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13/8/22, 20:24 Diagnosis of hemolytic anemia in adults - UpToDate
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Diagnóstico de anemia hemolítica en adultos

Autor: Dra. Wilma Barcellini
Redactor de sección: Robert A. Brodsky, MD
Redactor adjunto: Jennifer S. Tirnauer, MD
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de la literatura actual hasta: julio de 2022. | Última actualización de este tema: 08 de julio de 2022.
INTRODUCCIÓN
La anemia hemolítica se define como la anemia debida a una supervivencia más corta de los glóbulos rojos (GR) circulantes
debido a su destrucción prematura. Existen numerosas causas de anemia hemolítica, que incluyen afecciones hereditarias y
adquiridas, procesos agudos y crónicos, y gravedad leve a potencialmente mortal. Ocasionalmente, la causa será obvia a
partir de la historia clínica, el examen físico o los hallazgos en el frotis de sangre periférica, pero a menudo el diagnóstico
final requiere una síntesis de toda esta información y pruebas de laboratorio adicionales.
La pista clave que sugiere que la hemólisis es la causa de la anemia es un aumento en el recuento de reticulocitos que no se
explica por una hemorragia reciente o una corrección reciente de la deficiencia de hierro u otro nutriente, u otras causas
(embarazo, aclimatación a la altura). La reticulocitosis debe expresarse como un número absoluto en lugar de un
porcentaje, y debe relacionarse con los valores de hemoglobina y hematocrito. Los pacientes también pueden tener
evidencia de destrucción de glóbulos rojos, incluido aumento de lactato deshidrogenasa (LDH) y bilirrubina no conjugada,
disminución de haptoglobina y cambios en la forma de los glóbulos rojos en el frotis de sangre periférica.
Aquí se discuten las causas de la anemia hemolítica y un enfoque diagnóstico para el adulto con anemia hemolítica
inexplicable. Otras revisiones de temas presentan enfoques generales para determinar la causa de la anemia y el
diagnóstico de tipos específicos de anemia hemolítica:
Enfoques generales:
● Abordaje general, niño – (Ver "Abordaje del niño con anemia" .)

● Abordaje general, adulto – (Ver "Abordaje diagnóstico de la anemia en adultos" .)
Subtipos de anemia hemolítica:
● Inmune-mediada:
• Anemia hemolítica autoinmune caliente (AIHA), niño - (Consulte "Anemia hemolítica autoinmune (AIHA) en niños:
clasificación, características clínicas y diagnóstico" ).
• AIHA caliente, adulto – (Consulte "Anemia hemolítica autoinmune caliente (AIHA) en adultos" .)
• Hemoglobinuria paroxística por frío: (consulte "Hemoglobinuria paroxística por frío" ).
• Enfermedad de las aglutininas frías: (consulte "Enfermedad de las aglutininas frías" ).
• Anemia hemolítica inducida por fármacos: (consulte "Anemia hemolítica inducida por fármacos" .)
● Hereditario/genético:
• Hemoglobinopatías: (Consulte "Exámenes y pruebas prenatales para detectar hemoglobinopatía" y "Diagnóstico de

talasemia (adultos y niños)" y "Diagnóstico de trastornos de células falciformes" .)
• Anomalías de la membrana de los glóbulos rojos: (consulte "Esferocitosis hereditaria" y "Eliptocitosis hereditaria y
trastornos relacionados" y "Estomatocitosis hereditaria (HSt) y xerocitosis hereditaria (HX)" .)
• Trastornos de las enzimas de los glóbulos rojos: (consulte "Diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de glucosa-6-
fosfato deshidrogenasa (G6PD)" y "Deficiencia de piruvato quinasa" ).
• Anemia diseritropoyética congénita (CDA): (consulte "Resumen de las causas de la anemia en niños debido a la
disminución de la producción de glóbulos rojos", sección sobre 'Anemia diseritropoyética congénita' ).
https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-hemolytic-anemia-in-adults/print?search=anemia hemolitica&source=search_result&selectedTitl… 1/43

● Otro/menos común:
• Anemia hemolítica microangiopática (MAHA), como púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), síndrome urémico
hemolítico (SUH) o microangiopatía trombótica inducida por fármacos (DITMA) – (Consulte "Estrategia de
diagnóstico ante la sospecha de PTT, SUH u otra microangiopatía trombótica (MAT) " .)
• Hemólisis asociada con transfusión de sangre – (Ver "Reacciones transfusionales hemolíticas" y "Abordaje del
paciente con sospecha de reacción transfusional aguda" .)
• Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) – (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la hemoglobinuria
paroxística nocturna" .)
MARCO CONCEPTUAL
Las causas de la hemólisis se pueden categorizar de varias maneras, incluso si la anomalía es intrínseca o extrínseca a los
glóbulos rojos (RBC) (defectos intracorpusculares versus extracorpusculares), si la afección es hereditaria o adquirida, si la
hemólisis es aguda o crónica, si el mecanismo implica la destrucción inmunitaria debida a anticuerpos (mecanismo
inmunitario frente a no inmunitario) y si la hemólisis se produce en la vasculatura o en los macrófagos reticuloendoteliales
del hígado y el bazo (hemólisis intravascular frente a extravascular). La mayoría de las condiciones hereditarias son
intracorpusculares y la mayor parte de la hemólisis por un mecanismo inmunitario es extravascular.
Recambio de glóbulos rojos : la vida útil típica de un glóbulo rojo (RBC) es de aproximadamente 110 a 120 días (cuatro
meses). Durante este tiempo, los glóbulos rojos están sujetos a tensiones mecánicas notables a medida que atraviesan
capilares y cordones esplénicos mucho más pequeños que su diámetro, lo que requiere ciclos repetidos de deformación y
retroceso elástico. Esto sucede muchos millones de veces a lo largo de la vida útil de los glóbulos rojos.
Las propiedades de los glóbulos rojos que le permiten resistir este estrés incluyen una membrana altamente deformable y
un citoesqueleto subyacente, una relación superficie-volumen óptima y un sistema enzimático que restaura continuamente
el entorno redox adecuado de la célula. La superficie óptima de la membrana es aproximadamente un 40 por ciento mayor
que la de una celda perfectamente esférica de volumen equivalente. El volumen de glóbulos rojos está regulado por
bombas de iones y canales que controlan la entrada de agua y cationes, incluidos sodio, potasio, calcio y magnesio. Las
enzimas metabólicas generan el ATP que necesitan las bombas de cationes; 2,3-BPG, que regula la captación y liberación de
oxígeno por parte de la hemoglobina; y capacidad reductora (p. ej., glutatión, NADPH), para proteger los glóbulos rojos ricos
en oxígeno de la lesión oxidante [ 1 ].
El envejecimiento normal de los glóbulos rojos da como resultado una destrucción de glóbulos rojos dependiente de la
edad. Esto generalmente ocurre a una tasa de aproximadamente el 1 por ciento de los glóbulos rojos por día. El porcentaje
de glóbulos rojos que se eliminan de la circulación puede aumentar drásticamente en estados hemolíticos, especialmente
cuando un bazo agrandado contribuye a la hemólisis [ 2 ]. (Consulte "Supervivencia de glóbulos rojos: valores normales y
medición" .)
La hemólisis se produce cuando los glóbulos rojos no pueden mantener su estructura intacta durante su paso por la
circulación y el sistema reticuloendotelial. La hemólisis por cualquier mecanismo estimula un aumento compensatorio en la
producción de glóbulos rojos a través del aumento de la secreción de eritropoyetina (EPO) por el riñón. La EPO, a su vez,
estimula la médula ósea para que produzca más precursores de glóbulos rojos, lo que es seguido en unos pocos días por un
aumento en el recuento de reticulocitos y en uno o dos días adicionales por un aumento en el nivel de hemoglobina y
hematocrito. (Ver "Regulación de la eritropoyesis" y "Enfoque diagnóstico de la anemia en adultos", sección sobre
'Producción de reticulocitos' ).
La aparición de anemia y su gravedad está determinada por el equilibrio entre la extensión de la hemólisis y la capacidad de
la médula ósea para amplificar la producción de glóbulos rojos. Este equilibrio se ilustra en los siguientes cálculos y
ejemplos clínicos:
● La supervivencia de los glóbulos rojos y la tasa de renovación se pueden calcular en condiciones de estado
estacionario (p. ej., cuando la secreción y la respuesta a la EPO están intactas) a partir del porcentaje de reticulocitos y
la vida útil de los reticulocitos (RLS). El RLS aumenta proporcionalmente a medida que disminuye el hematocrito y los
reticulocitos entran en la circulación en etapas progresivamente más tempranas de su maduración (cuando el

hematocrito es más bajo, los reticulocitos se liberan antes de la médula ósea). En el estado estacionario sin anemia, el
RLS típico es de aproximadamente un día, después del cual la célula se convierte en un glóbulo rojo maduro. En la
anemia grave, los reticulocitos pueden liberarse de la médula ósea hasta 1,5 días antes ("células de cambio"), lo que da
un RLS de 2,5 días.
• Supervivencia de glóbulos rojos: supervivencia de glóbulos rojos (días) ≈ 100 ÷ [Reticulocitos (porcentaje) ÷ RLS (días)]
El RLS es de 1,0, 1,5, 2,0 o 2,5 días con hematocritos de 45, 35, 25 y 15 por ciento, respectivamente ( Figura 1).
Para un individuo sin hemólisis que tiene un hematocrito de 40 y un recuento de reticulocitos del 1 por ciento, la
supervivencia de los glóbulos rojos se calcula en aproximadamente 100 días (100 ÷ [1 ÷ 1] = 100). Se pueden hacer
correcciones para el RLS aumentado en pacientes con anemia severa para reflejar el grado de reticulocitosis con
mayor precisión. (Consulte 'Recuento alto de reticulocitos' a continuación).
• Recambio de glóbulos rojos : la tasa de recambio de glóbulos rojos es el recíproco de la supervivencia de glóbulos
rojos:
Tasa de recambio de glóbulos rojos (porcentaje/día) = 100 ÷ supervivencia de glóbulos rojos (días)
En adultos, la tasa normal de recambio de glóbulos rojos es de aproximadamente 1 por ciento por día, y la
capacidad máxima sostenible de la médula ósea para aumentar la producción de glóbulos rojos en un adulto es de
aproximadamente 5 por ciento por día (es decir, aproximadamente cinco veces lo normal). En los niños, la
capacidad de la médula ósea puede aumentar la producción de glóbulos rojos hasta ocho veces lo normal.
La reticulocitosis (aumento en la producción de nuevos glóbulos rojos, evidenciada por la aparición de reticulocitos en la
sangre periférica) requiere una cantidad adecuada de hierro y vitaminas (B12, folato) para la producción de glóbulos rojos,
junto con una médula ósea que funcione normalmente y una producción adecuada de eritropoyetina. La reticulocitosis
puede no ocurrir en personas con deficiencia de hierro, vitamina B12 o folato; aquellos con anomalías concomitantes de la
médula ósea (por infección o trastornos primarios de la médula ósea); y aquellos con producción inadecuada de
eritropoyetina (por enfermedad renal crónica). (Consulte 'Hemólisis sin reticulocitosis' a continuación).
Existen varias aplicaciones gratuitas que calculan el índice de reticulocitos a partir del porcentaje de reticulocitos y el
hematocrito, lo que permite identificar la compensación inadecuada de la médula ósea.
Además, se calculó un índice de respuesta de la médula ósea (BMRI) como ([recuento absoluto de reticulocitos] × [Hb del
paciente/Hb normal]) para discriminar una anemia con eritropoyesis eficaz de aquellas con eritropoyesis ineficaz, como en
la anemia diseritropoyética congénita. El BMRI se ha extendido a otras condiciones hemolíticas, incluida la anemia
hemolítica autoinmune (AIHA) y la esferocitosis hereditaria [ 3-5 ]. (Consulte 'Recuento alto de reticulocitos' a continuación).
La información adicional sobre la patogenia de tipos específicos de anemia hemolítica se analiza en revisiones de temas
separados. (Ver "Esferocitosis hereditaria", sección sobre 'Fisiopatología' y "Patogénesis de la hemoglobinuria paroxística
nocturna" y "Fisiopatología de la talasemia" y "Enfermedad de las aglutininas frías", sección sobre 'Patogénesis' y "Anemia
hemolítica autoinmune caliente (AIHA) en adultos" , sección sobre 'Patogénesis' .)
Causas intracorpusculares versus extracorpusculares de hemólisis : clasificar las anemias hemolíticas según si la
anomalía reside dentro del glóbulo rojo mismo (intracorpuscular) o externa al glóbulo rojo (extracorpuscular) es útil porque
incorpora el historial del paciente; también permite al médico determinar si la hemólisis es reversible, si los glóbulos rojos
transfundidos también se verán afectados y si el tratamiento debe dirigirse a un defecto de glóbulos rojos específico oa otra
afección (p. ej., una infección o un fármaco).
La tabla enumera las causas de la anemia hemolítica clasificadas según si la causa subyacente es intracorpuscular o
extracorpuscular ( tabla 1).
● Las causas intracorpusculares incluyen anomalías en la estructura y función de la hemoglobina, la estructura y función
de la membrana y la composición citoplasmática, incluidos los mecanismos metabólicos que controlan el volumen de
glóbulos rojos y el potencial redox. (Ver 'Intracorpuscular' a continuación.)
● Las causas extracorpusculares son aquellas en las que factores externos conducen a la pérdida prematura de
membrana, daño estructural de la membrana, ganancia o pérdida de volumen, cambios en la solubilidad de la

hemoglobina y cambios en el estado redox de las proteínas celulares. (Ver 'Extracorpuscular' a continuación.)
Intracorpuscular : las causas intrínsecas (intracorpusculares) de glóbulos rojos son aquellas en las que las propiedades
alteradas de los glóbulos rojos son responsables de la hemólisis. Estos defectos incluyen las siguientes tres categorías
principales [ 6,7 ]:
● Hemoglobinopatías : las hemoglobinopatías incluyen la enfermedad de células falciformes (SCD), la talasemia y las
variantes de hemoglobina inestable. Estos afectan la solubilidad de la hemoglobina. Cuando la hemoglobina se vuelve
insoluble, puede precipitar y dañar la membrana de los glóbulos rojos. Algunas hemoglobinas anormales son menos
capaces de recuperarse del desafío oxidante, lo que conduce a la formación de cuerpos de Heinz (hemoglobina
desnaturalizada), como en Hgb Köln. (Consulte "Diagnóstico de los trastornos de células falciformes" y "Diagnóstico de
la talasemia (adultos y niños)" y "Variantes inestables de la hemoglobina" .)
● Trastornos del citoesqueleto/membrana de glóbulos rojos : los trastornos que afectan la estructura de la
membrana de glóbulos rojos y el citoesqueleto subyacente incluyen esferocitosis hereditaria (HS), eliptocitosis
hereditaria (HE) y estomatocitosis hereditaria (HSt). Estas condiciones pueden estar asociadas con una relación
subóptima entre el área superficial y el volumen de la membrana (p. ej., HS) o un defecto en una proteína de
membrana con función de canal iónico, como la Banda 3, que puede alterar el manejo de la sal y el agua, lo que lleva a
una alteración de la superficie. relación membrana-volumen. (Consulte "Esferocitosis hereditaria" y "Eliptocitosis
hereditaria y trastornos relacionados" y "Estomatocitosis hereditaria (HSt) y xerocitosis hereditaria (HX)" .)
La enfermedad hepática en etapa terminal o la cirrosis pueden provocar anemia de células espuelas con hemólisis
grave como resultado de la alteración del metabolismo de los lípidos. Los cambios de membrana hacen que los
eritrocitos sean menos flexibles y propensos a la hemólisis. La anemia de células espuelas debida a enfermedad
hepática en etapa terminal tiene un mal pronóstico y, a menudo, es fatal en unas pocas semanas si no se realiza un
trasplante de hígado.
● Anomalías metabólicas de RBC : las anomalías metabólicas incluyen deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
(G6PD) y piruvato quinasa (PK). Estos defectos afectan la capacidad metabólica de los glóbulos rojos, lo que promueve
el transporte de solutos y la recuperación del daño oxidante. (Consulte "Diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)" y "Deficiencia de piruvato quinasa" y "Estomatocitosis hereditaria (HSt) y
xerocitosis hereditaria (HX)" .)
La gran mayoría de las causas de glóbulos rojos intracorpusculares son hereditarias y, a la inversa, la mayoría de los
trastornos hereditarios son intracorpusculares. Las excepciones incluyen condiciones raras como la hemoglobinuria
paroxística nocturna (PNH), una anormalidad intracorpuscular adquirida causada por la expansión de un clon de glóbulos
rojos que son hipersensibles a la lisis del complemento; talasemia alfa adquirida en el contexto de mielodisplasia, una
anomalía intracorpuscular adquirida causada por la expansión de un clon de glóbulos rojos que albergan una variante
genética en el gen que codifica la globina alfa; y TTP hereditaria, una condición hereditaria en la que las anormalidades en
la microvasculatura conducen a episodios de hemólisis microangiopática. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la
hemoglobinuria paroxística nocturna" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de los síndromes mielodisplásicos (SMD)" y
"Púrpura trombocitopénica trombótica hereditaria (PTT)" .)
Extracorpuscular : las causas extrínsecas (extracorpusculares) son aquellas en las que los glóbulos rojos son normales
pero se destruyen debido a daños mecánicos, inmunológicos, infecciosos o metabólicos/oxidantes. Estas anomalías casi
siempre son adquiridas. Las principales causas extracorpusculares de hemólisis incluyen:
● Mediada por anticuerpos: anticuerpos dirigidos contra los componentes de la membrana de los glóbulos rojos (p. ej.,
anemia hemolítica autoinmune [AIHA], anemia hemolítica aloinmune, reacción transfusional hemolítica aguda [AHTR],
reacción transfusional hemolítica retardada [DHTR], algunas anemias hemolíticas inducidas por fármacos). (Consulte
"Anemia hemolítica autoinmune caliente (AIHA) en adultos", sección sobre "Patogenia" y "Enfermedad de las
aglutininas frías", sección sobre "Patogenia" y "Reacciones transfusionales inmunológicas" y "Anemia hemolítica
inducida por fármacos" .)
Los trastornos mediados por anticuerpos menos comunes incluyen AIHA mixta (con autoanticuerpos calientes y fríos
concomitantes) y hemoglobinuria paroxística por frío (PCH). (Consulte "Hemoglobinuria paroxística por frío" y "Anemia

hemolítica autoinmune caliente (AIHA) en adultos" .)
La administración de inmunoglobulina Rho(D) a un individuo RhD positivo (p. ej., para el tratamiento de la
trombocitopenia inmunitaria) o la administración de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) también pueden promover la
destrucción de glóbulos rojos mediada por anticuerpos. (Consulte "Tratamiento inicial de la trombocitopenia
inmunitaria (PTI) en adultos", sección sobre "Anti-D como alternativa a la IVIG" e "Inmunoglobulina intravenosa:
efectos adversos", sección sobre "Hemólisis" .)
Las formas graves de AIHA están asociadas con el trasplante de órganos sólidos y el trasplante de células madre
hematopoyéticas.
● Anemia hemolítica inducida por medicamentos : varios medicamentos pueden inducir anemia hemolítica, incluidos
medicamentos históricamente bien descritos y medicamentos más nuevos, como los inhibidores del punto de control
inmunitario. (Consulte "Anemia hemolítica inducida por fármacos" .)
● Hemoglobinuria paroxística nocturna (PNH) : la PNH es causada por una variante adquirida somáticamente en la
biosíntesis del ancla de fosfatidilinositol glicano, gen de clase A ( PIGA ), lo que resulta en una deficiencia de proteínas
ancladas a glicosilfosfatidil-inositol (GPI-AP), incluido el regulador del complemento. proteínas CD55 y CD59. La
enfermedad se caracteriza por hemólisis intravascular crónica, mayor susceptibilidad a las infecciones, insuficiencia de
la médula ósea y trombosis venosa profunda (TVP). (Consulte "Patogenia de la hemoglobinuria paroxística nocturna" y
"Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la hemoglobinuria paroxística nocturna" .)
● Hiperesplenismo : estasis, atrapamiento y destrucción de glóbulos rojos en un bazo agrandado (hiperesplenismo). El

bazo es también el sitio principal de eliminación de glóbulos rojos calientes recubiertos de anticuerpos y la mayoría de
los defectos intracorpusculares. (Consulte "Evaluación de la esplenomegalia y otros trastornos esplénicos en adultos",
sección sobre 'Hiperesplenismo' ).
● Trauma mecánico: trauma mecánico en los glóbulos rojos secundario a chorros de alta velocidad (válvulas cardíacas
que funcionan mal, dispositivos de asistencia ventricular); la fibrina se encuentra a través de los vasos que cortan los
glóbulos rojos en la coagulación intravascular diseminada (DIC); o microtrombos plaquetarios en TTP, síndrome
urémico hemolítico (SUH) o microangiopatía trombótica inducida por fármacos (DITMA). (Consulte "Anemias
hemolíticas no inmunes (Coombs negativas) en adultos", sección sobre 'Fragmentación' ).
● Exposición a oxidantes : exposición a compuestos con potencial oxidante (p. ej., colorantes de anilina, dapsona ,
fenazopiridina ) en personas con un defecto metabólico subyacente, como deficiencia de G6PD, metahemoglobinemia
congénita o variantes inestables de Hgb (p. ej., sulfonamidas), así como en personas sin un defecto subyacente.
(Consulte "Diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)" y "Variantes
inestables de hemoglobina" y "Metahemoglobinemia", en la sección "Causas adquiridas" .)
● Enfermedades infecciosas : destrucción de glóbulos rojos por patógenos como malaria, babesiosis, bartonelosis o
clostridium perfringens ( Foto 1). (Consulte "Anemias hemolíticas no inmunes (negativas de Coombs) en adultos" .)
● Toxinas y venenos : las causas menos comunes incluyen mordeduras de serpientes e insectos, ciertas toxinas,
quemaduras térmicas y envenenamiento por cobre (p. ej., enfermedad de Wilson). Aunque es rara, la enfermedad de
Wilson debe considerarse en todos los niños y adultos jóvenes que presenten anemia hemolítica, ya que esta
complicación puede ser fatal [ 8 ]. (Consulte "Anemia hemolítica inducida por fármacos" .)
Inmune versus no inmune : la hemólisis inmune generalmente se refiere a la destrucción de glóbulos rojos por
anticuerpos y/o proteínas del complemento unidas a la superficie de los glóbulos rojos. La hemólisis inmune se caracteriza
por una prueba de antiglobulina directa (DAT; también llamada prueba de Coombs directa) positiva y/o una prueba de
antiglobulina indirecta positiva (también llamada prueba de Coombs indirecta o, en el contexto de la prueba previa a la
transfusión, denominada prueba de detección de anticuerpos) .
Sitio de destrucción de glóbulos rojos : el sitio de hemólisis puede ser intravascular (dentro de la circulación) o
extravascular (a través de los macrófagos y monocitos reticuloendoteliales del hígado, el bazo, la médula ósea y los ganglios
linfáticos). El sitio a menudo determina la gravedad clínica y las necesidades de manejo inmediato del paciente. Esto se debe

a que el sitio de destrucción de los glóbulos rojos determina si los subproductos de la destrucción de los glóbulos rojos,
como la hemoglobina libre, se dirigirán a través del sistema reticuloendotelial o se liberarán directamente a la circulación.
● Si los productos de la hemólisis se liberan a la circulación, aparecerán como hemoglobina sérica libre o hemo y
hemoglobina urinaria, hemo o hemosiderina. El suero y la orina pueden ser de color rosa o marrón más oscuro.
(Consulte 'Enfoque de diagnóstico' a continuación).
● La hemoglobina libre o el hemo en la circulación pueden causar un daño significativo al riñón, lo que provoca
insuficiencia renal aguda y puede desencadenar CID o aumentar el riesgo de trombosis [ 9,10 ]. (Consulte "Problemas
de manejo inmediato antes de que se identifique la causa" a continuación y "Complicaciones trombóticas" a
continuación).
El sitio de destrucción de los glóbulos rojos es uno de los principales determinantes de la gravedad clínica. Por ejemplo, la
destrucción de glóbulos rojos en AIHA generalmente es extravascular, ya que los macrófagos reticuloendoteliales fagocitan
progresivamente pequeños fragmentos de membrana de glóbulos rojos que se opsonizan con autoanticuerpos. Por el
contrario, en la hemólisis por traumatismo mecánico (p. ej., válvula cardíaca protésica, marcha, bongó), la lisis puede ser
inmediata y completa dentro de la circulación, antes de que los glóbulos rojos alcancen el sistema reticuloendotelial. Del
mismo modo, en condiciones en las que el complejo de ataque a la membrana (MAC) del complemento crea un agujero en
la membrana de los glóbulos rojos (p. ej., hemoglobinuria paroxística nocturna [PNH], hemoglobinuria paroxística en frío
[PCH] y formas graves de la enfermedad por aglutinina en frío) un gran componente de hemólisis intravascular es probable.
En general,
Sin embargo, en muchos casos hay un componente de hemólisis tanto intravascular como extravascular, especialmente
cuando la hemólisis es grave. Por lo tanto, el sitio de destrucción de glóbulos rojos es útil para determinar la causa de la
hemólisis y la necesidad de una terapia más agresiva, pero por lo general no es diagnóstico de una condición específica.
hemólisis intravascular
● Definición y hallazgos clínicos : la hemólisis intravascular se refiere a la hemólisis que ocurre principalmente dentro
de la vasculatura. Esto ocurre cuando hay una cantidad considerable de daño estructural en la membrana de los
glóbulos rojos (p. ej., cizallamiento mecánico, MAC del complemento) o cuando el sistema reticuloendotelial se ve
abrumado [ 11 ]. Cuando es grave, la hemólisis intravascular se caracteriza por suero rosado o marrón y orina oscura
con hemoglobina libre en suero y orina [ 12 ]. El color rosa se debe a la oxihemoglobina y el color pardusco se debe a
la forma oxidada, la metahemoglobina.
La hemoglobina libre se une a la haptoglobina, y el hígado elimina rápidamente el complejo hemoglobina-

haptoglobina, lo que conduce a una reducción de la haptoglobina plasmática, a menudo a niveles indetectables (ver
"LDH y bilirrubina altos; haptoglobina baja" a continuación). Los dímeros de alfa-beta globina que no se unen a la
haptoglobina son lo suficientemente pequeños (peso molecular 34 000 daltons) para ser filtrados por el glomérulo y
aparecen en la orina como hemoglobinuria.
La hemosiderina en la orina puede observarse varios días después de un episodio de hemólisis intravascular, ya que
las células tubulares renales captan el hemo, lo degradan, lo almacenan como hemosiderina y finalmente se eliminan
en la orina. La hemosiderina en orina se detecta mediante tinción con azul de Prusia (tinción de hierro) del sedimento
de orina. (Consulte "Problemas de gestión inmediatos antes de que se identifique la causa" a continuación).
● Causas : las causas de la hemólisis intravascular incluyen las siguientes ( tabla 1):
• Traumatismo directo, como en los tamborileros de bongó y hemoglobinuria de marcha (hemólisis de los corredores
o de la pisada)
• Esfuerzo cortante, como en válvulas cardíacas mecánicas defectuosas
• Daño por calor, como en las quemaduras térmicas
• Lisis inducida por complemento, como en la hemoglobinuria paroxística nocturna (PNH)
• Lisis osmótica después de la infusión de soluciones hipotónicas
• Lisis por toxinas bacterianas (p. ej., sepsis por clostridios)
• Lisis por exposición a altas concentraciones de cobre
• Microangiopatías trombóticas (MAT), incluidas TTP, HUS o MAT inducida por fármacos

• Reacción transfusional hemolítica aguda

• Administración de inmunoglobulina Rho(D) a individuos RhD positivos, como para el tratamiento de la
trombocitopenia inmune (ITP)
• Hemólisis inmune que abruma el sistema reticuloendotelial
Hemólisis extravascular : la hemólisis extravascular se refiere a la hemólisis que ocurre principalmente a través de los
macrófagos del sistema reticuloendotelial en el hígado, el bazo, la médula ósea y los ganglios linfáticos. Los glóbulos rojos
gravemente dañados, especialmente los recubiertos con complemento, se destruyen principalmente en el hígado, un
órgano que recibe una mayor proporción del gasto cardíaco que el bazo. Los glóbulos rojos poco deformables, como los
esferocitos o las células falciformes, se destruyen principalmente en el bazo, en los cordones de Billroth. Estos canales
vasculares únicos terminan a ciegas, a diferencia de otros canales vasculares del cuerpo. La única manera de que un glóbulo
rojo con un diámetro de 7 a 8 micras escape de estos cordones y regrese a la circulación general es deformándose lo
suficiente como para pasar a través de rendijas de 2 a 3 micras en las paredes de los cordones ( foto 2). Los glóbulos rojos
senescentes o dañados permanecen en los cordones y son fagocitados por monocitos y macrófagos.
Los glóbulos rojos destruidos en el bazo generalmente se fagocitan en su totalidad y se digieren dentro de los fagosomas
de los macrófagos. La mayor parte de la hemoglobina se degrada para liberar hemo, y cada molécula de hemo se convierte
en cantidades equimolares de biliverdina, hierro y monóxido de carbono a través de la acción de la hemooxigenasa
microsomal [ 13-16 ].
● La biliverdina se reduce inmediatamente a bilirrubina no conjugada por la enzima biliverdina reductasa y se libera en
el plasma. (Consulte "Metabolismo de la bilirrubina" .)
● En circunstancias normales, el hierro se libera eficientemente de los macrófagos al plasma, mediado por la proteína de
exportación de hierro ferroportina. Se transporta a la médula ósea y se utiliza en la producción de nuevos glóbulos
rojos. En pacientes con anemia por enfermedad/inflamación crónica, la liberación de hierro se ve alterada debido a la
acción de la hepcidina, lo que da como resultado una movilización deficiente del hierro para la producción de nuevos
glóbulos rojos. (Ver "Regulación del balance de hierro" y "Anemia de enfermedad crónica/anemia de inflamación",
sección sobre 'Hepcidina (regulador primario de la homeostasis del hierro)' ).
● El monóxido de carbono formado a partir de la descomposición del grupo hemo se une inicialmente a la hemoglobina
de los glóbulos rojos intactos como carboxihemoglobina. Posteriormente se libera en los capilares pulmonares y se
excreta en el aire espirado.
LISTA DE CAUSAS
Las principales causas de la anemia hemolítica incluyen:
● autoinmune
• Anemia hemolítica autoinmune caliente (AIHA)

• Enfermedad de las aglutininas frías (CAD)
• Criohemoglobinuria paroxística (PCH)
● Congenital hemolytic anemias

• Alfa talasemia
• Beta talasemia
• Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)
• Esferocitosis hereditaria (HS)
• Eliptocitosis hereditaria (HE)
• Estomatocitosis hereditaria (HSt)
• Xerocitosis hereditaria (HX)
• Deficiencia de piruvato quinasa (PK)
• Anemia drepanocítica
• Variantes inestables de hemoglobina

● Coagulación intravascular diseminada (CID)
● Anemias hemolíticas inducidas por fármacos

• Hemólisis inmune inducida por fármacos
• Hemólisis inducida por fármacos asociada con deficiencia de G6PD
• Microangiopatía trombótica inducida por fármacos (DITMA)
● Hemólisis relacionada con transfusiones

• Reacción transfusional hemolítica aguda (AHTR)
• Reacción transfusional hemolítica retardada (DHTR)
● Otras condiciones
• Sepsis por clostridios
• Hemólisis mecánica por estenosis aórtica o válvula cardiaca protésica
• Hemólisis mecánica por marchar o tocar el bongo
• Lisis osmótica por infusión hipotónica
• Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) en tratamiento con anticomplemento
• Parásito RBC (p. ej., paludismo, Babesia)
• mordedura de serpiente
• Microangiopatía trombótica (MAT), como púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) o síndrome urémico
hemolítico (SUH)
• Anemia de células estimuladoras por enfermedad hepática en etapa terminal
Éstos se pueden clasificar de varias formas, incluido el mecanismo (intracorpuscular frente a extracorpuscular; inmune
frente a no inmune), sitio de hemólisis (intravascular frente a extravascular) y agudeza/duración (aguda frente a crónica).
(Ver 'Marco conceptual' arriba.)
ENFOQUE DE DIAGNÓSTICO
Descripción general de la evaluación : algunos pacientes con anemia especialmente grave (hemoglobina <6 g/dL) u otros
hallazgos preocupantes pueden requerir intervenciones inmediatas para salvarles la vida antes de que se diagnostique la
hemólisis y/o se identifique la causa [ 17 ]. Es importante destacar que las intervenciones que salvan vidas, como la
transfusión para la anemia grave; plasmaféresis para posible púrpura trombocitopénica trombótica (PTT); o la hidratación
vigorosa y la diuresis por una reacción transfusional aguda no deben suspenderse mientras se confirma el diagnóstico.
(Consulte "Problemas de gestión inmediatos antes de que se identifique la causa" a continuación).
Reconocer y diagnosticar la anemia hemolítica en pacientes con una presentación clásica es sencillo. Sin embargo, para
muchos pacientes, el momento exacto del inicio de la anemia puede no estar claro, la morfología de los glóbulos rojos (RBC)
puede no ser reveladora o puede haber varios diagnósticos posibles bajo consideración. Otros pacientes pueden tener más
de una causa de anemia, una de las cuales puede atenuar la respuesta normal de los reticulocitos a la hemólisis.
El diagnóstico de anemia hemolítica se sospecha en un paciente con síntomas crónicos o de aparición reciente de anemia
(p. ej., fatiga, debilidad, dificultad para respirar), un nivel bajo de hemoglobina y un recuento aumentado de reticulocitos
que no se explica por la producción acelerada de glóbulos rojos debido a sangrado reciente; reposición de hierro, vitamina
B12, ácido fólico o cobre; o administración de eritropoyetina. La reticulocitosis (expresada como número absoluto) puede
estar ausente o ser inadecuada para los niveles de Hb en condiciones con falta de compensación de la médula ósea.
A menudo se utilizan pruebas de laboratorio adicionales para confirmar el diagnóstico de anemia hemolítica y determinar la
causa probable. Las pruebas para confirmar la hemólisis se pueden realizar simultáneamente (aumento de la bilirrubina no
conjugada y lactato deshidrogenasa [LDH], y disminución de la haptoglobina) con pruebas para determinar la causa, o de
forma secuencial. (Consulte "Confirmación de laboratorio de hemólisis" a continuación y "Pruebas posteriores al diagnóstico
para determinar la causa" a continuación).
Una vez que el diagnóstico de anemia hemolítica es relativamente seguro, nuestro enfoque para determinar la causa y
proporcionar intervenciones inmediatas es el siguiente ( algoritmo 1):

● Identifique y clasifique rápidamente a las personas con afecciones potencialmente mortales que requieren la
participación urgente de un especialista (a menudo, un hematólogo o un médico de medicina transfusional), como
microangiopatías trombóticas (MAT), coagulación intravascular diseminada (CID) o una reacción transfusional aguda.
● Obtenga una historia clínica y un examen físico completos dirigidos a las posibles causas de hemólisis.
● Si el paciente tiene antecedentes claros de anemia de por vida o hallazgos clásicos en el frotis de sangre periférica que
sugieren una de las anemias hemolíticas hereditarias debidas a hemoglobinopatía, defecto metabólico o defecto de la
membrana, busque pruebas específicas para la afección probable.
● Para otros pacientes, obtenga una prueba de antiglobulina directa (Coombs) (DAT) para determinar si la anemia es
inmune o no inmune.
● Si el DAT es positivo, el diagnóstico probable es hemólisis inmune. Algunos pacientes pueden requerir pruebas
adicionales para identificar condiciones asociadas.
● Si el DAT es negativo, realice pruebas diagnósticas específicas sugeridas por el historial y el examen físico del paciente.
Estos pueden obtenerse secuencial o simultáneamente dependiendo de la urgencia de la evaluación.
● Otras pruebas de laboratorio que revelan una de las causas específicas de la hemólisis también son de gran apoyo y,
en muchos casos, suficientes para el diagnóstico (consulte "Pruebas posteriores al diagnóstico para determinar la
causa" a continuación); en algunos casos puede estar disponible en el momento de la evaluación inicial y en otros
puede obtenerse como parte de la evaluación.
Se debe obtener una consulta hematológica en prácticamente todos los pacientes con un nuevo inicio de hemólisis, ya que
puede ocurrir un empeoramiento repentino y potencialmente mortal de la anemia, lo que requiere una coordinación
urgente entre los médicos tratantes, los patólogos clínicos y el personal de medicina transfusional o del banco de sangre
para un manejo adecuado. La hemólisis también puede ser el primer signo de un trastorno sistémico subyacente (p. ej.,
púrpura trombocitopénica trombótica, lupus eritematoso sistémico, leucemia linfocítica crónica) y puede requerir una
intervención urgente para prevenir la muerte o complicaciones relacionadas con la enfermedad.
Historia y examen físico : la piedra angular de la evaluación es un enfoque sistemático, que comienza con una historia
clínica y un examen físico completos. Las pistas útiles de la historia y el examen físico incluyen las siguientes, si están
presentes:
● El inicio rápido de los síntomas de la anemia en ausencia de sangrado es consistente con una hemólisis rápida.
● La ictericia es compatible con una hemólisis intensa que supera la capacidad del sistema reticuloendotelial para
convertir el hemo en hierro de almacenamiento. La ictericia leve también está presente en la hemólisis crónica.
● La orina oscura y la LDH muy aumentada son consistentes con hemólisis intravascular.
● Una transfusión de sangre reciente sugiere una posible reacción transfusional hemolítica aguda; transfusión en las
cuatro semanas anteriores también plantea la posibilidad de una reacción transfusional hemolítica retardada.
● El inicio de un nuevo medicamento con potencial para causar hemólisis sugiere una posible etiología inducida por
fármacos.
● Los antecedentes de anemia hemolítica o anemia inexplicable en miembros de la familia sugieren un trastorno
hereditario; esto es más probable si varios familiares de primer grado están afectados.
● La historia de cálculos biliares pigmentados o la presencia de cálculos biliares implica hemólisis crónica que abruma el
sistema reticuloendotelial.
● La esplenomegalia sugiere expansión de la capacidad reticuloendotelial.
Sin embargo, la ausencia de estas características no elimina la posibilidad de anemia hemolítica. Los pacientes con anemia
hemolítica compensada crónica pueden tener síntomas mínimos o nulos de anemia, antecedentes familiares negativos, sin
nuevos medicamentos y sin evidencia de ictericia o esplenomegalia.

Confirmación de hemólisis por laboratorio : no existe una única prueba de diagnóstico específica para la anemia
hemolítica. Sin embargo, la mayoría de los expertos consideran que se acepta el diagnóstico si la mayoría de los siguientes
hallazgos están presentes:
● Anemia que no se debe a otra causa obvia.

● Aumento del recuento de reticulocitos que no se explica por la producción acelerada de glóbulos rojos debido a una
hemorragia reciente; reposición de hierro, vitamina B12, ácido fólico o cobre; o administración de eritropoyetina.
● Signos de destrucción de glóbulos rojos, como aumento de la lactato deshidrogenasa (LDH), niveles bajos de
haptoglobina, aumento de la bilirrubina no conjugada.
Los resultados de pruebas adicionales que son consistentes con una causa específica de anemia hemolítica (esquistocitos o
esferocitos en frotis de sangre periférica; hemoglobina libre o suero rosa; prueba de antiglobulina [Coombs] directa [DAT]
recientemente positiva; análisis de hemoglobina que demuestra una hemoglobina anormal) son de gran apoyo y en
algunos casos diagnóstico si está presente, pero su ausencia no excluye la posibilidad de hemólisis. (Consulte "Pruebas
posteriores al diagnóstico para determinar la causa" a continuación).
CBC/revisión de frotis de sangre : a todos los pacientes para los que se considere el diagnóstico de anemia hemolítica se
les habrá realizado un conteo sanguíneo completo. En la mayoría de los casos, esto incluirá un recuento de glóbulos
blancos (WBC), recuento de plaquetas e índices de RBC. La hemólisis se asociará con algún grado de anemia en la mayoría
de los casos, especialmente cuando ocurre por primera vez, cuando hay un retraso en la producción de nuevos glóbulos
rojos para compensar la hemólisis y, si es grave, cuando la médula ósea no puede recuperarse por completo. compensar.
(Consulte 'Rotación de RBC' más arriba).
La revisión del frotis de sangre periférica es una herramienta extremadamente valiosa para determinar la presencia y la
causa de la anemia hemolítica. En muchos casos, los hallazgos en el frotis de sangre son esenciales para brindar un
tratamiento que salve vidas. Ejemplos incluyen:
● Las microangiopatías trombóticas (MAT), como la púrpura trombocitopénica trombótica (TTP) o la MAT inducida por
fármacos (DITMA), tienen hemólisis microangiopática con esquistocitos.
● Las infecciones como la malaria o la babesia tienen microorganismos visibles en un frotis grueso.
● Las células mordidas sugieren hemólisis debida a un fármaco oxidante en un paciente con deficiencia de glucosa-6-
fosfato deshidrogenasa (G6PD).
● Los microesferocitos sugieren anemia hemolítica autoinmune caliente (AIHA caliente) o anemia hemolítica inducida
por fármacos.
● Los esferocitos, eliptocitos y estomatocitos sugieren trastornos hereditarios de la membrana de los glóbulos rojos.
● La aglutinación de glóbulos rojos sugiere enfermedad por aglutinina fría.
● Abundantes células en espolón junto con enfermedad hepática grave sugieren anemia de células en espolón.
Es posible que ya se haya realizado una evaluación inicial de la causa de la anemia en algunos individuos para quienes se
pensó que la probabilidad de hemólisis era baja o para quienes no se consideró inicialmente la hemólisis. La discusión en
este documento supone que se han evaluado o excluido otras causas comunes de anemia con base en la historia clínica, el
examen o las pruebas de laboratorio. (Ver "Enfoque diagnóstico de la anemia en adultos" .)
Recuento alto de reticulocitos : un recuento alto de reticulocitos implica una producción acelerada de glóbulos rojos en
la médula ósea. El aumento de reticulocitos es un hallazgo típico en la anemia hemolítica, pero no es específico de la
hemólisis; la médula ósea también puede aumentar la producción de glóbulos rojos en respuesta al sangrado, la reposición
de nutrientes (p. ej., vitamina B12, ácido fólico , hierro) o la administración de eritropoyetina. La ausencia de reticulocitosis
no elimina la posibilidad de hemólisis, ya que algunos individuos tienen supresión concomitante de la médula ósea o
función reducida de la médula ósea que interfiere con la producción de reticulocitos. (Consulte 'Hemólisis sin reticulocitosis'
a continuación).
https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-hemolytic-anemia-in-adults/print?search=anemia hemolitica&source=search_result&selectedT… 10/43

El grado de reticulocitosis se puede estimar a partir del frotis de sangre periférica, ya que los reticulocitos son más grandes
que los glóbulos rojos maduros, carecen de palidez central y tienen un tinte azulado (policromasia) ( imagen 3). El
recuento se puede cuantificar a partir de un recuento manual en un frotis de sangre periférica teñido para reticulina (
imagen 4) o por un contador automático. Muchos contadores proporcionan automáticamente el recuento de
reticulocitos. (Consulte "Instrumentación de hematología automatizada", sección "Recuento automatizado de reticulocitos"
.)
Los reticulocitos se pueden expresar como porcentaje de glóbulos rojos o como número absoluto; estos números pueden
corregirse por el grado de anemia y la vida útil de los reticulocitos en la circulación. En casos de reticulocitosis
marcadamente aumentada o falla de la médula ósea para producir reticulocitos, es probable que cualquiera de estas
medidas sea un indicador relativamente bueno del grado de reticulocitosis. Sin embargo, las correcciones hacen que el
recuento sea más preciso y, en algunos casos, son esenciales para determinar si la reticulocitosis está realmente
aumentada:
● Porcentaje de reticulocitos: el porcentaje de reticulocitos transmite el porcentaje de todos los glóbulos rojos que son
reticulocitos. Dado que es relativo al recuento total de glóbulos rojos, puede aumentarse artificialmente en casos de
anemia grave y disminuirse artificialmente si el paciente no está anémico. El porcentaje normal de reticulocitos en un
paciente sin hemólisis está en el rango de 1 a 2 por ciento. En pacientes con hemólisis y una médula ósea intacta, el
porcentaje de reticulocitos es al menos del 4 al 5 por ciento y, a menudo, considerablemente más alto. Esto se ilustró
en series de casos como las siguientes:
• Una serie de 109 personas con anemia hemolítica autoinmune, en la que la mediana del porcentaje de reticulocitos
en el momento del diagnóstico fue del 9 por ciento [ 18 ]. Sin embargo, el rango fue grande (0,4 a 92 por ciento) y
aproximadamente una quinta parte tenía un porcentaje de reticulocitos <4 por ciento.
• Una serie posterior de 308 pacientes con AIHA encontró que la reticulocitopenia se asoció con una anemia grave
(Hb <6 g/dl), lo que indica una compensación inadecuada de la médula ósea que posiblemente contribuyó a la
gravedad clínica [ 4,5 ].
● Recuento corregido de reticulocitos : el porcentaje de reticulocitos es un número relativo. Para cualquier número
dado de reticulocitos, cuanto menor sea el número total de glóbulos rojos (el denominador), aumentará el porcentaje
de estos glóbulos rojos que son reticulocitos. Por lo tanto, el porcentaje de reticulocitos se puede multiplicar por el
hematocrito del paciente dividido por un hematocrito normal (p. ej., 45 por ciento) para dar un porcentaje de
reticulocitos corregido. Como ejemplo, si los reticulocitos son del 10 por ciento en un paciente con un hematocrito del
22,5 por ciento, el recuento corregido se puede calcular de la siguiente manera:
10 por ciento x (22,5 por ciento ÷ 45 por ciento) = 10 por ciento x 0,5 = 5 por ciento.
● Recuento absoluto de reticulocitos: el recuento absoluto de reticulocitos tiene la ventaja de reflejar con precisión el
grado de reticulocitosis independientemente del grado de anemia y el número de glóbulos rojos [ 19,20 ]. El recuento
absoluto normal de reticulocitos está entre 25 000 y 75 000/microL (es decir, aproximadamente el 1 por ciento de un
recuento absoluto de glóbulos rojos de 5 000 000 células/microL). Un ejemplo de la utilidad de esta medida es un
paciente gravemente anémico con un hematocrito del 18 por ciento, un recuento de glóbulos rojos de 2 000
000/microL y un recuento de reticulocitos del 3 por ciento. Mientras que el recuento de reticulocitos del 3 por ciento
parece alto, el recuento absoluto de reticulocitos es sólo de 60 000/microL (es decir, el 3 por ciento de 2 000 000), que
está en el rango normal y no refleja una compensación adecuada de la médula ósea.
● Recuento absoluto corregido de reticulocitos : cuanto más grave es la anemia, más jóvenes son los reticulocitos
cuando se liberan en la circulación y, por lo tanto, más larga es su vida útil en la circulación. El recuento absoluto de
reticulocitos se puede corregir por la vida útil de los reticulocitos (RLS), también denominada tiempo de maduración de
los reticulocitos (RMT). El RLS es de 1,0, 1,5, 2,0 o 2,5 días con hematocritos de 45, 35, 25 y 15 por ciento,
respectivamente ( Figura 1). (Consulte 'Rotación de RBC' más arriba).
En un paciente con un hematocrito del 18 por ciento y un recuento absoluto de reticulocitos de 60 000/microL, el SPI
es de aproximadamente 2,5 días; por lo tanto, el recuento de reticulocitos absoluto corregido es (60 000 ÷ 2,5 = 24
000/microL), que es inadecuadamente bajo.
https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-hemolytic-anemia-in-adults/print?search=anemia hemolitica&source=search_result&selectedTi… 11/43

● Índice de producción de reticulocitos (RPI) : el RPI hace correcciones tanto para el hematocrito como para la vida útil
de los reticulocitos ( calculadora 1 ):
RPI = Reticulocitos (porcentaje) x (HCT ÷ 45) x (1 ÷ RMT)
El RPI en un individuo sin hemólisis o pérdida de sangre es de aproximadamente 1. Un valor superior a 2 o 3 se

considera aumentado, mientras que un valor <2 en un paciente con anemia se considera inadecuadamente bajo [ 18 ].
Existen varias aplicaciones gratuitas que calculan el índice de reticulocitos a partir del porcentaje de reticulocitos y el
hematocrito, lo que permite identificar la compensación inadecuada de la médula ósea. Se calculó un índice de respuesta
de la médula ósea (BMRI) como [(recuento absoluto de reticulocitos) × (Hb del paciente/Hb normal)] para discriminar una
anemia con eritropoyesis eficaz de aquellas con eritropoyesis ineficaz, como la anemia diseritropoyética congénita (CDA). El
BMRI luego se ha extendido a otras condiciones hemolíticas, incluyendo AIHA y esferocitosis hereditaria [ 3-5 ].
El uso del porcentaje de reticulocitos y el recuento absoluto de reticulocitos se analizan con más detalle por separado. (Ver
"Enfoque diagnóstico de la anemia en adultos" .)
LDH y bilirrubina elevados; haptoglobina baja : el otro hallazgo típico importante en la anemia hemolítica, además de
la reticulocitosis, es la evidencia de destrucción de glóbulos rojos a partir de los productos de descomposición. La hemólisis
libera lactato deshidrogenasa (LDH) y hemoglobina de los glóbulos rojos. La hemoglobina se une a la haptoglobina
circulante, lo que facilita el reciclaje del hemo; la hemoglobina se convierte en bilirrubina como parte del proceso de
degradación y reciclaje del hemo ( Figura 2).
Por lo tanto, niveles altos de LDH y bilirrubina y niveles bajos de haptoglobina son compatibles con la hemólisis, como se
resume en la tabla ( Tabla 2). Las advertencias incluyen:
● LDH y bilirrubina : la LDH y la bilirrubina altas no son muy específicas de la hemólisis, ya que existen muchas otras
posibles causas de estas anomalías ( Tabla 3). Cuando la elevación de la bilirrubina se debe a hemólisis, la elevación
es predominantemente de la bilirrubina indirecta (no conjugada). (Ver "Clasificación y causas de ictericia o
hiperbilirrubinemia asintomática" .)
● Haptoglobina : el rango normal para la haptoglobina sérica es amplio. Es probable que una haptoglobina baja se
deba a hemólisis, y un nivel de haptoglobina indetectable casi siempre se debe a hemólisis. En una serie de 100
pacientes con diversas afecciones médicas, un nivel de haptoglobina de 25 mg/dl proporcionó el mejor punto de corte
entre los trastornos hemolíticos y no hemolíticos [ 21 ]. La sensibilidad y especificidad de una haptoglobina ≤25 mg/dL
fue del 83 y 96 por ciento. Sin embargo, una haptoglobina normal o aumentada no elimina la posibilidad de hemólisis
porque la haptoglobina es un reactivo de fase aguda que puede aumentar en el contexto de la inflamación (ver
"Reactantes de fase aguda" ). Otras causas de niveles bajos de haptoglobina incluyen insuficiencia hepática, trauma
abdominal y ahaptoglobinemia congénita.22].
En una serie de informes, la combinación de LDH sérica aumentada y haptoglobina reducida fue 90 % específica para
diagnosticar hemólisis, mientras que la combinación de LDH sérica normal y haptoglobina sérica >25 mg/dl fue 92 %
sensible para descartar hemólisis. [ 21,23 ].
Problemas de manejo inmediato antes de que se identifique la causa: es posible que sea necesario abordar ciertos
problemas de manejo antes de que se establezca definitivamente la causa específica de la anemia hemolítica. Es importante
destacar que las intervenciones que salvan vidas no deben retrasarse mientras se esperan los resultados de las pruebas de
diagnóstico.
● Tasa de disminución de la hemoglobina : es importante tener una idea de la tasa de disminución en el nivel de
hemoglobina para manejar al paciente adecuadamente. Las personas con una disminución muy lenta de la
hemoglobina pueden adaptarse y tolerar una anemia grave sin isquemia de órganos diana, mientras que aquellas con
hemólisis intensa y una caída rápida del nivel de hemoglobina pueden ser bastante sintomáticas y requerir un
tratamiento más agresivo y una evaluación acelerada, incluso si el nivel absoluto de hemoglobina no es tan bajo.
● Transfusión : los pacientes con anemia grave (hemoglobina <6 g/dL, hemoglobina más alta en algunos casos con
enfermedad cardíaca o pulmonar) deben recibir una transfusión de glóbulos rojos, especialmente si hay sangrado
activo, síntomas de isquemia de órganos o hemólisis intensa en curso. Puede ser apropiado obtener una muestra de
sangre antes de la transfusión que pueda almacenarse para un análisis posterior, particularmente si se sospecha una
causa hereditaria de anemia hemolítica. Para los pacientes con posible hemólisis inmunomediada para quienes no se
puede identificar sangre compatible con pruebas cruzadas, se puede transfundir sangre designada para liberación
inmediata. Esta y otras alternativas, como el genotipado de glóbulos rojos o la autoadsorción, se analizan con más
detalle por separado. (Ver "Transfusión en personas con serologías complejas en pruebas previas a la transfusión",
sección sobre 'Identificación de sangre para transfusión' y "Pruebas previas a la transfusión para transfusión de
glóbulos rojos", sección sobre 'Sangre de liberación de emergencia para anemia o hemorragia potencialmente
mortales' ).
● Recambio de plasma : en casos de presunta microangiopatía trombótica (MAT; es decir, anemia hemolítica
microangiopática y trombocitopenia), las pruebas de diagnóstico pueden tardar de horas a días. El uso de la
plasmaféresis terapéutica para un diagnóstico presuntivo de púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) y la
información sobre la evaluación diagnóstica se presentan por separado. (Consulte "Estrategia de diagnóstico ante la
sospecha de PTT, SUH u otra microangiopatía trombótica (MAT)" .)
● Bloqueo del complemento : se debe considerar la inhibición de C5 con eculizumab o ravulizumab en pacientes con
microangiopatía trombótica (MAT) con actividad de ADAMTS13 >10 % y sospecha de MAT mediada por el complemento
(CM-TMA) o hemoglobinuria paroxística nocturna (PNH). (Ver "Microangiopatías trombóticas (MAT) con lesión renal
aguda (IRA) en adultos: CM-TMA y ST-HUS", sección "Papel del bloqueo terminal del complemento" y "Tratamiento y
pronóstico de la hemoglobinuria paroxística nocturna" .)
La inhibición proximal del complemento (anti C1s) con sutimlimab se usa en la enfermedad por crioaglutinina (CAD).
(Consulte "Enfermedad de las aglutininas frías" .)
● Hidratación y apoyo hemodinámico : para personas con hemólisis intravascular grave aparente (p. ej., reacción
transfusional hemolítica aguda [AHTR] debido a transfusión ABO incompatible), la hemoglobina libre en la circulación
puede causar insuficiencia renal, hipotensión y coagulación intravascular diseminada. La hidratación agresiva y otras
medidas de apoyo se analizan por separado. (Ver "Abordaje del paciente con sospecha de reacción transfusional
aguda", apartado de 'Sospecha de reacción hemolítica aguda' y "Evaluación y manejo de la coagulación intravascular
diseminada (CID) en adultos", apartado de 'Tratamiento' y "Características clínicas y diagnóstico de lesión renal aguda
inducida por pigmento hemo" .)
Pruebas posteriores al diagnóstico para determinar la causa.
Causa obvia: proceder a pruebas específicas : en algunas de las presentaciones obvias/clásicas de anemia hemolítica,
puede tener sentido proceder directamente a pruebas de diagnóstico específicas ( algoritmo 1):
● Anemia y trombocitopenia con numerosos esquistocitos ( imagen 5) en el frotis de sangre sugiere una MAT como
TTP, HUS o MAT inducida por fármacos. (Consulte "Estrategia de diagnóstico ante la sospecha de PTT, SUH u otra
microangiopatía trombótica (MAT)" .)
● La aparición rápida de fiebre, dolor de espalda, orina oscura y plasma rosado después de una transfusión de sangre
sugiere un AHTR. (Consulte "Reacciones transfusionales hemolíticas", sección sobre "Reacciones transfusionales
hemolíticas agudas" y "Abordaje del paciente con sospecha de reacción transfusional aguda", sección sobre "Reacción
transfusional hemolítica aguda (AHTR)" .)
● Anemia de por vida, esplenomegalia y morfología de glóbulos rojos típica de uno de los trastornos hereditarios como
los esferocitos ( foto 6), eliptocitos ( imagen 7), o estomatocitos ( foto 8) sugiere un defecto congénito de la
membrana eritrocitaria o del citoesqueleto. (Consulte "Esferocitosis hereditaria" y "Eliptocitosis hereditaria y trastornos
relacionados" y "Estomatocitosis hereditaria (HSt) y xerocitosis hereditaria (HX)" .)
● Un frotis de sangre característico de la enfermedad de células falciformes ( imagen 9) o talasemia ( foto 10) en un
paciente con hallazgos clásicos sugiere una hemoglobinopatía. (Consulte "Diagnóstico de los trastornos de células
falciformes" y "Diagnóstico de la talasemia (adultos y niños)" .)
● Una caída rápida en el nivel de hemoglobina después de la exposición a un medicamento que causa hemólisis sugiere
anemia hemolítica inducida por medicamentos, que puede deberse a una deficiencia de glucosa-6-fosfato

deshidrogenasa (G6PD) ( mesa 4). (Consulte "Diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de glucosa-6-fosfato

deshidrogenasa (G6PD)" .)
● La hemoglobinuria asociada con pancitopenia o trombosis de inicio agudo (especialmente trombosis de la vena
abdominal o del seno venoso central) sugiere hemoglobinuria paroxística nocturna (PNH), que se evalúa con
citometría de flujo. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la hemoglobinuria paroxística nocturna",
sección sobre "Citometría de flujo/FLAER" .)
La causa no es obvia: comience con la prueba de Coombs : en algunos casos, la causa de la hemólisis puede ser menos
clara. Como ejemplos, la presencia de numerosos esferocitos podría indicar anemia hemolítica autoinmune o esferocitosis
hereditaria.
Para tales individuos, utilizamos la prueba de antiglobulina directa (Coombs) (DAT) para distinguir entre la hemólisis debida
a un mecanismo inmunitario (p. ej., AIHA) y la hemólisis que es menos probable que se deba a un mecanismo inmunitario (
algoritmo 1).
El DAT se utiliza para determinar si los glóbulos rojos del paciente están recubiertos con IgG, complemento o ambos. El
ensayo se realiza tomando glóbulos rojos lavados del paciente e incubándolos con anticuerpos IgG antihumanos y C3d
antihumanos. En AIHA, los anticuerpos antihumanos y/o los anticuerpos anti-C3d forman puentes (aglutinación) entre los
glóbulos rojos al unirse los anticuerpos humanos a los glóbulos rojos del paciente. La aglutinación se clasifica visualmente
como negativa a 4+, como se ilustra en la figura ( figura 3). Con menos frecuencia, los glóbulos rojos pueden estar
recubiertos con IgM o IgA, y su presencia se revela mediante antisueros específicos.
Se debe obtener un DAT en todos los pacientes que presenten anemia, pruebas de laboratorio de hemólisis (es decir,
aumento de lactato deshidrogenasa, aumento de bilirrubina indirecta/no conjugada, reducción de haptoglobina) y ausencia
de esquistocitos en el frotis de sangre periférica. Es importante distinguir entre la AIHA caliente y la enfermedad por
aglutininas frías. (Consulte "Enfermedad de las aglutininas frías" .)
Interpretación de la prueba de Coombs
● Warm AIHA : Warm AIHA generalmente se debe a una IgG que se une a los glóbulos rojos a una temperatura de
alrededor de 37 ° C, y el DAT suele ser positivo con antisueros anti-IgG o IgG más complemento a títulos bajos.
● Enfermedad de las crioaglutininas : la enfermedad de las crioaglutininas se debe a un autoanticuerpo IgM que tiene
una temperatura óptima de reacción a 4 °C (rango térmico de 4 a 34 °C) y activa fuertemente el complemento. La DAT
es positiva con antisueros anti-complemento y se encuentra un título elevado de crioaglutininas en el suero ( foto 11
). Por lo general, la aglutinación espontánea de los glóbulos rojos ocurre a temperatura ambiente, lo que a veces
invalida los hemogramas automatizados y aumenta la sospecha diagnóstica.
● AIHA mixto: las formas mixtas de AIHA muestran características comunes de autoanticuerpos fríos y calientes, con un
DAT positivo tanto para IgG como para el complemento, junto con aglutininas frías de alto título. Como excepción, la
criohemoglobinuria paroxística (PCH) se debe a una IgG que se une a los glóbulos rojos en el frío, pero provoca
hemólisis intravascular grave a 37 °C. PCH se diagnostica con la prueba de Donath-Landsteiner. (Ver
"Criohemoglobinuria paroxística", sección sobre 'Evaluación y diagnóstico' ).
● Formas atípicas: las formas atípicas de AIHA incluyen:
• Impulsado por IgA: los casos impulsados por IgA se deben a un anticuerpo IgA, que con frecuencia, pero no
siempre, se asocia con una IgG.
• Warm IgM : los AIHA debidos a IgM con un rango térmico cercano a la temperatura corporal (warm IgM) son raros
y causan AIHA extremadamente grave que es potencialmente fatal. Estos anticuerpos IgM son capaces de activar
fuertemente el complemento in vivo y causar hemólisis intravascular masiva. Pueden parecer débilmente positivos
para el complemento en el DAT o pueden ser DAT negativos, lo que posiblemente retrase el diagnóstico.
• DAT-negativo – El DAT se puede realizar con varios métodos, siendo el más clásico el de probeta con antisueros
poliespecíficos y monoespecíficos (anti-IgG, anti-complemento, anti-IgA y anti-IgM). Las pruebas más sensibles
pueden revelar cantidades más pequeñas de anticuerpos unidos a los glóbulos rojos; estas pruebas incluyen

pruebas de microcolumna y fase sólida; estos son ampliamente utilizados en el diagnóstico de rutina. Los métodos
más sofisticados implican lavar los glóbulos rojos con soluciones de baja fuerza iónica (LISS), mejorar la capacidad
de detectar autoanticuerpos de baja afinidad y pruebas experimentales como ensayos inmunorradiométricos,
ELISA y citometría. A pesar de estas mejoras metodológicas, del 5 al 10 por ciento de los AIHA siguen siendo DAT
negativos, lo que hace que el diagnóstico sea especialmente desafiante.
● DAT falso positivo : el DAT puede ser falso positivo después de la administración de varias terapias que contienen
inmunoglobulina:
• Inmunoglobulina intravenosa ( IGIV )

• inmunoglobulina RhD
• Globulina antitimocito
• Daratumumab
El DAT también puede ser falso positivo en enfermedades con gammaglobulinas o paraproteínas séricas elevadas.
Además, la DAT puede ser positiva debido a aloanticuerpos en pacientes que han recibido una transfusión
recientemente, como durante las reacciones transfusionales hemolíticas tardías (DHTR) y en la enfermedad hemolítica
del feto y el recién nacido (HDFN).
El DAT puede ser positivo sin evidencia clínica de AIHA en un pequeño porcentaje de donantes de sangre sanos (<0,1
por ciento) y en pacientes hospitalizados (0,3 a 8 por ciento).
Pruebas seleccionadas para reducir aún más el diagnóstico : otras características que pueden ser útiles para evaluar
para reducir las posibilidades de diagnóstico incluyen las siguientes:
● La evidencia de hemólisis intravascular (p. ej., suero rosado, hemoglobina libre sérica positiva, tira reactiva de orina
positiva para hemo, orina positiva para hemosiderina) sugiere uno de los siguientes:
• AHTR
• Infección bacteriana abrumadora (p. ej., por Clostridium perfringens)
• Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)
• Criohemoglobinuria paroxística (PCH)
La orina de color rojo a marrón en un paciente con un color de plasma normal puede deberse a hemólisis transitoria
(si las muestras no se evaluaron simultáneamente) o a una causa distinta a la hemólisis intravascular (p. ej.,
mioglobinuria, ingestión de remolacha).
● La esplenomegalia sugiere un proceso congénito, infeccioso o neoplásico. (Consulte "Evaluación de la esplenomegalia

y otros trastornos esplénicos en adultos" .)
● Hallazgo anormal en el frotis de sangre:
• esferocitos ( foto 6), microesferocitos y eliptocitos ( imagen 7) sugieren AIHA, evaluado por DAT; o esferocitosis
hereditaria, evaluada mediante pruebas de unión reducida de eosina-5-maleimida (EMA), aumento de la fragilidad
osmótica y/o pruebas genéticas. La eliptocitosis también puede sugerir mielodisplasia, evaluada mediante
evaluación de la médula ósea con análisis cromosómico. (Ver "Anemia hemolítica autoinmune caliente (AIHA) en
adultos" y "Esferocitosis hereditaria" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de síndromes mielodisplásicos
(MDS)" .)
• Acantocitos (células espuelas) ( imagen 12) y las células diana sugieren enfermedad hepática. (Consulte "Anemias
hemolíticas no inmunes (Coombs negativas) en adultos", sección "Enfermedad hepática y renal" .)
• Células de ampollas o "mordidas" ( imagen 13) sugieren lesión oxidante en el contexto de la deficiencia de G6PD.
(Consulte "Diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)" .)
• Glóbulos rojos "fantasmas" ( Foto 1) indican hemólisis intravascular grave, más a menudo asociada con una
infección bacteriana abrumadora (p. ej., por Clostridium perfringens).

La participación de especialistas con experiencia en anemias hemolíticas, diagnóstico de laboratorio o pruebas genéticas
puede ser útil en casos especialmente difíciles.
PRESENTACIONES ATÍPICAS
La anemia a menudo es multifactorial y los trastornos concomitantes que atenúan la respuesta normal de los reticulocitos
pueden cuestionar el diagnóstico de anemia hemolítica. (Consulte 'Hemólisis sin reticulocitosis' a continuación).
En algunos individuos, la compensación de la hemólisis puede ser suficiente para elevar la hemoglobina al rango normal.
(Consulte 'Hemólisis sin anemia' a continuación).
En otros casos, un recuento aumentado de reticulocitos que inicialmente se pensó que indicaba hemólisis puede en
realidad deberse a otra causa de aumento de la eritropoyesis. (Consulte 'Reticulocitosis sin hemólisis' a continuación).
Hemólisis sin reticulocitosis : la anemia hemolítica se puede observar en ausencia de una respuesta adecuada de los
reticulocitos, lo que a menudo resulta en un grado más profundo de anemia [ 24 ]. Esto ocurre cuando la médula ósea no es
capaz de responder adecuadamente a la anemia. Si se sospecha o se confirma la hemólisis pero el recuento de reticulocitos
es inapropiadamente bajo, existen varias condiciones concomitantes posibles que pueden ser responsables de atenuar la
respuesta de los reticulocitos:
● Deficiencia de hierro (absoluta o funcional) – (Consulte "Causas y diagnóstico de la deficiencia de hierro y la anemia
por deficiencia de hierro en adultos" y "Diagnóstico de la deficiencia de hierro en la enfermedad renal crónica" y
"Tratamiento de la anemia en la enfermedad renal crónica sin diálisis" .)
● Deficiencia de vitamina B12, folato o cobre: (consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la deficiencia de
vitamina B12 y folato" y "Anemias sideroblásticas: diagnóstico y tratamiento", sección sobre 'Deficiencia de cobre' ).
● Anemia de inflamación crónica (anemia de enfermedad crónica) – (Consulte "Anemia de enfermedad crónica/anemia
de inflamación" .)
● Alcohol – (Consulte "Complicaciones hematológicas del consumo de alcohol" .)
● Mielodisplasia, anemia aplásica u otro trastorno primario de la médula ósea (consulte "Manifestaciones clínicas y
diagnóstico de los síndromes mielodisplásicos (SMD)" y "Anemia aplásica: patogenia, manifestaciones clínicas y
diagnóstico" ).
● Aplasia transitoria de glóbulos rojos (RBC) debido a la infección por parvovirus, que se dirige a las células precursoras
eritropoyéticas [ 25,26 ] – (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la infección por parvovirus B19" .)
● Supresión de la médula ósea inducida por fármacos, como la terapia para la leucemia linfocítica crónica (LLC) [ 27 ] –
(Consulte "Descripción general de las complicaciones de la leucemia linfocítica crónica", sección sobre 'Anemia' ).
Otros entornos en los que la respuesta de los reticulocitos puede ser inapropiadamente baja incluyen una anemia
hemolítica autoinmune en la que el autoanticuerpo también se dirige a las células progenitoras de glóbulos rojos en la
médula ósea, o un retraso transitorio en la producción de reticulocitos durante los primeros días de hemólisis de inicio
reciente.
Hemólisis sin anemia : se puede observar hemólisis sin anemia si la capacidad de la médula ósea para aumentar la
producción de glóbulos rojos es suficiente para superar la anemia causada por la hemólisis. (Consulte 'Rotación de RBC'
más arriba).
A pesar de una hemoglobina y un hematocrito normales, la hemólisis aún puede detectarse por el aumento del recuento de
reticulocitos, el aumento de la LDH sérica y la disminución de la haptoglobina sérica. Una estimación del recambio de
glóbulos rojos a partir del recuento de reticulocitos en pacientes no anémicos debería arrojar un valor de ≤5 o ≤8 por ciento
por día en adultos y niños, respectivamente.
Reticulocitosis sin hemólisis : un paciente que se piensa que tiene anemia hemolítica en base a un recuento elevado de
reticulocitos puede, de hecho, tener otra causa de reticulocitosis. Si el cuadro clínico no es completamente compatible con

la anemia hemolítica o no se puede identificar una causa específica de hemólisis, puede ser apropiado evaluar al paciente
en busca de otras causas de reticulocitosis, como:
● Recuperación de un episodio de sangrado o sangrado continuo.

● Repleción de hierro, vitamina B12 o folato en un paciente con deficiencia.
● Administración de eritropoyetina.
● Recuperación de una lesión de la médula ósea, como una infección (p. ej., parvovirus), medicación o alcohol.
COMPLICACIONES TROMBÓTICAS
Existe una asociación bien conocida entre la anemia hemolítica y la trombosis, que puede observarse con hemólisis
intravascular o extravascular. Los mecanismos no se conocen bien. Los factores postulados incluyen los efectos del hemo o
hemoglobina en plasma libre, el agotamiento del óxido nítrico (NO), la esplenectomía, los anticuerpos antifosfolípidos en
algunos pacientes con hemólisis autoinmune y los cambios protrombóticos en la superficie de los glóbulos rojos afectados [
28 ].
El manejo y la prevención de la trombosis en entornos de enfermedades específicas se analizan en revisiones de temas

separadas:
● Hemoglobinuria paroxística nocturna (PNH): (consulte "Patogenia de la hemoglobinuria paroxística nocturna", sección
sobre "Trombosis" .)
● Enfermedad de células falciformes (SCD): (consulte "Resumen de las complicaciones pulmonares de la enfermedad de
células falciformes", sección "Tromboembolismo venoso y trombosis pulmonar" ).
● Anemia hemolítica autoinmune (AIHA) - (Consulte "Anemia hemolítica autoinmune caliente (AIHA) en adultos", sección
sobre 'Complicaciones tromboembólicas' ).
● Esferocitosis hereditaria (HS): (consulte "Esferocitosis hereditaria" ).
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo se
proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las pautas de la sociedad: Anemia en adultos" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Los artículos
básicos para la educación del paciente están escritos en un lenguaje sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y
responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente puede tener sobre una afección determinada. Estos
artículos son mejores para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales breves y fáciles de
leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos
artículos están escritos para un nivel de lectura de grado 10 a 12 y son mejores para los pacientes que desean información
detallada y se sienten cómodos con la jerga médica.
Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o
envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede encontrar artículos de educación para pacientes
sobre una variedad de temas buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).
● Tema básico (ver "Educación del paciente: Anemia hemolítica autoinmune (Conceptos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Tipos de hemólisis : las anemias hemolíticas se pueden clasificar según si la anomalía es intrínseca o extrínseca a los
glóbulos rojos (defectos intracorpusculares versus extracorpusculares), si la condición es hereditaria o adquirida, si la
hemólisis es aguda o crónica, si el mecanismo involucra anticuerpos- destrucción mediada (mecanismo inmunitario
versus no inmunitario), y si la hemólisis ocurre en la vasculatura o en los macrófagos reticuloendoteliales en el hígado
y el bazo (hemólisis intravascular versus extravascular). (Ver 'Marco conceptual' arriba.)
● Causas : las causas de la anemia hemolítica se enumeran en la tabla ( tabla 1) y discutido anteriormente. (Consulte
la 'Lista de causas' más arriba).
● Evaluación : el diagnóstico de anemia hemolítica se sospecha en un paciente con anemia crónica o de inicio reciente
con reticulocitosis y no debido a otra causa obvia. No existe una única prueba diagnóstica específica para la anemia
hemolítica. La mayoría de los expertos consideran aceptado el diagnóstico si existe reticulocitosis no explicada por
sangrado reciente, reposición de nutrientes o administración de eritropoyetina; con lactato deshidrogenasa (LDH) alta
y bilirrubina no conjugada, haptoglobina baja y, en algunos casos, otros hallazgos de laboratorio ( Tabla 2). Una vez
que el diagnóstico es relativamente seguro, la causa se determina utilizando la información de la historia y el examen
físico y las pruebas de laboratorio dirigidas ( algoritmo 1). (Consulte 'Resumen de la evaluación' más arriba).
● Intervenciones inmediatas : es posible que se requieran ciertas intervenciones antes de que se conozca la causa de
la hemólisis, incluidas las transfusiones, el intercambio de plasma, la hidratación y el apoyo hemodinámico. Las
intervenciones que salvan vidas no deben retrasarse mientras se esperan los resultados de las pruebas de diagnóstico.
(Consulte 'Problemas de gestión inmediatos antes de que se identifique la causa' más arriba).
● Pruebas adicionales : en algunas de las presentaciones obvias/clásicas, puede tener sentido proceder directamente a
pruebas de diagnóstico específicas para determinar la causa específica. Si la causa subyacente es menos obvia,
usamos la prueba de antiglobulina directa (Coombs) (DAT) para distinguir entre hemólisis inmune y no inmune, y para
aquellos con una DAT negativa, realizamos pruebas de laboratorio dirigidas según el paciente y los antecedentes
familiares. , examen físico; ritmo y severidad de la hemólisis; y morfología de los glóbulos rojos ( algoritmo 1). Puede
ser útil la participación de especialistas con experiencia en anemias hemolíticas, diagnóstico de laboratorio o pruebas
genéticas. (Consulte 'Pruebas posteriores al diagnóstico para determinar la causa' más arriba).
● Presentaciones atípicas : es posible tener hemólisis sin reticulocitosis, hemólisis sin anemia y reticulocitosis sin
hemólisis. (Consulte 'Presentaciones atípicas' más arriba).
● Trombosis : existe una asociación bien conocida entre la anemia hemolítica y la trombosis, que se puede observar con
hemólisis intravascular o extravascular. (Consulte 'Complicaciones trombóticas' más arriba).
EXPRESIONES DE GRATITUD
Nos entristece la muerte de Stanley L Schrier, MD, quien falleció en agosto de 2019. Los editores de UpToDate reconocen
con agradecimiento el papel del Dr. Schrier como autor sobre este tema, su mandato como editor en jefe fundador de
UpToDate en Hematología. , y su participación dedicada y de larga data con el programa UpToDate.
El equipo editorial de UpToDate también reconoce las amplias contribuciones de William C Mentzer, MD, a las versiones
anteriores de esta y muchas otras revisiones de temas.
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .
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Tema 7076 Versión 65.0

GRÁFICOS
Prolongación del tiempo de maduración de los

reticulocitos en la anemia.
Con el empeoramiento de la anemia y el aumento de la estimulación

de la eritropoyetina, los reticulocitos de la médula ósea (izquierda)
abandonan la médula en una etapa más temprana de su
maduración. Esto prolonga el tiempo de maduración en circulación
desde un día hasta 2,5 días (derecha).
Adaptado de: Eritropoyesis normal. En: Hematología en la práctica clínica, Hillman

RS, Ault KA (Eds), McGraw-Hill, Nueva York. pág.29.
Gráfico 61552 Versión 3.0

Causas comunes de hemólisis y anemia hemolítica en adultos
Causas no inmunes
Hereditario
Deficiencias enzimáticas (p. ej., deficiencias de G6PD, piruvato quinasa, glucosa-fosfato isomerasa, 5' nucleotidasa)
Hemoglobinopatías (p. ej., enfermedad de células falciformes, talasemias, hemoglobinas inestables)
Defectos de la membrana (p. ej., esferocitosis hereditaria, eliptocitosis hereditaria, estomatocitosis hereditaria)
Adquirido
Enfermedad del higado
hiperesplenismo
Infecciones (p. ej., Bartonella , Babesia , paludismo, sepsis por clostridios)
Agentes oxidantes (p. ej., dapsona, nitritos, colorantes de anilina)
Toxinas (p. ej., plomo, cobre, mordeduras de serpiente y araña)
Infusión de una solución hipotónica
Anemia hemolítica microangiopática (p. ej., TTP, HUS, estenosis aórtica, fuga de válvula protésica)
Causas inmunes
Anemia hemolítica autoinmune caliente
Hemólisis inmune inducida por fármacos
Reacciones transfusionales (p. ej., incompatibilidad ABO, aloanticuerpos)
Criohemoglobinuria paroxística
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Enfermedad de las aglutininas frías
Infusión intravenosa de IVIG o inmunoglobulina anti-RhD
Las causas no inmunitarias generalmente tienen una prueba de Coombs negativa (también llamada prueba de antiglobulina
directa [DAT]); las causas inmunitarias suelen ser DAT-positivas. Consulte UpToDate para conocer un enfoque de la evaluación.
Cualquier forma de anemia hemolítica puede conducir a una subestimación de la hemoglobina A1C (HbA1C).
G6PD: glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; PTT: púrpura trombocitopénica trombótica; SUH: síndrome urémico hemolítico; IVIG:
inmunoglobulina intravenosa.

Hemólisis intravascular por sepsis por Clostridium

perfringens
Este es un frotis de sangre periférica de un paciente con hemólisis

intravascular severa debido a sepsis con Clostridium perfringens . Los
neutrófilos muestran cambios tóxicos, que incluyen granulación
tóxica y vacuolas. Hay un aumento en el número de esferocitos
(flechas azules) y glóbulos rojos policromatofílicos (es decir,
reticulocitos [flecha roja]). El hallazgo principal en esta diapositiva es
la gran cantidad de glóbulos rojos fantasmas (flechas negras),
debido a la lisis intravascular de los glóbulos rojos a partir de la
fosfolipasa y otras enzimas líticas elaboradas por los organismos
clostridiales.
Proporcionado amablemente por el Dr. German Pihan, Departamento de Patología,

Centro Médico Beth Israel Deaconess, Boston, MA.

Deformación de glóbulos rojos en cordones

esplénicos
Microfotografía electrónica de barrido de un glóbulo rojo murino

normal que pasa desde un cordón esplénico (abajo) a través de la
barrera sinusoidal y hacia el sinusoide esplénico (arriba). Tenga en
cuenta la deformación necesaria para pasar a través de la hendidura
en la pared sinusoidal y cómo un esferocito empobrecido en el área
superficial sería incapaz de atravesar la barrera.
Cortesía de Mohandas Narla, DSc.

Evaluación de anemia hemolítica inexplicable
Esta es una descripción general. Consulte UpToDate para obtener más información y causas adicionales de anemia hemolítica inmune y no i
MAT: microangiopatía trombótica (p. ej., púrpura trombocitopénica trombótica [PTT], síndrome urémico hemolítico [SUH], MAT inducida por
hemolítica autoinmune; DAT: prueba de antiglobulina directa (Coombs); G6PD: glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; PK: piruvato quinasa; HPN
nocturna; PCH: criohemoglobinuria paroxística; CID: coagulación intravascular diseminada; LDH: lactato deshidrogenasa.
* La evidencia de hemólisis incluye un recuento aumentado de reticulocitos que no se debe a una hemorragia activa, corrección reciente de
anemia nutricional, o administración de eritropoyetina; esferocitosis; haptoglobina baja; alta LDH y bilirrubina indirecta (no conjugada).
¶ Los defectos intracorpusculares hereditarios incluyen hemoglobinopatías como la talasemia o la enfermedad de células falciformes; enzim
G6PD o PK; y defectos de membrana tales como esferocitosis hereditaria, eliptocitosis o estomatocitosis.

Policromatofilia por aumento de reticulocitos
Frotis de sangre periférica tomado de un paciente con reticulocitos

aumentados. A diferencia de los glóbulos rojos maduros (flechas),
que tienen palidez central y tienen el mismo tamaño que el núcleo
de un linfocito pequeño (punta de flecha), los reticulocitos (flechas
discontinuas) son más grandes, tienen un tinte azul y carecen de
palidez central porque no son bicóncavos. discos (Tinción de Wright-
Giemsa).
Cortesía de Stanley Schrier, MD.
Frotis de sangre periférica normal
Vista de gran aumento de un frotis de sangre periférica normal.

También se pueden ver varias plaquetas (puntas de flecha) y un
linfocito normal (flecha). Los glóbulos rojos son de tamaño y
forma relativamente uniformes. El diámetro del eritrocito normal
debe aproximarse al del núcleo del linfocito pequeño; la palidez
central (flecha discontinua) debe ser igual a un tercio de su
diámetro.
Cortesía de Carola von Kapff, SH (ASCP).

Reticulocitos tras tinción supravital
La tinción supravital de un frotis de sangre periférica muestra

reticulina residual (ARN ribosómico) teñida de azul en los
reticulocitos.
Cortesía de Stanley L Schrier, MD.

Síntesis de bilirrubina
Conversión de hemo a biliverdina y luego a bilirrubina. La apertura

del anillo hemo en el puente de carbono alfa del hemo es catalizada
por la hemooxigenasa, lo que da como resultado la formación de
biliverdina. A esto le sigue la reducción de biliverdina a bilirrubina en
una reacción catalizada por la biliverdina reductasa.
NADH: dinucleótido de nicotinamida y adenina reducido; NADPH:

nicotinamida adenina dinucleótido fosfato reducido.

Hallazgos de laboratorio en hemólisis y anemia hemolítica
Hallazgo Cambio en la anemia hemolítica
Anemia* Hemoglobina disminuida
Disminución del hematocrito
Respuesta/recuperación de la médula ósea Aumento del recuento de reticulocitos
Subestimación de HbA1C
Liberación de contenidos RBC LDH aumentada
Aumento de la bilirrubina indirecta
Haptoglobina disminuida
Hemoglobinemia en hemólisis intravascular ¶
Hemoglobinuria en hemólisis intravascular ¶
Cambios en la morfología de los glóbulos Esferocitos o microesferocitos en hemólisis inmune

Δ
rojos Esquistocitos en hemólisis microangiopática
Células de ampollas o mordidas en lesiones oxidantes
Células falciformes en la enfermedad de células falciformes
Células diana y células en forma de lágrima en la talasemia
La hemólisis intravascular a menudo comienza de manera aguda y puede ser una emergencia médica asociada con DIC, AKI e
hipotensión. La hemólisis extravascular puede ser crónica. La hemólisis grave puede tener características intravasculares y
extravasculares. Los valores de HbA1C pueden ser más bajos debido al aumento del recambio de glóbulos rojos. Consulte
UpToDate para obtener detalles sobre la evaluación, la interpretación de los hallazgos de laboratorio, el uso de la prueba de
Coombs (antiglobulina) y el manejo.
HbA1C: hemoglobina glicosilada (glicada); RBC: glóbulo rojo; LDH: lactato deshidrogenasa; CID: coagulación intravascular
diseminada; LRA: lesión renal aguda.
* La presencia y gravedad de la anemia depende del grado de hemólisis y de la capacidad de la médula ósea para compensar
aumentando la eritropoyesis.
¶ La hemólisis intravascular puede ser una emergencia médica con hemoglobina libre en la sangre y asociada con complicaciones
que incluyen CID e insuficiencia renal aguda. Los hallazgos asociados con la hemólisis intravascular pueden incluir esquistocitos en
el frotis de sangre, hemoglobinemia (con suero rojo), hemoglobinuria (con orina oscura o roja) y hemosiderinuria en el sedimento
urinario.
Δ Consulte UpToDate para obtener detalles adicionales sobre estas y otras morfologías de glóbulos rojos y sus implicaciones.

Causas de un nivel elevado de lactato deshidrogenasa sérica
Cardíaco Lesión de miocitos

Isquemia a demanda
Traumatología, cirugía cardiovascular
toxinas
Infección (miocarditis, fiebre reumática)
Drogas (alcohol, quimioterapia, cocaína, metisergida, monóxido de carbono)

Congestión hepática
Insuficiencia cardiaca

hemólisis
Válvulas protésicas
Trastornos del sistema nervioso Meningitis bacterial

central Hemorragia cerebral
Trombosis venosa cerebral
Inducido por drogas Agentes neurolépticos (síndrome neuroléptico maligno)

Retiro de L-Dopa o agonista de dopamina
Síndrome de serotonina
Hipertermia maligna
Drogas recreativas
Miopatías (colchicina, antipalúdicos, hipocolesterolemiantes, cocaína, alcohol,
glucocorticoides)
Endocrino hipotiroidismo
Acromegalia
Síndrome de Cushing
Infarto muscular diabético
Gastrointestinal Pancreatitis aguda

Obstrucción intestinal
Hepatitis aguda temprana
hepatitis isquémica
hematológico Anemias hemolíticas

Heredado (esferocitosis, enfermedad de células falciformes, deficiencia de enzimas de
glóbulos rojos)
Adquirida (anemia hemolítica microangiopática, HPN, hemólisis inmune)

Eritropoyesis ineficaz
Anemia perniciosa, deficiencia de ácido fólico
Deficiencia de hierro
Mielofibrosis primaria
Infección Neumonía por Pneumocystis (tardía)

Tuberculosis
Malaria
Parásito
Legionelosis
Histoplasmosis
toxoplasmosis
Malignidad leucemias
Linfomas
Tumores sólidos (tumores testiculares de células germinales)
Síndrome de lisis tumoral (gran carga tumoral)
neuromuscular Miopatías (hereditarias, adquiridas, medicamentosas)

Parálisis periódicas
El embarazo preeclampsia
Masa anexial en el embarazo
síndrome HELLP
Pulmonar Embolia pulmonar, infarto

Proteinosis alveolar pulmonar
Renal infarto renal
reumatológico dermatomiositis
EMTC
Artritis Reumatoide
esclerodermia
síndrome de Sjogren
LES
Trauma Rabdomiolisis
Cirugía
vasculitis Poliarteritis nodosa

Granulomatosis eosinofílica con poliangitis (vasculitis de Churg-Strauss)
Granulomatosis con poliangitis [Wegener]
síndrome de Behçet
sarcoidosis
Elevación idiosincrásica de LDH La presencia de macro-LDH (LDH combinada con una inmunoglobulina), no asociada con
ningún síntoma o enfermedad particular
HPN: hemoglobinuria paroxística nocturna; HELLP: hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas bajas; EMTC: enfermedad
mixta del tejido conjuntivo; LES: lupus eritematoso sistémico; LDH: lactato deshidrogenasa.

Frotis periférico en anemia hemolítica

microangiopática que muestra la presencia de
esquistocitos
Frotis de sangre periférica de un paciente con anemia hemolítica

microangiopática con marcada fragmentación de glóbulos rojos. El
frotis muestra múltiples células de casco (flechas) y otros glóbulos
rojos fragmentados (punta de flecha pequeña); también se ven
microesferocitos (puntas de flecha grandes). El número de plaquetas
se reduce; la plaqueta grande en el centro (flecha discontinua)
sugiere que la trombocitopenia se debe a una mayor destrucción.

diámetro.

esferocitos
El frotis de sangre periférica muestra múltiples esferocitos, que son

glóbulos rojos hipercrómicos pequeños, oscuros y densos sin
palidez central (flechas). Estos hallazgos son compatibles con
esferocitosis hereditaria o anemia hemolítica autoinmune.

Glóbulos rojos elípticos en eliptocitosis hereditaria
El frotis de sangre periférica de un paciente con eliptocitosis

hereditaria muestra múltiples eliptocitos.

diámetro.

estomatocitosis
Frotis de sangre periférica que muestra múltiples estomatocitos

caracterizados por un área en forma de boca de palidez central.

diámetro.

Frotis de sangre periférica en la anemia de células

falciformes
Frotis de sangre periférica de un paciente con anemia de células

falciformes. Este frotis muestra múltiples células falciformes
(flechas). También hay hallazgos compatibles con asplenia funcional,
que incluyen un glóbulo rojo nucleado (parte superior izquierda), un
glóbulo rojo que contiene un cuerpo de Howell-Jolly (punta de
flecha) y células diana (flecha discontinua).

diámetro.

Frotis de sangre periférica en beta talasemia

intermedia
Frotis periférico de un paciente con beta talasemia intermedia

posesplenectomía. Este campo muestra células diana, células
hipocrómicas, células microcíticas, fragmentos de glóbulos rojos,
glóbulos rojos con formas extrañas y un único glóbulo rojo nucleado
(flecha).
Cortesía de Stanley Schrier, MD.

diámetro.

Lista parcial de medicamentos y otras sustancias que se consideran peligrosas o seguras en

personas con deficiencia de G6PD
Medicamentos y otras sustancias que probablemente no sean SEGURAS en la deficiencia de G6PD de

moderada a grave *
medicamentos
Clorpropamida
dabrafenib
Dapsona (diaminodifenil sulfona)
Fluoroquinolonas (ciprofloxacina, moxifloxacina, norfloxacina, ofloxacina) ¶
Azul de metileno (cloruro de metiltioninio) Δ
ácido nalidíxico
Nitrofurantoína, nifuratel y nitrofurazona (nitrofural) ◊
Fenazopiridina (piridio)
Primaquina y tafenoquina
rasburicasa y pegloticasa
Sulfonilureas (p. ej., glipizida, gliburida [glibenclamida])
Exposiciones químicas y alimentos.
habas
Compuestos de henna (egipcia negra y roja)
Naftaleno (bolas de naftalina, desodorante de baño)
Fenilhidrazina
"RUSH" (nitrito de isobutilo, nitrito de amilo)
Medicamentos que son PROBABLEMENTE SEGUROS administrados en las dosis terapéuticas habituales en la
deficiencia de G6PD*; NOTA: algunos de estos anteriormente se consideraban inseguros; la seguridad en las
variantes de Clase I generalmente no se conoce
Acetaminofeno (Tylenol, Paracetamol)
Aminofenazona, dipirona y metamizol (AINE) ◊
Antazolina (antihistamínico)
Antipirina (fenazona)
Ácido ascórbico (vitamina C)
Aspirina (ácido acetilsalicílico)
Benzhexol (Artane)
cloranfenicol
Cloroquina e hidroxicloroquina
colchicina
clotrimazol
Difenhidramina (Benadryl)
isoniazida
Levodopa (L-Dopa) y levodopa-carbidopa
Para-aminosalicylic acid
Para-aminobenzoic acid (PABA)
Fenilbutazona

fenitoína
Probenecid (Benemid)
Procainamida (Pronestyl)
Pirimetamina (Daraprim)
Quinina
Estreptomicina
Fármacos que contienen sulfa § (sulfacetamida, sulfadiazina, sulfametoxazol [Gantanol], trimetoprim-sulfametoxazol,

sulfametoxipiridazina [Kynex], sulfanilamida, sulfisoxazol [Gantrisin])
ácido tiaprofénico
trimetoprima
Tripelennamina (piribenzamina)
Vitamina K
Esta es una lista general y es posible que no se aplique a todas las personas con deficiencia de G6PD. Use el juicio clínico y consulte
las discusiones de UpToDate, el historial del paciente y otros recursos para obtener información adicional.
G6PD: deficiencia de glucosa-6-fosfato; AINE: fármacos antiinflamatorios no esteroideos.
* Se aplica a las variantes G6PD Clase I, II y III. Sin embargo, tenga en cuenta que existe una marcada variabilidad en los informes.
Esta lista se basa en evidencia que respalda una clara asociación con la hemólisis inducida por fármacos. Las características
individuales (es decir, grado de deficiencia de G6PD, dosis, presencia de infección) determinarán la seguridad o lesión real. Los
medicamentos que se sabe que no son seguros en la deficiencia de G6PD y que ya no se usan clínicamente están excluidos de esta
lista. En los casos en que el paciente realmente requiera el medicamento y se desconozca el estado de G6PD, puede ser apropiado
administrarlo y monitorearlo de cerca.
¶ La levofloxacina no se incluye porque algunos casos de anemia hemolítica con levofloxacina se han asociado con una prueba de
Coombs positiva.
Δ El azul de metileno es un componente de algunos productos combinados para las vías urinarias.
◊ No disponible en los Estados Unidos.
§ El sulfametoxazol es ampliamente utilizado. Se han informado algunos casos de hemólisis en personas con deficiencia de G6PD.
Utilizar con precaución.
Referencias:
1. Beutler E. Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa: una perspectiva histórica. Sangre 2008; 111:16.
2. Cappellini MD, Fiorelli G. Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Lanceta 2008; 371: 64.
3. Sitio web de la asociación de favismo de deficiencia de G6PD: http://www.g6pd.org/en/G6PDDeficiency/SafeUnsafe/DaEvitare_ISS-it .
4. Luzzatto L, Ally M, Notaro R. Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Sangre 2020.
5. Luzzatto L, Seneca E. Deficiencia de G6PD: un ejemplo clásico de farmacogenética con implicaciones clínicas en curso. Br J Haematol 2014; 164:469.
6. Youngster I, Arcavi L, Schechmaster R. Medicamentos y deficiencia de glucosa6-fosfato deshidrogenasa. Drug Safe 2010; 33:713.

Prueba de antiglobulina directa e indirecta (Coombs)
La prueba de antiglobulina directa (DAT; prueba de Coombs directa) se realiza agregando globulina
antihumana a los glóbulos rojos del paciente. La prueba de antiglobulina indirecta (IAT; prueba de
Coombs indirecta) se realiza agregando plasma del paciente a los glóbulos rojos de prueba, seguido de la
adición de globulina antihumana. En cualquier caso, la presencia de un anticuerpo anti-RBC
(autoanticuerpo o aloanticuerpo) hace que los RBC se aglutinen cuando se agrega la globulina
antihumana.
DAT: la aglutinación ocurre cuando la globulina antihumana (verde) se entrecruza con un anticuerpo
anti-RBC (azul) que está unido a un antígeno en los RBC del paciente.
IAT: la aglutinación ocurre cuando la globulina antihumana (verde) se entrecruza con un anticuerpo
anti-RBC (azul) en el plasma o suero del paciente al que se agregan los RBC de prueba.
Consulte los temas de UpToDate sobre pruebas previas a la transfusión y anemia hemolítica
inmunológica con respecto a los usos de estas pruebas.
RBC: glóbulo rojo; DAT: prueba de antiglobulina directa; IAT: prueba indirecta de antiglobulina.

Frotis de sangre periférica que muestra

aglutinación de glóbulos rojos en un paciente con
enfermedad de aglutinina fría
El frotis de sangre muestra una marcada aglutinación de glóbulos

rojos en grupos irregulares.

diámetro.

Células espuelas (una forma extrema de acantocitos que se observa en la enfermedad

hepática grave)
Estas imágenes son dos regiones de un mismo frotis de sangre del mismo paciente, un individuo con cirrosis por
exceso de alcohol. Ambos muestran áreas representativas del frotis con células espuelas (una forma extrema de
acantocitos que se observa en la enfermedad hepática grave). Los glóbulos blancos están presentes para
comparar el tamaño.
Los acantocitos se forman cuando las alteraciones en el metabolismo de los lípidos afectan la membrana de los
glóbulos rojos. Estas células a veces se confunden con las células burr (equinocitos), que se observan en la
enfermedad hepática o la uremia. La principal diferencia entre estos tipos de células es que los acantocitos tienen
proyecciones más desiguales e irregulares, mientras que las células burr tienden a tener proyecciones más
pequeñas y regulares.
Los corchetes muestran ejemplos de células espuelas típicas. La flecha identifica un glóbulo rojo de aspecto
relativamente normal.
Republicado con permiso de la Sociedad Americana de Hematología, de: Marks EI, Ollila TA. Acantocitosis causante de hemólisis crónica en
un paciente con cirrosis avanzada. Sangre 2019; 133(13):1518; permiso transmitido a través de Copyright Clearance Center, Inc. Copyright ©
2019.

Células de mordeduras y ampollas
Ejemplos de células de mordedura (flecha gruesa) y células de ampollas (flechas) en un paciente con deficiencia
de G6PD.
Cortesía de Bertil Glader, MD, PhD, y Bessie Visco, CLS, MLS (ASCP).

Divulgaciones de contribuyentes
Wilma Barcellini, MD No hay relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías no elegibles para revelar. Robert A Brodsky, MD
Subvención/Investigación/Apoyo de ensayos clínicos: Alexion [PNH]. Consultor/Juntas Asesoras: Alexion [PNH, aHUS];Sobi/Apellis[PNH].
Todas las relaciones financieras relevantes enumeradas han sido mitigadas. Jennifer S Tirnauer, MD No hay relación(es) financiera(s)
relevante(s) con compañías no elegibles para revelar.
El grupo editorial revisa las divulgaciones de los contribuyentes en busca de conflictos de intereses. Cuando se encuentran, estos se
abordan mediante la investigación a través de un proceso de revisión de múltiples niveles y mediante los requisitos para que se
proporcionen referencias para respaldar el contenido. Se requiere que todos los autores tengan contenido con referencias adecuadas y
debe cumplir con los estándares de evidencia de UpToDate.
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13/8/22, 20:24 Diagnosis of hemolytic anemia in adults - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Diagnóstico de anemia hemolítica en adultos

● Abordaje general, niño – (Ver "Abordaje del niño con anemia" .)

Subtipos de anemia hemolítica:

• Hemoglobinopatías: (Consulte "Exámenes y pruebas prenatales para detectar hemoglobinopatía" y "Diagnóstico de

https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-hemolytic-anemia-in-adults/print?search=anemia hemolitica&source=search_result&selectedTitl… 1/43

https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-hemolytic-anemia-in-adults/print?search=anemia hemolitica&source=search_result&selectedTitl… 2/43

https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-hemolytic-anemia-in-adults/print?search=anemia hemolitica&source=search_result&selectedTitl… 3/43

https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-hemolytic-anemia-in-adults/print?search=anemia hemolitica&source=search_result&selectedTitl… 4/43

hemolítica autoinmune caliente (AIHA) en adultos" .)

● Hiperesplenismo : estasis, atrapamiento y destrucción de glóbulos rojos en un bazo agrandado (hiperesplenismo). El

https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-hemolytic-anemia-in-adults/print?search=anemia hemolitica&source=search_result&selectedTitl… 5/43

La hemoglobina libre se une a la haptoglobina, y el hígado elimina rápidamente el complejo hemoglobina-

https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-hemolytic-anemia-in-adults/print?search=anemia hemolitica&source=search_result&selectedTitl… 6/43

• Reacción transfusional hemolítica aguda

Las principales causas de la anemia hemolítica incluyen:

• Anemia hemolítica autoinmune caliente (AIHA)

● Congenital hemolytic anemias

https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-hemolytic-anemia-in-adults/print?search=anemia hemolitica&source=search_result&selectedTitl… 7/43

● Coagulación intravascular diseminada (CID)

● Anemias hemolíticas inducidas por fármacos

● Hemólisis relacionada con transfusiones

https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-hemolytic-anemia-in-adults/print?search=anemia hemolitica&source=search_result&selectedTitl… 8/43

● La esplenomegalia sugiere expansión de la capacidad reticuloendotelial.

https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-hemolytic-anemia-in-adults/print?search=anemia hemolitica&source=search_result&selectedTitl… 9/43

● Anemia que no se debe a otra causa obvia.

● La aglutinación de glóbulos rojos sugiere enfermedad por aglutinina fría.

https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-hemolytic-anemia-in-adults/print?search=anemia hemolitica&source=search_result&selectedT… 10/43

https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-hemolytic-anemia-in-adults/print?search=anemia hemolitica&source=search_result&selectedTi… 11/43

RPI = Reticulocitos (porcentaje) x (HCT ÷ 45) x (1 ÷ RMT)

El RPI en un individuo sin hemólisis o pérdida de sangre es de aproximadamente 1. Un valor superior a 2 o 3 se

Pruebas posteriores al diagnóstico para determinar la causa.

https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-hemolytic-anemia-in-adults/print?search=anemia hemolitica&source=search_result&selectedT… 13/43

deshidrogenasa (G6PD) ( mesa 4). (Consulte "Diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de glucosa-6-fosfato

Interpretación de la prueba de Coombs

● Formas atípicas: las formas atípicas de AIHA incluyen:

https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-hemolytic-anemia-in-adults/print?search=anemia hemolitica&source=search_result&selectedT… 14/43

• Inmunoglobulina intravenosa ( IGIV )

● La esplenomegalia sugiere un proceso congénito, infeccioso o neoplásico. (Consulte "Evaluación de la esplenomegalia

● Hallazgo anormal en el frotis de sangre:

https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-hemolytic-anemia-in-adults/print?search=anemia hemolitica&source=search_result&selectedT… 15/43

● Alcohol – (Consulte "Complicaciones hematológicas del consumo de alcohol" .)

https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-hemolytic-anemia-in-adults/print?search=anemia hemolitica&source=search_result&selectedT… 16/43

● Recuperación de un episodio de sangrado o sangrado continuo.

El manejo y la prevención de la trombosis en entornos de enfermedades específicas se analizan en revisiones de temas

● Esferocitosis hereditaria (HS): (consulte "Esferocitosis hereditaria" ).

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-hemolytic-anemia-in-adults/print?search=anemia hemolitica&source=search_result&selectedT… 18/43

11. Brodsky RA. Complemento en anemia hemolítica. Sangre 2015; 126:2459.

https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-hemolytic-anemia-in-adults/print?search=anemia hemolitica&source=search_result&selectedT… 19/43

Prolongación del tiempo de maduración de los

Con el empeoramiento de la anemia y el aumento de la estimulación

Adaptado de: Eritropoyesis normal. En: Hematología en la práctica clínica, Hillman

Gráfico 61552 Versión 3.0

https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-hemolytic-anemia-in-adults/print?search=anemia hemolitica&source=search_result&selectedT… 20/43

Causas comunes de hemólisis y anemia hemolítica en adultos

Hemoglobinopatías (p. ej., enfermedad de células falciformes, talasemias, hemoglobinas inestables)

Enfermedad del higado

Infecciones (p. ej., Bartonella , Babesia , paludismo, sepsis por clostridios)

Agentes oxidantes (p. ej., dapsona, nitritos, colorantes de anilina)