Libertad 

y Orden  SINA 
Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial 
República de Colombia 
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DATOS DEL SOLICITANTE 
1.  Persona Natural  X
Persona Jurídica               Pública  Privada 
PEDRO JIMENEZ
2.  Nombre o Razón Social:   _________________________________________________________________________________ 
X 5.698.222 MOCOA
C.C.           NIT                  No. ___________________________   de   ______________________________________________ 
CRA10#23-15 MOCOA
Dirección: ___________________________________________  Ciudad:   __________________________________________ 
3016615905 ltlozano@hotmail.com
Teléfono (s): __________________  Fax: __________________  E­mail:    __________________________________________ 
PEDRO JIMENEZ
Representante Legal:  ____________________________________________________________________________________ 
5.698.222 MOCOA
C.C. No.     __________________________________________   de          __________________________________________ 
CRA10#23-15 MOCOA
Dirección: ___________________________________________  Ciudad:   __________________________________________ 
3016615905 ltlozano@hotmail.com
Teléfono (s): __________________  Fax: __________________  E­mail:    __________________________________________ 
LUIS TOMAS LOZANO NATURAL
3.  Apoderado (si tiene): __________________________________   T.P.:       __________________________________________ 
1067904316 MONTERIA - CORDOBA
C.C. No.     __________________________________________   de          __________________________________________ 
CRA10#23-15 MONTERIA
Dirección: ___________________________________________  Ciudad:   __________________________________________ 
316615905 ltlozano@hotmail.com
Teléfono (s): __________________  Fax: __________________  E­mail:    __________________________________________ 
X
5. Calidad en que actúa:      Propietario           Arrendatario           Poseedor  Otro          Cual?  _________________________ 

INFORMACIÓN GENERAL 
LA PEDREGOSA 96.43
1. Nombre del predio: ________________________________________________________    Área (Ha):   ___________________ 
MOCOA
2. Dirección del predio: _______________________________________________________   Urbano                 Rural  X
PUTUMAYO
3. Departamento: ____________________  MOCOA
Municipio:  ___________________  Vereda y/o corregimiento: __________________ 
4. Propiedad:  Privada  Pública               5. Cédula catastral: 00- 01- 00 08- 01 62- 000.
PEDRO JIMENEZ
5. Nombre del propietario del predio: ___________________________________________________________________________ 

INFORMACIÓN SOBRE EL APROVECHAMIENTO 
1.  Recurso Forestal a aprovechar: 
x 96.43 9.64
Bosque Natural                 Área  Total del Bosque (Ha):         _______      Área  a aprovechar (Ha): _______ 
Bosque Plantado              Área  Total de la Plantación (Ha):  _______      Área  a aprovechar (Ha): _______ 
Árboles Aislados  Urbano  Rural  x
Productos Flora Silvestre                                  No. de individuos a aprovechar: _____ 
2.  Clase de aprovechamiento:  Único                   Doméstico  Persistente  x
3.  Sistema de aprovechamiento: 
Tala Rasa  x Entresaca  Poda  Otro  Cual? __________________________________ 
4.  Método  de aprovechamiento:                 Manual  Mecánico  x
5.  Número árboles y especies a aprovechar: 
CANTIDAD  ESPECIE 
. Tablero (Croton matourensis) 12.5 m3
Achapo (Cedrelinga cateniformis) 15.8m3
Medio comino (Ocotea javitensis) 8.5m3
Peine mono (Apeiba aspera) 27.8m3

9.64
5.  Área a aprovechar (Ha)  ___________ 
6.  Productos a obtener: 
x
Bloque           Pulpa            Vara            Poste            Pieza            Tolete            Otro            Cual? _____________________ 
CONSTRUCCION
6.   Destino de los productos:     Vivienda                Cercado             Canoas              Otro            Cual? _____________________ 

DOCUMENTACIÓN QUE DEBE ANEXAR A LA SOLICITUD 
1.  Documentos que acrediten la personería jurídica: 
Sociedades: Certificado de existencia y representación legal 
Juntas de Acción Comunal: Certificado de existencia y representación legal.  Personería Jurídica y/o Certificación e 
Inscripción de Dignatarios (expedida por la Gobernación) 
2.  Documentos que acrediten la calidad del solicitante frente al Predio 
Propietario del inmueble: Certificado de libertad y tradición (fecha de expedición no superior a 3 meses) 
Tenedor:  Copia del documento que lo acredite como tal (contrato de arrendamiento, comodato, etc.) o autorización del 
propietario o poseedor. 
Poseedor: Manifestación escrita y firmada de tal calidad 
3.  Poder debidamente otorgado, cuando actúe como apoderado 
4.  Copia de la escritura Pública del predio 

FIRMA DEL SOLICITANTE O APODERADO DEBIDAMENTE CONSTITUIDO 
07/09/2022
__________________________________________________________FECHA: _______________________________