perceptivo
No afectado
Redacción SOA
El paciente menciona tener un nivel de conciencia y juicio muy bueno, acompañado de un
lenguaje sumamente correcto, se determinó que no requiere de ayudas para su
comunicación ya que es realmente clara y concisa, sus sentidos se encuentran trabajando
de manera óptima y su toma de decisiones son muy premeditadas, sus patrones sensorio-
perceptuales y cognitivos funcionan perfectamente.
VII. Patrón autopercepción/autoconcepto
No afectado
El paciente reconoce tener una buena imagen corporal, menciona sentirse seguro de si
mismo, se expresa con firmeza y en el ámbito social se siente conforme con las personas
que lo rodean, no se le dificulta relacionarse con personas nuevas, añade que no se deja
llevar por sus emociones ya que sabe controlarlas y expresarlas de manera correcta,
menciona que no se deja llevar por lo que dicen las personas de el ya que logra
establecer un alto.
Su tono de voz muestra seguridad, habla con firmeza en un tono adecuado sin llegar a ser
tajante pero tampoco expresando timidez.
VIII. Patrón rol/relaciones
No afectado
El paciente menciona tener una relación estable y plena con su familia, dice estar
satisfecho con la relación que mantiene con su novia, compañeros de trabajo, se muestra
comprometido con el papel que ejerce y está dispuesto a realizar las actividades que
requiera/dicte su rol.
IX. Patrón sexualidad/reproducción
No afectado
El paciente menciona sentirse seguro y satisfecho en cuanto a su sexualidad, comenta
que siente plena satisfacción al momento de tener relaciones sexuales con su pareja,
añade que el utiliza el condón como método anticonceptivo, refiere que no sufre de
eyaculación precoz por lo que se siente seguro de sí.
X. Patrón adaptación/control al estrés
No afectado
El paciente menciona sentirse tranquilo en su lugar de trabajo y en su familia, añade que
conoce métodos de relajación o como ponerlos en práctica, sabe cómo afrontar
situaciones difíciles ya que trata de buscar la mejor solución ante los problemas.
XI. Patrón valores/creencias
Afectado

El paciente menciona ser católico, pero ha tenido conflictos con sus creencias religiosas lo
cual le hace difícil seguir sus prácticas religiosas como lo son asistir a sus reuniones o el
predicar a las personas, pero en ningún momento ha cuestionado el significado de la vida,
pero añade tener un miedo constante hacia la muerte, presenta preocupación al dolor y al
sufrimiento.
Diagnósticos de enfermería jerarquizados
PFS Diagnóstico Enfermero
I. Patrón 00132 dolor agudo r/c agente químico lesivo m/p
percepción/control de la autoinforme de intensidad con escalas estandarizadas del
salud dolor y expresión facial de dolor.

PFS Diagnóstico Enfermero

00085 deterioro de la movilidad física r/c conocimientos
IV. Patrón insuficientes sobre el valor de la actividad física, m/p
actividad/ejercicio inestabilidad postural, movimientos descoordinados.

PFS Diagnóstico Enfermero

00066 sufrimiento espiritual r/c cambios en los rituales
XI. Patrón religiosos, estresores, cambios en la práctica espiritual, m/p
valores/creencias temor y cambios súbitos en las practicas espirituales.
 VALORACIÓN I. Patrón percepción/control de la salud
Dolor agudo r/c agente químico lesivo m/p autoinforme de intensidad
DIAGNÓSTICO 00132
con escalas estandarizadas del dolor y expresión facial de dolor
PLANEACIÓN
EVALUACIÓN
1106 Curación de las quemaduras
Puntaje El paciente no logro alcanzar
Puntaje
Indicadores Diana
final el puntuaje espero, los signos
MA AA y síntomas no disminuyeron
Dolor 2 4 2 más se lograron controlar,
Resultado

Infección 1 5 1
por lo que se mantiene plan
(NOC)

Piel con Ampollas 2 4 3

de cuidados.
Olor fétido de la herida 2 4 4
Necrosis tisular 1 5 3
Edema en la zona de la quemadura 2 4 2
1. Extenso
2. Sustancial
Escala
Likert 3. Moderado
4. Escaso
5. Ninguno
Intervenciones y actividades de Enfermería/NIC
3660 cuidados de las heridas 1400 manejo del agudo
 Despegar los apósitos  Asegurarse de que el paciente reciba atención
 Medir el lecho de la herida analgésica.
 Limpiar con solución salina o un limpiador no  Realizar una valoración exhaustiva del dolor
toxico. que incluya la localización, aparición, duración,
 Cambiar el apósito según la cantidad de frecuencia e intensidad.
exudado y drenaje  Monitorizar la sedación y el estado respiratorio
antes de administrar opiáceos y a intervalos
regulares cuando se administren.
 Usar analgésicos combinados.

2210 administración de analgésicos 3590 vigilancia de la piel

 Administrar los analgésicos a la hora  Observar color, calor, pulso, textura y si hay
adecuada para evitar picos y valles de inflamación, edema y ulceraciones en la piel.
analgesia.  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo
 Determinar la selección de analgésicos o drenaje en la piel y membranas mucosas.
(narcóticos, no narcóticos, o antiinflamatorios
no esteroideos)
 Comprobar historial de alergias y ordenes
medicas sobre el medicamento, dosis y
frecuencia del analgésico prescrito
 VALORACIÓN IV. Patrón actividad/ejercicio

DIAGNÓSTICO 00085 Deterioro de la movilidad física

PLANEACIÓN
EVALUACIÓN
0008 Fatiga: efectos nocivos
Puntaje
Puntaje
El paciente logro controlar su
Indicadores Diana
final rendimiento laboral
MA AA demostrando así una mejoría y
Malestar 2 4 5 rendimiento dentro de este,
Disminución de la energía 1 5 5 aumento de productividad y
mejoría en su estado físico, ya
Deterioro de la actividad física 1 4 5 que el paciente alcanzo los
Resultado

objetivos esperados, se finaliza

(NOC)

Deterioro del rendimiento laboral 2 5 5

el plan de cuidados
Disminución del apetito 1 4 4

1.- Grave

2.- Sustancial
Escala 3.- Moderado
Likert
4.- Leve

5.- Ninguno

Intervenciones y actividades de Enfermería/NIC

0180 manejo de la energía
 Determinar los déficits del estado fisiológico
del paciente que producen fatiga según el
contexto de la salud.
 Observar la localización y naturaleza de la
molestia o dolor durante el
movimiento/actividad.
 Enseñar técnicas de organización de
actividades y gestión del tiempo para evitar la
fatiga.
 Facilitar la alternancia de periodos de reposo y
actividad.
 Disminuir las molestias físicas que pueden
interferir con la función cognitiva y el
autocontrol/regulación de la actividad.
 Utilizar ejercicios de rango de movimientos
3350 monitorización respiratoria
 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y
esfuerzo de las respiraciones.
 Observar si se producen respiraciones
ruidosas, como estridor o ronquidos.
 Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad
o disnea.
 Observar si hay disnea y los factores que la
mejoran y empeoran.
 Vigilar las secreciones respiratorias del
paciente.
 Determinar la necesidad de aspiración
auscultando para ver si hay crepitación o
 pasivos y/o activos para aliviar la tensión roncus en las vías aéreas principales.
muscular.
VALORACIÓN XI. Patrón valores/creencias
DIAGNÓSTICO 00066 Sufrimiento espiritual

PLANEACIÓN
EVALUACIÓN
2001 Salud espiritual
Puntaje
Puntaje
El paciente recupero su
Indicadores Diana
final salud espiritual ya que
MA AA supero los objetivos
Gozo por la vida 3 5 5 esperados y logro
Satisfacción espiritual 3 4 5 demostrar que es capaz de
mantener su salud
Participaciones en ritos y ceremonias 3 5 espiritual de manera
1
espirituales estable, se finaliza plan de
Resultado

cuidados.
(NOC)

Expresión de fe 2 4 5

Satisfacción espiritual 1 4 5

Expresión de significado y fin de la vida 2 4 5

1.- Gravemente comprometido

2.- Sustancialmente comprometido

Escala 3.- Moderadamente comprometido
Likert
4.- Levemente comprometido

5.- No comprometido

Intervenciones y actividades de Enfermería/NIC

5420 apoyo espiritual
 Alentar la asistencia a servicios religiosos, si se
desea.
 Animar al individuo a revisar la vida pasada y
centrarse en hechos y relaciones que proporcionan
fuerza y apoyo espirituales.
 Estar abierto a las expresiones de preocupación
del individuo.
 Estar abierto a los sentimientos del individuo
acerca de la enfermedad y la muerte.
 Utilizar herramientas para controlar y evaluar el
bienestar espiritual, según corresponda.
5424 facilitar la práctica religiosa
 Fomentar la conversación sobre intereses
religiosos.
 Tratar al individuo con dignidad y respeto.
 Identificar las inquietudes del paciente
respecto a la expresión religiosa.
 Remitir a un consejero religioso de su
elección.
 Fomentar la planificación del ritual y la
participación en el, según corresponda.
 Fomentar la asistencia al ritual, según sea
conveniente.
5426 facilitar el crecimiento espiritual
 Fomentar la exploración de paciente de su
compromiso espiritual según sus creencias
y valores.
  Ayudar al paciente a identificar barreras y
actitudes que dificultan el crecimiento y
autodescubrimiento.
 Fomentar el uso de celebraciones y
rituales espirituales.

Bubliografia

Herdman T & Kamitsuru S. (2018-2020). Diagnósticos enfermeros: definiciones y

clasificación. . Polonia: 11va edición, Elsevier.
Butcher H, Bulechek G, Dochterman J & Wagner C. (2018). Clasificación de
intervenciones de enfermería. Italia 7ma edición, Elsevier.
Moorhead S, Swanson E, Johnson M & Maas M. (2018). Clasificación de resultados en
enfermería (NOC). Italia: 6ta edición, Elsevier.