Copia de Tratando... Trastorno Por Estrés Postraumático

José I.
Baile Ayensa
PROFESOR TITULAR ACREDITADO DEL ÁREA DE PERSONALIDAD, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
PSICOLÓGICO EN LA UNIVERSIDAD A DISTANCIA DE MADRID (UDIMA)
María F. Rabito Alcón

PROFESORA AYUDANTE DOCTORA ACREDITADA DEL ÁREA DE PERSONALIDAD, EVALUACIÓN Y
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO EN LA UNIVERSIDAD A DISTANCIA DE MADRID (UDIMA)
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Malum quidem nullum esse sine aliquo bono.
PLINIO EL VIEJO, siglo I d. C.
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Índice
Introducción
PARTE PRIMERA
Definición, evaluación y tratamientos del trastorno por estrés postraumático
1. Definición y evaluación del trastorno por estrés postraumático
1.1. Definición del trastorno por estrés postraumático
1.2. ¿De qué depende la intensidad de la sintomatología?
1.3. Manifestaciones psicosociales del trastorno por estrés postraumático
1.4. 1.4. Evaluación y diagnóstico del trastorno por estrés postraumático
2. Etiología y tratamientos eficaces para intervenir en el trastorno por estrés
postraumático
2.1. Etiología
2.2. Tratamientos eficaces
2.2.1. Terapias de exposición
2.2.2. Terapia cognitiva
2.2.3. Terapia de manejo de la ansiedad
2.2.4. Otras terapias
2.2.5. Recomendaciones del instituto Nacional de Excelencia para la Salud y
Cuidados (NICE) del Reino Unido
3. Plan de intervención generalen un caso tipo de trastornopor estrés
postraumático
PARTE SEGUNDA
Relación de situaciones en el proceso de intervenciónpsicológica en el trastorno por
estrés postraumático
4. Situaciones en la fase de evaluación pretratamiento
Situación 1. El paciente acude a consulta por un motivo colateral a un TEPT, por
ejemplo, sus problemas de insomnio, pero realmente es un síntoma secundario a
un TEPT
Situación 2. El paciente acude a consulta con un tercero que no es adecuado que esté
presente en un tratamiento de TEPT
Situación 3. El paciente no habla o habla muy poco
Situación 4. El paciente no recuerda o recuerda parcialmente el suceso traumático
Situación 5. La situación del paciente es similar a una experiencia no resuelta del
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terapeuta
Situación 6. El terapeuta considera que es importante entrevistar a las personas
cercanas al paciente, pero prefieren no hacerlo
Situación 7. El paciente se niega a la participación de otras personas aun cuando el
terapeuta lo recomienda
Situación 8. El paciente nos da información contradictoria o parcial
Situación 9. El paciente tiene miedo de comentar su problemática, bien porque
desconfía del terapeuta o porque le da miedo no poder soportarlo
Situación 10. El paciente tiene reacciones emocionales intensas o abreaciones
durante la entrevista
Situación 11. El paciente se disocia durante la entrevista
Situación 12. El paciente se niega a hablar de sucesos previos de su vida y solo
centra su discurso en el evento traumático que le llevó a sesión
5. Situaciones en la fase de análisis funcional
Situación 1. El paciente encuentra dificultades en entender, o no está de acuerdo, con
el análisis funcional de su problema
Situación 2. Tras la explicación del análisis funcional, el paciente se siente culpable
del evento que sufrió
Situación 3. Los familiares o allegados del paciente no están de acuerdo con el
planteamiento que propone el terapeuta sobre su problemática
6. Situaciones en la fase de planeamiento de objetivos y técnicas de tratamiento
Situación 1. El paciente insiste en trabajar exclusivamente su motivo de consulta
aunque no coincida con lo propuesto por el terapeuta
Situación 2. El paciente no está de acuerdo con el orden de trabajo de los objetivos o
cuáles son los objetivos urgentes
Situación 3. El paciente ve inalcanzables los objetivos propuestos
Situación 4. El paciente tiene unas expectativas sobre el tratamiento que no se
ajustan a la realidad
Situación 5. El paciente no entiende o no está de acuerdo con la utilidad del
tratamiento propuesto
7. Situaciones en la fase de planeamiento de aplicación del tratamiento
7.1. Problemas relacionados con la adherencia terapéutica
Situación 1. El paciente llega tarde sistemáticamente, falta a las sesiones o las
aplaza en el último momento de manera recurrente
Situación 2. El paciente acude habitualmente a consulta sin hacer las tareas
encomendadas de una sesión para otra
Situación 3. El paciente duda de la capacidad del terapeuta y le pregunta
insistentemente si le ha pasado lo mismo que a él
7.2. Problemas relacionados con la sintomatología y otros trastornos comórbidos
Situación 4. El paciente informa de que se siente más bloqueado desde que se
iniciaron las sesiones de intervención
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Situación 5. El paciente informa, tras varias sesiones de intervención, de
síntomas que previamente se desconocían o de sucesos vitales que
previamente no se habían comentado en la fase de evaluación
Situación 6. El paciente informa de que lo pasa muy mal en las sesiones
Situación 7. Tras un número considerable de sesiones, el paciente no mejora o
empeora
Situación 8. El paciente propone un cambio de objetivos en medio del
tratamiento
Situación 9. El paciente se desanima y se deprime ante la falta de resultados
Situación 10. El paciente tiene reacciones emocionales intensas o abreaciones
durante las sesiones
7.3. Problemas relacionados con el entorno
Situación 11. La situación traumática que llevó al paciente a acudir a consulta
se sigue repitiendo en el entorno del paciente
Situación 12. La familia o allegados refuerzan la sintomatología o entorpecen
el avance del paciente
Situación 13. Durante el tratamiento, al paciente le ocurren otros sucesos de
impacto
7.4. Problemas en la aplicación de técnicas terapéuticas
Situación 14. El paciente no entiende la justificación y la utilidad de las
técnicas terapéuticas que se van a emplear
Situación 15. El paciente tiene miedo a una determinada técnica, de manera
anticipatoria o tras su aplicación, después de una mala experiencia
terapéutica
Situación 16. El paciente siente que no tiene los recursos psicológicos
necesarios para continuar con el tratamiento o para que el tratamiento
sea exitoso
Situación 17. El paciente informa de que percibe que la intervención es muy
superficial y que no nota avances
Situación 18. El paciente, tras una agudización de la sintomatología, se niega a
seguir con la forma de intervención llevada a cabo
Situación 19. El paciente insiste para incrementar la frecuencia de las sesiones
porque cree que así mejorará antes
Situación 20. El paciente se niega a exponerse a situaciones en las que cree
que va a sentirse perturbado
Situación 21. El paciente informa de que va a tener un período prolongado sin
sesiones por motivos laborales/académicos. El paciente se encuentra en
una fase inicial o intermedia de la intervención y muestra miedo ante la
posibilidad de empeorar durante este período
Situación 22. El paciente considera que ya ha mejorado suficientemente y que,
por tanto, desea terminar el tratamiento a pesar de que no se han
conseguido todos los objetivos inicialmente propuestos
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Situación 23. A medida que se van consiguiendo objetivos aparecen síntomas
nuevos
8. Situaciones en la fasede finalización del tratamiento
Situación 1. El paciente no se siente preparado para espaciar las sesiones
Situación 2. El paciente tiene miedo a volver a sufrir y a no saber actuar en el futuro
en una situación similar
Situación 3. El paciente sufre una reagudización de la sintomatología tras plantear el
proceso de finalización del tratamiento
9. Situaciones en la fase de seguimiento
Situación 1. El paciente sufre un nuevo problema
Situación 2. El paciente no acude a las sesiones de seguimiento
10. Recursos para la intervención
Recurso 1. Criterios diagnósticos de trastorno por estrés postraumático, en adultos,
adolescentes y niños mayores de 6 años, según el Manual de diagnóstico de la
Asociación Americana de PSiquiatría (DSM-5; APA, 2014)
Recurso 2. Modelo de línea de vida con las experiencias traumáticas desde el
nacimiento del paciente hasta la actualidad
Recurso 3. Guion de ayuda en la explicación de la sintomatología (adaptado de
Royle y Kerr, 2018, P. 67)
Recurso 4. Cuestionario de disociación (The dissociation questionnaire) (DIS-Q;
VANDERLinden et al., 1993)
Recurso 5. Ejercicio de los 4 Elementos (adaptado de Shapiro, 2012)
Recurso 6. Técnicas para permanecer anclados en el presente (adaptado de Royle y
KERR, 2018, pp. 76-77)
Recurso 7. Técnica del rebobinado de Muss (1991) (Tomado y adaptado de Royle y
Kerr, 2018)
Recurso 8. Instalación de un lugar seguro o tranquilo/de calma de Shapiro (2001;
2005) (Tomado y adaptado de Hensley, 2010)
Referencias bibliográficas
Créditos
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Introducción
Todas las personas han sufrido o sufrirán, en algún momento de su vida, un suceso,
acontecimiento o experiencia que podría considerarse traumática, y que es vivida,
normalmente, con importante daño psicológico, estos sucesos son consustanciales a la
existencia humana. Existen experiencias que pueden provenir de fenómenos naturales,
como inundaciones o terremotos, o tener su origen en accidentes de tráfico, agresiones
físicas o sexuales, conflictos armados, etc., y que lamentablemente son frecuentes en el
mundo actual. También hay experiencias de gran impacto emocional asociadas al
devenir de la vida como son las rupturas sentimentales o la pérdida de seres queridos.
Normalmente estas experiencias se superan a través de diferentes mecanismos que
incluyen el olvido selectivo, la integración de las experiencias negativas como algo
normal, la capacidad de adaptación o la de resiliencia.
Sin embargo, hay personas que han sufrido un suceso, objetivamente agresivo o
calificado por ellas como traumático, que deja un impacto tal en la persona que genera
una influencia negativa en el desenvolvimiento normal. Existen muchos factores que
pueden incidir en el modo en el que se reacciona ante un acontecimiento traumático,
como son: las habilidades personales para enfrentar los sucesos traumáticos, su red de
apoyo social, la edad (la reacción de los más jóvenes suele ser más intensa), lo
inesperable del acontecimiento, la magnitud del daño que haya causado el
acontecimiento traumático a todos los niveles, el grado de responsabilidad que siente la
persona para haber parado o por haber provocado el evento, entre otros. La ocurrencia de
un suceso o varios sucesos traumáticos puede influir en nuestro sistema de creencias
básicas. Antes del suceso, las personas solían creer que el mundo era seguro y amable, y
que las cosas estaban dotadas de significado. Sin embargo, tras haber sufrido
experiencias traumáticas, las personas suelen sentir una pérdida en el control de sus
vidas y el sistema de creencias previas sobre el mundo se puede ver modificado
(sensación de inseguridad y vulnerabilidad). Esta influencia negativa puede ser muy
clara y relacionada con el suceso (por ejemplo, conductas de evitación de los lugares
relacionados con el suceso), o puede ser una influencia mucho más sutil y difusa, que
impregna negativamente casi todo lo que hace dicha persona (por ejemplo, una
desconfianza permanente hacia los demás). Cuando estas influencias se manifiestan en
una serie de síntomas desadaptativos que generan malestar y disminuyen la capacidad de
la persona para un desarrollo vital satisfactorio y pleno, estamos ante un trastorno
psicológico, el trastorno por estrés postraumático (TEPT). La persona con TEPT puede
ser la víctima, el superviviente directo de un acontecimiento traumático (en caso de que
8
le sucediera a la propia persona), o el superviviente secundario (en caso de que sucediera
en su mundo o fuese un espectador del acontecimiento) (Williams y Poijula, 2015).
Si bien la idea de que una persona quede afectada por un suceso traumático es algo de
fácil comprensión, y las referencias al concepto de trauma están en los orígenes de la
Psicología en el siglo XIX, su configuración como trastorno no ha sido tan clara hasta
hace relativamente poco. Las primeras referencias pueden encontrarse en los estudios
con veteranos norteamericanos tras la guerra de Vietnam en los años sesenta del siglo XX,
algunos de estos veteranos parecían no haber superado los sucesos traumáticos de la
guerra, y los reexperimentaban sufriendo pesadillas, insomnio, depresión, conductas
agresivas, etc. Se estimó que estos veteranos llegaron a sufrir un trastorno por estrés
postraumático en una alta proporción: un 3,5 % si no habían sido heridos, entre un 20 y
un 40 % si habían sido heridos, y hasta el 50 % de los veteranos que habían sido
prisioneros de guerra (Kinzie et al., 1990, mencionado en De Paúl, 1995).
No fue hasta los años ochenta de dicho siglo, cuando la Asociación Americana de
Psiquiatría le otorgó la categoría de trastorno mental reconocido, al incluirlo en la tercera
edición de su famoso manual de diagnóstico DSM; en las anteriores ediciones había
referencias a trastornos situacionales de estrés, pero no había una conceptualización clara
del trastorno, tal y como lo conocemos actualmente. Desde entonces, este trastorno es
causa de controversia entre los especialistas, por varios motivos, entre ellos:
— Porque es difícil predecir cuándo se manifestará, dado que ante la misma situación
unas personas lo desarrollan y otras no.
— Debido a la subjetividad de muchas de sus manifestaciones, que requieren de una
especial evaluación para su diagnóstico.
— Por la posibilidad de simulación de los síntomas con objeto de hacer una
reclamación patrimonial ante el agresor o entidad subsidiaria responsable.
— Por el uso de algunas técnicas controvertidas para su tratamiento.
— Por la dificultad para acceder a los recuerdos de la experiencia traumática y que
no sean accesibles (estén bloqueados) en su totalidad o de manera parcial.
Este libro pretende ser una ayuda para el profesional de la psicología o la psiquiatría
en el tratamiento del TEPT. En una primera parte se realiza un somero repaso a la
definición, evaluación y cuáles son los tratamientos recomendables para este trastorno.
Dicha exposición se realiza teniendo en cuenta la evidencia científica al respecto,
señalando aquellos tratamientos que tienen aval sobre su eficacia en la literatura actual.
La segunda parte tiene un enfoque más práctico y ofrece 48 situaciones de terapia que
suelen generar dificultades en un tratamiento habitual de TEPT. Las situaciones y las
recomendaciones para afrontarlas provienen de la experiencia clínica de los autores, y
están apoyadas en la evidencia científica. Por último, se incluye un anexo con recursos
para la intervención, mencionados a lo largo del libro y que, el terapeuta interesado,
puede utilizar en su práctica profesional con pacientes con TEPT.
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Algunas consideraciones a tener en cuenta en la lectura de este libro son las
siguientes. Los autores sitúan el enfoque general de intervención dentro de la terapia
cognitivo-conductual, pero aceptando aportaciones etiológicas y de intervención de otros
modelos terapéuticos que han mostrado ser útiles en el tratamiento de este trastorno,
según la literatura científica o la práctica clínica. Los autores optan por la terminología
terapeuta, como profesional que trata los trastornos de orden psicológico, por ser un
término inclusivo que engloba a los profesionales de la psicología y de la psiquiatría.
También se opta por el término de paciente en lugar de cliente, usual en otros textos, por
considerar que es el término más habitual en textos de psicología clínica en España.
10
Parte primera
Definición, evaluación
y tratamientos del trastorno
por estrés postraumático
11
1
Definición y evaluación del trastorno
1.1. DEFINICIÓN DEL TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es un trastorno caracterizado por la

presencia de síntomas desadaptativos de carácter psicológico o somático, con relación a
un suceso traumático vivido con anterioridad, y que interfieren en la vida de la persona
que lo sufre. Estos síntomas pueden ser muy variados pero suelen incluir la
reexperienciación de lo ocurrido, la evitación de situaciones o personas relacionadas con
la experiencia traumática, y la presencia de conductas y emociones interferentes en el
desenvolvimiento cotidiano.
La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2018), a través de su Clasificación
Internacional de Enfermedades, edición undécima (CIE-11), define técnicamente al
TEPT, al que codifica con el código 6B40, como «un síndrome que se desarrolla después
de la exposición a un evento o serie de eventos extremadamente amenazantes u horribles
que se caracteriza por lo siguiente:
1. Volver a experimentar el evento o eventos traumáticos en el presente en forma de

vívidos recuerdos intrusivos, flashbacks o pesadillas, que suelen ir acompañados
de emociones fuertes y abrumadoras, como el miedo o el horror, y las sensaciones
físicas fuertes, o sentimientos de estar abrumado o inmerso en las mismas
emociones intensas que se experimentaron durante el evento traumático.
2. Evitar pensamientos y recuerdos del evento o eventos, o evitar actividades,
situaciones o personas que recuerden el evento o eventos.
3. Percepciones persistentes de la amenaza actual mayor, por ejemplo, como lo indica
la hipervigilancia o una reacción de sobresalto mejorada ante estímulos como
ruidos inesperados. Los síntomas deben persistir durante al menos varias semanas
y causar un deterioro significativo en las áreas personales, familiares, sociales,
educativas, ocupacionales u otras áreas importantes de funcionamiento».
A veces las experiencias traumáticas son tan agresivas, tan continuadas, con tal
sensación de indefensión que el efecto interferente en la vida es especialmente grave,
extendiéndose a áreas más integrales de las persona como la regulación de la emotividad,
la visión de la propia identidad y posibilidades personales, la posibilidad de establecer
12
relaciones con otras personas, etc. Estamos ante un tipo de TEPT que se ha venido en
denominar como «complejo», el cual fue descrito por primera vez por J. L. Herman en
1992 (Herman, 1992), y es habitual que se conozca por las siglas inglesas DESNOS
(Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified). Entre las personas que suelen
presentar TEPT complejo suelen estar los veteranos de guerra, personas que han
permanecido como rehenes cautivos en zonas de guerra, víctimas de violencia
doméstica, personas que han sufrido de manera prolongada experiencias traumáticas,
abusos sexuales, y niños que han sufrido durante años abusos o negligencia. En este
último caso, los síntomas pueden manifestarse mucho tiempo después de los
acontecimientos, meses o incluso años, e impregnar negativamente todo el
desenvolvimiento psicológico de la persona.
La OMS (2018) también diferencia entre TEPT y trastorno de estrés postraumático
complejo (TEPTC), al que codifica con el código 6B41, y que define técnicamente como
«un trastorno que puede desarrollarse después de la exposición a un evento o una serie
de eventos de naturaleza extremadamente amenazadora u horrible, eventos más
prolongados o repetitivos de los que escapar es difícil o imposible (por ejemplo, tortura,
esclavitud, campañas de genocidio, violencia doméstica prolongada, abuso sexual o
físico repetido en la infancia, etc.). El trastorno se caracteriza por los síntomas centrales
del TEPT; es decir, todos los requisitos de diagnóstico para el trastorno de estrés
postraumático se han cumplido en algún momento durante el curso de este. Además, el
TEPTC se caracteriza por:
1. Problemas graves y generalizados en la regulación del afecto.

2. Creencias persistentes acerca de uno mismo como disminuidas, derrotadas o sin
valor, acompañadas por sentimientos profundos y generalizados de vergüenza,
culpa o fracaso relacionados con el evento traumático.
3. Dificultades persistentes para mantener relaciones y sentirse cerca de los demás.
La perturbación causa un deterioro significativo en las áreas personales,
familiares, sociales, educativas, ocupacionales u otras áreas importantes de
funcionamiento».
Otros trastornos asociados al estrés que recoge la CIE-11 de la OMS son: trastorno de
duelo prolongado (6B42), trastorno de ajuste (6B43), trastorno de unión reactiva (6B44),
trastorno de compromiso social desinhibido (6B45), otros trastornos especificados
específicamente asociados con el estrés (6B4Y), y trastornos específicamente asociados
con el estrés, no especificados (6B4Z).
La Asociación Americana de Psiquiatría (APA, 2014), en su Manual de diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales, versión quinta (DSM-5), establece unos
determinados criterios diagnósticos del TEPT en sus diferentes modalidades. Los
criterios para adultos, adolescentes y niños mayores de seis años pueden verse en el
recurso 1 del capítulo 10 de recursos para la intervención, de este libro.
13
La versión actual del DSM-5 incluye algunas diferencias notables en la
caracterización del TEPT, respecto a la edición anterior, la IV-TR, edición que sigue
estando muy presente en muchas pruebas diagnósticas y enfoques de tratamiento. Las
diferencias más notables, de acuerdo a Echeburúa et al. (2016), serían:
— Los eventos estresores se indican de una forma más explícita, sin considerar la
reacción subjetiva genérica de la víctima.
— Se exponen cuatro núcleos de síntomas, frente a los tres que incluía la versión
anterior, al recoger alteraciones cognitivas/estado de ánimo negativo.
— En esta versión se debe especificar si se presentan adicionalmente síntomas
disociativos.
— Por otra parte, se indican los síntomas específicos en niños menores de seis años.
— Se elimina la antigua distinción entre el TEPT agudo y el crónico.
1.2. ¿DE QUÉ DEPENDE LA INTENSIDAD DE LA SINTOMATOLOGÍA?
Si bien no existe un consenso entre las investigaciones para establecer de qué

depende la intensidad de la sintomatología del TEPT, existen diferentes datos que
apuntan a las siguientes fuentes, como las que mejor predicen la gravedad de esta:
— Intensidad/gravedad del suceso traumático. Por ejemplo, no es lo mismo haber

participado en un acto bélico habiendo sido herido o no, o sufrir una agresión
sexual donde haya penetración o no.
— Vulnerabilidad personal. Se estima que esta variable puede modular el efecto de
otras, como la anterior, de tal forma que ante similares sucesos agresivos, unas
personas pueden desarrollar un TEPT y, dentro del trastorno, una sintomatología
más o menos intensa.
— Grado en que se percibe la inevitabilidad del suceso.
— Grado de culpabilidad que asume la víctima en su ocurrencia, en relación con su
estilo atribucional.
— Tipo de interacción y apoyo percibido con el entorno personal (familia, pareja,
allegados...) y social (trabajo, forenses, terapeutas, jueces...) de la víctima tras el
suceso.
— Factores previos al trauma que pueden influir en el desarrollo del TEPT, como la
edad (más probable cuanto más joven) y el género (las mujeres tienen el doble de
posibilidad de desarrollar TEPT respecto a los hombres), la exposición previa al
trauma, haber sufrido otros sucesos traumáticos en su infancia o a lo largo de su
vida, antecedentes psiquiátricos no resueltos como problemas de abuso de
sustancias, ansiedad o depresión endógenas, situación vital inestable en algún área
importante de su vida, por ejemplo a nivel familiar, falta de apoyo social, etc.
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— Factores que rodearon al suceso: grado de exposición al acontecimiento, duración
y severidad del acontecimiento traumático, o probabilidad de que el
acontecimiento traumático no haya concluido o pueda repetirse.
— Factores posteriores al suceso: como la hiperresponsabilidad ante el suceso, grado
en que se percibe la inevitabilidad del suceso, apoyo social recibido tras la
ocurrencia del suceso traumático e intensidad de la sintomatología que se
desarrolle tras la vivencia del suceso.
1.3. MANIFESTACIONES PSICOSOCIALES DEL TRASTORNO POR ESTRÉS

POSTRAUMÁTICO
Son diversas la manifestaciones psicosociales que genera el TEPT, las cuales suelen
configurar el cuadro sintomatológico que lo define y sirve para el diagnóstico. A grandes
rasgos, el TEPT se manifiesta con:
— Alteraciones psicológicas como sintomatología ansiosa (desde la perspectiva

psicofisiológica, cognitiva o motora), sintomatología depresiva, mayor riesgo de
consumo de sustancias, alteración de las relaciones interpersonales, incapacidad
para encontrar satisfacciones, etc.
— Alteraciones psicofisiológicas como modificación de patrones alimentarios,
insomnio, mayor reactividad psicofisiológica, disfunciones sexuales, etc.
— Entre las manifestaciones de carácter más funcional, el TEPT puede aparecer con
un nivel importante de discapacidad social, ocupacional y física (APA, 2014), lo
que puede generar mayores dificultades de índole económica. El TEPT también se
asocia a mayor ideación suicida y riesgo de conductas suicidas.
— Con relación al TEPT complejo se pueden destacar las siguiente alteraciones
(Williams y Poijula, 2015): alteraciones en la regulación emocional y de los
impulsos (por ejemplo, problemas para gestionar la ira, conductas autolíticas...),
alteraciones de la atención y de la conciencia (por ejemplo, desarrollo de
sintomatología disociativa como la amnesia, absorción, despersonalización y
desrealización), presencia de somatizaciones (por ejemplo, problemas sexuales,
síntomas conversivos...), alteración de la percepción de sí mismo (por ejemplo,
vergüenza ante haber sido víctima de un suceso traumático, culpa crónica,
sensación de incapacidad...) y del agresor (por ejemplo, idealización del agresor,
preocupación por dañarlo), y alteraciones en la relación con los demás (por
ejemplo, desconfianza ante los demás).
Respecto a la comorbilidad, se estima que es abundante, destacando principalmente

los siguientes trastornos (Britvic´ et al., 2015; Schnurr, Friedman y Bernardy, 2002):
15
trastornos somáticos, depresión mayor, distimia, trastorno bipolar, trastorno de ansiedad
generalizada, crisis de pánico, agorafobia, fobia simple y social, abuso del consumo de
sustancias y trastornos de conducta.
1.4. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
Como en todo trastorno de múltiples aristas, como es el TEPT, el enfoque de

evaluación y diagnóstico no es sencillo y requiere de un acercamiento multidimensional.
En este sentido, se recomienda una evaluación, al menos, a través de varias estrategias,
que repasamos a continuación.
1. Cuestionarios y medidas de autoinforme. En este ámbito se han diseñado escalas

específicas para TEPT relacionado con sucesos concretos, como los bélicos, y
escalas más genéricas de uso más amplio. Entre estas últimas podemos mencionar
las siguientes:
— Evaluación global de estrés postraumático (EGEP-5; Crespo, Gómez y

Soberón, 2017). Escala adaptada a la nueva conceptualización del trastorno
según el DSM-5
— Escala de trauma de Davidson (DTS; Davidson et al., 1997). De la que existe
una validación española realizada por Bobes et al., (2000).
— Escala revisada del impacto del acontecimiento (IES-R; Weiss y Marmar,
1997). De la cual existe una validación española (Báguena et al., 2001).
Respecto a la dimensión disociativa que, a veces, aparece en TEPT, pueden

usarse cuestionarios como:
— Escala de experiencias disociativas (DES-II; Bernstein y Putnam, 1986;

Carlson y Putnam, 1993).
— Cuestionario sobre disociaciones somatoformes (SDQ-20; Nijenhuis,
Spinhoven, Van Dyck, Van der Hart y Vanderlinden, 1996; Nijenhuis,
Sphinhoven, Van Dyck, Van der Hart y Vanderlinden, 1998).
— Cuestionario de disociación (DIS-Q; Vanderlinden, Van Dyck, Vandereycken,
Vertommen y Verkes, 1993).
2. Entrevistas estructuradas y semiestructuradas en las que se exploran síntomas de

los manuales de diagnóstico. Entre ellas:
— Escala del trastorno de estrés postraumático (CAPS-5; Weathers et al., 2013),

adaptada al DSM-5. Existe una versión anterior adaptada al DSM-IV, validada
16
en España por Bobes et al. (2000).
— Symptom Scale-Interview for DSM-5 (PSSI-5; Foa et al., 2016).
— Escala de gravedad de síntomas del trastorno de estrés postraumático (EGS;
Echeburúa, Corral, Amor, Zubizarreta y Sarasua, 1997), de la que existe una
versión revisada para uso con el DSM-5 (EGS-5; Echeburúa et al., 2016). En la
tabla 1.1 puede verse, a modo de ejemplo, la subescala de reexperimentación
con los ítems que la integran. Para acceder a la escala completa, consultar la
referencia.
TABLA 1.1
Subescala de reexperimentación de la EGS-5 (la escala completa puede consultarse en
Echeburúa et al., 2016)
Colóquese en cada síntoma la puntuación correspondiente de 0 a 3 según la duración e intensidad del síntoma
0 1 2 3
Nada Una vez por semana o menos/poco De 2 a 4 veces 5 o más veces
por semana/bastante por
semana/mucho
Reexperimentación
Ítems Valoración
1. ¿Experimenta recuerdos o imágenes desagradables y repetitivas del suceso de forma 0123
involuntaria?
2. ¿Tiene sueños desagradables y recurrentes sobre el suceso? 0123
3. ¿Hay momentos en los que realiza conductas o experimenta sensaciones o emociones 0123
como si el suceso estuviera ocurriendo de nuevo?
4. ¿Sufre un malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a situaciones o 0123
pensamientos/imágenes que le recuerdan algún aspecto del suceso?
5. ¿Siente reacciones fisiológicas intensas (sobresaltos, sudoración, mareos, etc.) al tener 0123
presentes pensamientos/imágenes o situaciones reales que le recuerdan algún aspecto del
suceso?
3. Otras estrategias evaluativas. No tan generalizadas como las anteriores, pero

también se ha utilizado la evaluación de variables psicofisiológicas (De Paúl,
1995) como: conductancia de la piel, tasa cardiaca o electromiogramas. Variables
que suelen medirse de forma concomitante a imaginar la situación traumática.
Incluso se ha propuesto la valoración de algún marcador biológico como el Test de
la Clonidina (Hansenne, Pitchot y Ansseau, 1991).
17
2
Etiología y tratamientos eficaces
para intervenir en el trastorno
2.1. ETIOLOGÍA
¿Por qué ocurre el TEPT? ¿Por qué lo desarrollan unas personas y otras no, aunque
hayan sufrido el mismo estresor? ¿Qué provoca que se manifieste con una
sintomatología u otra? ¿Qué determina la gravedad/intensidad de la sintomatología?
¿Qué relación existe entre el proceso de instauración del trastorno y la respuesta
terapéutica? Son preguntas que no tienen una respuesta consensuada por la comunidad
científica y, que si la hubiera, nos permitiría establecer los tratamientos más adecuados.
El enfoque terapéutico está claramente determinado por la explicación etiológica, las
hipótesis de las causas del trastorno guían las dianas terapéuticas, por ello, aunque solo
sea de forma superficial, debemos revisar primero cómo explicamos el trastorno, para
posteriormente ver cómo tratarlo.
En la actualidad, se asume que una serie de diferentes variables de diverso origen
intervienen en la etiología del TEPT, interactuando de una forma compleja entre ellas.
Así, se postula que puede haber cierta predisposición genética, aunque no se sabe
exactamente cómo se manifiesta, y se sospecha que lo que quizá determina esta
influencia genética sea tener una mayor o menor vulnerabilidad psicológica cuando se
afrontan situaciones estresantes. Esa vulnerabilidad puede estar también mediada por las
experiencias pasadas a lo largo de la vida, y se puede manifestar a través de un
determinado estilo atribucional, por las estrategias de afrontamiento que se exhiben o por
la posibilidad de poner en marcha mecanismos psicológicos neutralizantes de los
estímulos agresivos. Una vez que ocurre el acontecimiento traumatizante, cómo ocurre,
quién lo perpetra y cómo se reacciona a él también parecen ser claves en la etiología del
trastorno, apareciendo entonces mecanismos de psicología del aprendizaje que pueden
explicar gran parte de la sintomatología, como las conductas fóbicas y las evitativas. El
tipo de apoyo social tras el evento traumatizante, o ante la presencia de sintomatología,
también se estima que puede ser importante. En la figura 2.1 puede verse una
interpretación gráfica de la posible interacción de estas variables mencionadas.
La teoría de que el núcleo patológico del trastorno se deriva de un proceso de
aprendizaje patológico es una de las teorías que más respaldo tiene y sobre la que
18
descansan estrategias de intervención que se han mostrado eficaces. Según esta teoría en
la instauración del TEPT ocurren dos fenómenos consecutivos:
1. Un proceso de condicionamiento clásico por el cual se condicionan, de forma

aversiva, diversos estímulos, al ser asociados al estímulo estresor, y que explicaría
el miedo condicionado.
Figura 2.1. Modelo de interacción de variables en la etiología y mantenimiento del

TEPT.
2. Un proceso de condicionamiento operante evitativo, por el cual se reforzarían las

conductas, pensamientos..., por evitación de afrontar la ansiedad que generan.
A esta teoría basada exclusivamente en el aprendizaje se han añadido explicaciones

más cognitivas, donde el estilo de procesamiento de la información de cada individuo, su
estructura de creencias o formas de afrontamiento de los problemas y traumas, serían
también claves en la instauración del TEPT.
2.2. TRATAMIENTOS EFICACES
19
Sobre la anterior explicación etiológica se han planteado las técnicas que han
mostrado mayor evidencia empírica, configurando una oferta de tipo cognitivo-
conductual y que, siguiendo la revisión de Báguena (2010), serían las que se mencionan
a continuación.
2.2.1. TERAPIAS DE EXPOSICIÓN
Exponer al sujeto de forma repetida, continuada o en formato inundación a los

estímulos aversivos suele tener como efecto el contracondicionamiento, eliminando la
relación entre estímulo y respuesta condicionada.
La exposición se puede realizar en vivo (si es factible el acceso al estímulo aversivo),
en imaginación (lo más habitual), y a través de diferentes modalidades de acercamiento
(gradual, inundación, con o sin combinación de relajación). Para un mayor detalle
respecto de la terapia de exposición, en su formulación general, puede consultarse Baile
(2017).
Las diferentes técnicas de exposición que han sido utilizadas, con diferente grado de
eficacia, serían:
— La desensibilización sistemática.
— La exposición prolongada, en imaginación o en vivo. Esta modalidad de
exposición prolongada se suele aplicar en una modalidad que incluye una fase en
imaginación y otra de exposición gradual en vivo en un total de 10 sesiones:
sesión 1 explicación del tratamiento, sesión 2 realización de jerarquía de ítems
para la exposición, sesiones 3 a 10 donde se realiza la exposición. Para un mayor
detalle de su aplicación puede consultarse Foa, Rothbaum, Riggs y Murdock
(1991).
— La desensibilización y reprocesamiento a través de movimientos oculares, más
conocida por su acrónimo en inglés EMDR (Shapiro, 2001), donde se combina la
exposición en imaginación con la estimulación bilateral, habitualmente a través de
movimientos oculares. El protocolo estándar de EMDR consta de ocho fases, que
son las siguientes (Hensley, 2010; Royle y Kerr, 2018; Shapiro, 2001): en la
primera fase se recoge la historia del paciente; en la segunda fase se prepara al
paciente (se evalúan sus recursos y su capacidad para mantener la atención dual
pasado-presente y, en caso necesario, se procede a instalar y entrenar recursos y
herramientas para este). En la fase tres se evalúa el evento traumático a trabajar
estableciendo los componentes del recuerdo diana de manera estructurada. En la
fase cuatro se procede a la desensibilización del recuerdo diana a través de
estimulación bilateral hasta reducir por completo el malestar asociado al mismo
previamente determinado en la fase tres. En la fase cinco se procede a evaluar la
creencia positiva determinada en la fase tres, y una vez evaluada se procede a su
20
instalación. Una vez finalizada la instalación, se procede a hacer un escaneo
corporal en la fase seis manteniendo el recuerdo diana y la creencia positiva. Si se
concluye dicha fase sin presencia de perturbación, se pasaría a la fase siete, el
cierre de la sesión, sea sesión completa o incompleta. La fase ocho de
reevaluación se lleva cabo al principio de cada sesión después de una sesión de
desensibilización, y consiste en reevaluar el estado de funcionamiento y si se
mantienen los resultados de la sesión anterior.
2.2.2. TERAPIA COGNITIVA
La terapia cognitiva se centra en modificar los pensamientos asociados al suceso

estresor, así como los pensamientos asociados a la sintomatología del propio trastorno.
Se considera que el paciente no tiene unos pensamientos adaptativos y equilibrados, sino
que realiza una interpretación distorsionada, por ejemplo personificando las causas o
magnificando las consecuencias, sin tener evidencias de ello. Es el estilo cognitivo del
paciente el que sustenta las reacciones emocionales inadecuadas.
La terapia cognitiva en TEPT (Báguena, 2010) sigue el mismo esquema que para
otros trastornos, en tres fases:
1. Ayudar al paciente a conocer su estilo cognitivo e identificar sus creencias,

pensamientos automáticos... relativos a lo que le ocurrió o a lo que le está
ocurriendo actualmente.
2. Orientar al paciente en cómo determinar la validez y consistencia de dichos
pensamientos, y a comprobar que ese estilo cognitivo es perjudicial para su salud
psicológica.
3. Guiar al paciente a sustituir dichos pensamientos inadaptativos por otros
adecuados que le permitan afrontar sus experiencias sin que sean traumáticas.
Como ejemplo de intervención cognitiva, Astin y Resick (2002) proponen un

programa del procesamiento cognitivo para tratar el TEPT, que consta de estas sesiones:
— Sesión 1: educación, recogida de información y formación de una buena relación

terapéutica.
— Sesión 2: comenzar a identificar los puntos de bloque del paciente.
— Sesión 3: repasar los registros A-B-C.
— Sesión 4: repasar los registros A-B-C, clarificar errores, descripción del hecho
traumático. Análisis de los puntos de bloqueo.
— Sesión 5: repasar registros A-B-C. Análisis de los puntos de bloqueo.
— Sesión 6: análisis de los puntos de bloqueo y su cuestionamiento. Análisis de los
patrones erróneos de pensamiento.
21
— Sesión 7: análisis de los puntos de bloqueo y de los patrones erróneos de
pensamiento. Cuestionamiento de creencias. Conceptos de seguridad.
— Sesión 8: cuestionamiento de creencias. Conceptos de confianza.
— Sesión 9: repaso de los temas vistos hasta el momento. Se introducen los temas
relativos a creencias de poder/control.
— Sesión 10: repaso de los temas vistos hasta el momento. Se introduce el tema de la
estima.
— Sesión 11: repaso de temas vistos hasta el momento. Se introducen los temas de
intimidad.
— Sesión 12: repaso de los temas vistos hasta el momento. Se repasan las ganancias
obtenidas y los futuros objetivos. Terminación de la terapia.
2.2.3. TERAPIA DE MANEJO DE LA ANSIEDAD
Para manejar la ansiedad pueden utilizarse diferentes estrategias, una usual en TEPT
es el entrenamiento en inoculación de estrés (Foa, Dancu, Hembree, Jaycox, Meadows et
al., 1999). En esta técnica se enseña al paciente diferentes estrategias en varias fases, que
indicamos a continuación:
1. Fase educativa. Se explica el proceso del estrés desde la teoría del aprendizaje y
las reacciones psicofisiológicas. Se le enseña, a través de diferentes técnicas de
respiración y relajación, a afrontar las situaciones de estrés.
2. Fase de entrenamiento. Se le enseñan estrategias de afrontamiento para controlar
las respuestas ansiosas, entre esas estrategias se incluyen técnicas de respiración,
técnicas cognitivas como la parada de pensamiento, la práctica de ensayos
encubiertos, resolución de problemas, etc.
3. Fase de generalización. Se le enseña al paciente a aplicar las técnicas aprendidas a
su vida cotidiana.
La terapia de entrenamiento en inoculación de estrés y la terapia de exposición

prolongada parecen tener un nivel de eficacia similar, aunque sus efectos se manifiestan
a diferente velocidad.
En el abordaje del TEPT complejo, no hay grandes diferencias en cuanto a la
recomendación de terapias respecto al TEPT simple, y se ha propuesto, tras una revisión
de la evidencia actual (Fernández et al., 2018), que las estrategias más comunes en los
tratamientos para adultos son la psicoeducación, la reestructuración cognitiva y la
exposición. En la intervención con niños se usan técnicas más heterogéneas. Tanto en
adultos como en niños es común incluir el uso del EMDR y del mindfulness.
22
2.2.4. OTRAS TERAPIAS
En la intervención en TEPT se han empleado otras estrategias terapéuticas que no

tienen una evidencia rotunda sobre su eficacia y, por tanto, su uso es más controvertido,
entre ellas:
— La hipnoterapia (Brom, Kleber y Defares, 1989). Su empleo se ha planteado,

sobre todo, para tratar los aspectos disociativos que a veces se manifiestan en
TEPT y, si bien, existen algunos datos de eficacia en tratamientos individuales, no
hay evidencia rotunda en estudios controlados poblacionales.
— La psicofarmacología (NICE, 2018). No se recomienda su uso en menores y en
adultos; podría ser eficaz el uso de algún neuroléptico para controlar algunos
síntomas depresivos o de control de impulsos mediante la utilización de
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, o para aquellos pacientes
con síntomas concomitantes de agitación. En algunos pacientes el uso de la
psicofarmacología puede plantearse porque es un tratamiento que ellos reclaman
como preferente y tienen gran dificultad para implicarse en una terapia
psicológica. Véase el siguiente apartado para más detalles respecto a las
recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico.
2.2.5. RECOMENDACIONES DEL INSTITUTO NACIONAL DE EXCELENCIA PARA LA

SALUD Y CUIDADOS (NICE) DEL REINO UNIDO
En diciembre de 2018, las guías de tratamiento que publica el NICE del Reino Unido
actualizaron sus recomendaciones para el tratamiento del TEPT con base en la evidencia
científica del momento, diferenciando entre sus recomendaciones para niños/jóvenes y
adultos (NICE, 2018). Las recomendaciones, coherentes, con lo señalado en los
apartados expuestos más arriba, se indican a continuación, en ellas también se
diferencian entre las recomendaciones para la prevención de la ocurrencia del TEPT, una
vez acontecido un suceso traumático, y las recomendaciones para el tratamiento una vez
que el trastorno ya ha aparecido. Lo expuesto a continuación es una traducción de las
recomendaciones de la guía NICE, solo en lo referido a prevención y tratamiento; para
un conocimiento más detallado de otras informaciones de la guía (como la
conceptualización del trastorno, aspectos sanitarios, involucración del apoyo social, etc.),
se recomienda su lectura completa en la web del NICE.
1. Intervenciones psicológicas para la prevención del TEPT en niños y jóvenes
a) Considerar la monitorización activa o la terapia cognitiva conductual centrada en

el trauma individual (TCC), dentro del mes siguiente a un evento traumático en
23
niños y jóvenes menores de 18 años con diagnóstico de trastorno de estrés agudo o
síntomas clínicamente importantes de trastorno de estrés postraumático.
b) Considerar una intervención grupal de TCC, centrada en el trauma para niños y
jóvenes de 7 a 17 años, si ha habido un evento en el último mes que conduzca a un
trauma compartido a gran escala.
c) Las intervenciones de TCC grupal centradas en el trauma para niños y jóvenes que
han estado expuestos a un trauma compartido a gran escala durante el último mes
deben: basarse en un manual validado; por lo general, se proporcionan de 5 a 15
sesiones; ser impartido por profesionales capacitados con supervisión continua;
incluir psicoeducación sobre las reacciones al trauma, estrategias para controlar la
excitación y los flashbacks, y la planificación de seguridad; trabajar la elaboración
y procesamiento de los recuerdos traumáticos; trabajar la reestructuración de los
significados relacionados con el trauma para el individuo; y proporcionar ayuda
para superar la evitación.
2. Intervenciones psicológicas para el tratamiento del TEPT para niños y

jóvenes
a) Considerar una intervención individual de TCC centrada en el trauma para niños

de 5 a 6 años con diagnóstico de TEPT, o síntomas clínicamente importantes de
TEPT, que se hayan presentado más de 1 mes después de un evento traumático.
b) Considerar una intervención individual de TCC centrada en el trauma para niños y
jóvenes de 7 a 17 años con diagnóstico de TEPT, o síntomas clínicamente
importantes de TEPT, que se hayan presentado entre 1 y 3 meses después de un
evento traumático.
c) Ofrecer una intervención individual de TCC centrada en el trauma a niños y
jóvenes de 7 a 17 años con diagnóstico de TEPT, o síntomas clínicamente
importantes de TEPT, que se hayan presentado más de 3 meses después de un
evento traumático.
d) Las intervenciones de TCC centradas en el trauma individual para niños y jóvenes
deben: fundamentarse en un manual validado; por lo general, se brindan de 6 a 12
sesiones, pero más si se indica clínicamente, por ejemplo, si han sufrido múltiples
traumas; ser impartidas por profesionales capacitados con supervisión continua;
adecuarse a la edad y desarrollo del niño o joven; involucrar a los padres o
cuidadores, según corresponda; incluir la psicoeducación sobre las reacciones al
trauma, las estrategias para controlar la excitación y los flashbacks, y la
planificación de la seguridad; trabajar la elaboración y procesamiento de los
recuerdos traumáticos; trabajar el procesamiento de emociones relacionadas con el
trauma, incluida la vergüenza, la culpa, la pérdida y la ira; trabajar la
reestructuración de los significados relacionados con el trauma para el individuo;
proporcionar ayuda para superar la evitación; preparar para el final del
24
tratamiento; e incluir la planificación de sesiones de refuerzo si es necesario,
especialmente en relación con fechas significativas (por ejemplo, aniversarios del
trauma).
e) Considerar la desensibilización y el reprocesamiento del movimiento ocular
(EMDR) para niños y jóvenes de 7 a 17 años, con diagnóstico de TEPT o síntomas
clínicamente importantes de TEPT que se hayan presentado más de 3 meses
después de un evento traumático, solo si no responden con la TCC centrada en el
trauma.
f ) No se recomiendan tratamientos farmacológicos para niños y jóvenes.
3. Intervenciones psicológicas para la prevención del TEPT en adultos
a) Ofrecer una intervención individual de TCC centrada en el trauma a los adultos

con trastorno de estrés agudo o síntomas clínicamente importantes de TEPT y que
hayan estado expuestos a uno o más eventos traumáticos en el último mes. Estas
intervenciones incluyen: terapia de procesamiento cognitivo; terapia cognitiva
para el trastorno de estrés postraumático; terapia de exposición narrativa; y terapia
de exposición prolongada.
4. Intervenciones psicológicas para el tratamiento del TEPT en adultos
a) Ofrecer una intervención individual de TCC centrada en el trauma a los adultos

con un diagnóstico de TEPT, o síntomas clínicamente importantes de TEPT, que
se hayan presentado más de 1 mes después de un evento traumático. Estas
intervenciones incluyen: terapia de procesamiento cognitivo; terapia cognitiva
para el trastorno del estrés postraumático; terapia de exposición narrativa; y
terapia de exposición prolongada.
b) Las intervenciones de TCC centradas en el trauma para adultos deben: basarse en
un manual validado; por lo general, se brindan de 8 a 12 sesiones, pero más si se
indica clínicamente, por ejemplo, si han sufrido múltiples traumas; ser impartidas
por profesionales capacitados con supervisión continua; incluir psicoeducación
sobre las reacciones al trauma, las estrategias para controlar la excitación y los
flashbacks, y la planificación de la seguridad; trabajar la elaboración y
procesamiento de los recuerdos traumáticos; trabajar el procesamiento de
emociones relacionadas con el trauma, incluida la vergüenza, la culpa, la pérdida y
la ira; trabajar la reestructuración de los significados relacionados con el trauma
para el individuo; proporcionar ayuda para superar la evitación; restablecer el
funcionamiento adaptativo, por ejemplo, el trabajo y las relaciones sociales;
preparar para el final del tratamiento; incluir la planificación de sesiones de
refuerzo si es necesario, especialmente en relación con fechas significativas (por
ejemplo, aniversarios del trauma).
25
c) Considerar la posibilidad de la EMDR para adultos con un diagnóstico de TEPT o
síntomas clínicamente importantes de TEPT que se han presentado entre 1 y 3
meses después de un trauma no relacionado con el combate, si la persona tiene una
preferencia por EMDR.
d) Ofrecer la EMDR a adultos con un diagnóstico de TEPT o síntomas clínicamente
importantes de TEPT que se hayan presentado más de 3 meses después de un
trauma no relacionado con el combate.
e) La EMDR para adultos debe: basarse en un manual validado; por lo general, se
brindan de 8 a 12 sesiones, pero más si se indica clínicamente, por ejemplo, si han
sufrido múltiples traumas; ser impartida por profesionales capacitados con
supervisión continua; desarrollar el tratamiento de manera gradual e incluir
psicoeducación sobre las reacciones al trauma; manejar recuerdos y situaciones
angustiantes, identificar y tratar los recuerdos del objetivo (a menudo imágenes
visuales), y promoviendo creencias positivas alternativas sobre el yo, utilizando la
estimulación bilateral (normalmente con movimientos oculares) para recuerdos
específicos del objetivo, hasta que los recuerdos ya no generen perturbación;
incluir la enseñanza de técnicas de autorregulación y técnicas para el manejo de
flashbacks, para utilizar dentro y entre sesiones.
f ) Considerar la posibilidad de una TCC asistida, enfocada en el trauma para adultos
con un diagnóstico de TEPT o síntomas clínicamente importantes de TEPT que
hayan presentado más de 3 meses después de un evento traumático, si lo prefieren
a la TCC o la EMDR enfocadas en el trauma cara a cara, siempre que no tengan
síntomas severos de TEPT, en particular síntomas disociativos y no corran riesgo
de dañarse a ellos mismos ni a los demás.
g) Las intervenciones computarizadas de TCC centradas en el trauma para adultos
deben: estar basadas en un programa validado; por lo general, se proporcionan
más de 8 a 10 sesiones; involucran la elaboración y el procesamiento de los
recuerdos traumáticos, el procesamiento de las emociones relacionadas con el
trauma, y la reestructuración de los significados relacionados con el trauma para el
individuo, ayudando a superar la evitación y a restablecer el funcionamiento
adaptativo (por ejemplo, el trabajo y las relaciones sociales); incluir orientación y
apoyo de un profesional capacitado para alentar a las personas a completar la
intervención, dar su opinión sobre las tareas, y revisar el progreso y los resultados.
h) Considerar las intervenciones de TCC dirigidas a síntomas específicos, como
trastornos del sueño o enojo, para adultos con diagnóstico de TEPT o síntomas
clínicamente importantes de TEPT que se hayan presentado más de 3 meses
después de un evento traumático solo si la persona: no puede o no quiere participar
en una intervención centrada en el trauma o tiene síntomas residuales después de
una intervención enfocada en el trauma.
i) Si se contempla un tratamiento farmacológico para adultos con un diagnóstico de
26
TEPT, solo considerar el uso de venlafaxina o un inhibidor selectivo de la
recaptación de serotonina (ISRS), como la sertralina, si la persona tiene una
preferencia por el tratamiento farmacológico. Se considerarán los antipsicóticos
como la risperidona, además de las terapias psicológicas para controlar los
síntomas en adultos con un diagnóstico de TEPT, si: tienen síntomas y conductas
incapacitantes, por ejemplo, síntomas hiperactivos o psicóticos graves, y sus
síntomas no han respondido a otras drogas o tratamientos psicológicos. El
tratamiento antipsicótico debe ser iniciado y revisado regularmente por un
especialista. Todo tratamiento farmacológico requiere de supervisión continua.
27
3
Plan de intervención general
en un caso tipo de trastorno
En este libro se van a proponer una serie de situaciones prácticas que ayudan al
terapeuta en el tratamiento de un caso, situaciones que son habituales en un protocolo
clásico de intervención psicológica en TEPT. Para entender estas situaciones, hay que
considerar que se supone una intervención individualizada que pueda realizarse desde el
modelo tradicional de consultas periódicas. A continuación, se exponen las
características básicas de una intervención típica en TEPT para entender y ubicar las
situaciones que en la segunda parte de este libro se relatan.
El objetivo prioritario de una intervención debe ser recuperar un estado de salud
integral que permita reducir o eliminar los riesgos psicosociales asociados al TEPT; para
alcanzarlo, se trabajarán aquellos aspectos cognitivos, conductuales y familiares que
elicitan y/o mantienen las sintomatologías.
El plan de intervención se fundamenta en cuatro fases:
a) Evaluación del caso.

b) Análisis funcional y establecimiento de objetivos.
c) Tratamiento.
d) Finalización de la terapia y seguimiento.
En cada una de ellas se persiguen unos determinados objetivos, en función de los

cuales se aplicarán unas u otras técnicas del amplio catálogo que se ofrecen, desde la
modificación de conducta u otras técnicas validadas. La estructura general de dicho plan
puede verse en la tabla 3.1.
TABLA 3.1
Plan de intervención psicológica en un caso de trastorno por estrés postraumático
Objetivos generales Estrategias generales

Fase
de intervención de intervención
Evaluación • Entrevista clínica.
1. Valorar la existencia de un verdadero caso de TEPT. • Análisis de criterios
Diagnóstico inicial. diagnósticos.
28
2. Valorar el modelo de intervención (ambulatorio, • Uso de protocolos de
hospitalización) y de tratamiento (autoayuda, farmacológico, decisión.
psicológico, mixto...) así como los profesionales que deben • Derivación, si
intervenir y establecer el perfil de TEPT. procede, a otro
profesional, para su
valoración.
• Valoración de
síntomas.
• Cuestionarios
específicos para
TEPT.
• Entrevista clínica.
3. Valorar las alteraciones comórbidas. • Cuestionarios
específicos de
screening
psicopatológico.
Análisis • Empleo de la técnica
funcional 4. Elaborar un análisis funcional explicativo del caso de TEPT. gráfica de Haynes
y para elaborar
establecimiento análisis funcionales.
de objetivos
• Elaboración de una
5. Establecer los objetivos y metas de la intervención. tabla de
objetivos/metas.
Tratamiento • Explicación del
6. Promover la motivación para el cambio. modelo transteórico.
• Elaboración de un
listado con los
problemas actuales y
las ventajas del
cambio.
• Valorar si conviene
7. Implicar al contexto psicosocial. implicar a la familia,
pareja o allegados.
• Psicoeducación.
• Establecimiento de
un plan de trabajo
con la familia, pareja
o allegados.
• Aplicación de
técnicas
cooperativas, como
los contratos
conductuales.
• Psicoeducación
8. Aplicar un paquete multicomponente de intervención sobre el TEPT.
cognitivo-conductual y EMDR para modificar pensamientos, • Técnicas de
emociones y comportamientos que apuntalan y mantienen el exposición.
TEPT y su sintomatología. • Técnicas de
relajación.
• Desensibilización
sistemática.
• EMDR, si procede.
29
• Entrenamiento y
aplicación de
técnicas de manejo
de contingencias.
• Reestructuración
cognitiva.
• Técnicas de
autoinstrucciones y
resolución de
problemas.
• Aplicación de las
9. Intervenir sobre posibles alteraciones psicológicas técnicas validadas
concomitantes. para cada posible
trastorno detectado.
Terminación • Reestructuración de
y seguimiento 10. Finalizar la terapia de una forma no traumática. la terapia.
• Preparación del
paciente para la
finalización de la
terapia.
• Planificación de las
11. Asegurar el mantenimiento de los logros y reducir el riesgo acciones de
de recaídas. seguimiento.
• Uso de técnicas de
prevención de
recaídas.
En esta guía terapéutica no se desarrollan al detalle las diferentes técnicas de

intervención mencionadas a lo largo del texto, pues no es el objetivo de esta colección y
porque se asume que el terapeuta ya las conoce. No obstante, si se necesita revisarlas,
pueden encontrarse buenas descripciones de la mayoría de ellas en textos específicos
sobre el TEPT, como el de Sosa y Capafóns (2005), o en manuales generales sobre
técnicas de enfoque cognitivo-conductual, como los de Gavino (2009) o Labrador
(2009).
La relación de situaciones expuestas en este libro está organizada pensando en un
tratamiento realizado de forma ambulatoria o en consulta psicológica clásica, al que el
paciente asiste una vez a la semana durante el grueso del tratamiento, y cuya frecuencia
se espacia al final de este para facilitar la finalización.
Cada sesión puede tener una duración aproximada de una hora, estructurada de la
siguiente manera:
— Primeros 10-15 minutos: palabras de saludo, acogida, análisis de la realización de

las tareas encomendadas en la última sesión y evaluación del estado del paciente
entre sesiones.
— Siguientes 40 minutos: entrenamiento y/o aplicación de las técnicas previstas para
dicha sesión.
30
— Últimos 5-10 minutos: repaso de lo aprendido en la sesión y organización de las
tareas a realizar durante el período intersesiones.
31
Parte segunda
Relación de situaciones
en el proceso de intervención
psicológica en el trastorno
32
4
Situaciones en la fase
de evaluación pretratamiento
SITUACIÓN 1. EL PACIENTE ACUDE A CONSULTA POR UN MOTIVO COLATERAL A UN

TEPT, POR EJEMPLO, SUS PROBLEMAS DE INSOMNIO, PERO REALMENTE ES UN
SÍNTOMA SECUNDARIO A UN TEPT
Características de la situación
En ocasiones los pacientes pueden acudir a pedir ayuda con un motivo de consulta
secundario a un TEPT no resuelto sin saberlo. Es frecuente, sobre todo en casos en los
que hay presencia de somatizaciones y sintomatología disociativa.
Objetivos de intervención
— Evaluar de manera exhaustiva la historia del paciente vinculando la aparición de

los síntomas y los momentos de empeoramiento con la historia traumática del
mismo para ver su asociación.
— Explicar al paciente la asociación de su sintomatología con la posibilidad de tener
un TEPT, tras haber sufrido determinadas experiencias traumáticas en el pasado.
— Evaluar si en el pasado fue diagnosticado de TEPT, y si realizó algún tipo de
tratamiento y los resultados obtenidos.
Recomendaciones para la intervención
Es importante evaluar bien la asociación de la sintomatología que el paciente trae

como motivo de consulta con el TEPT. Si el paciente ya fue diagnosticado y tratado para
el TEPT, se recomienda explicarle la asociación con el trastorno de la nueva
sintomatología y proponerle un plan de tratamiento en la línea de lo ya trabajado si
obtuvo beneficios, además de ver por qué no se llegó a resolver de manera completa el
TEPT para proponer nuevos objetivos y una nueva forma de intervención en caso
necesario. En caso de que el paciente no haya sido ni diagnosticado ni tratado
previamente para el TEPT, se recomienda, tras la exploración de su historia, explicarle
dicha asociación y la importancia de tratar el TEPT para resolver la sintomatología
actual motivo de consulta del paciente.
33
SITUACIÓN 2. EL PACIENTE ACUDE A CONSULTA CON UN TERCERO QUE NO ES
ADECUADO QUE ESTÉ PRESENTE EN UN TRATAMIENTO DE TEPT
Es frecuente en las primeras sesiones que los pacientes acudan acompañados por un
familiar, pareja o allegado. En casos de personas que sufren TEPT, durante la
exploración del caso podemos darnos cuenta de que la persona que le acompaña está
vinculada a las experiencias traumáticas relacionadas con el TEPT, o no es adecuada su
presencia por distintos motivos.
— Agradecer la colaboración del participante y seguir con el paciente de manera

individual.
— Informar al paciente a solas sobre la situación e intentar acordar con él que no le
acompañe dicha persona.
— Buscar otro acompañante alternativo en caso necesario.
En el momento que se detecte que la presencia del acompañante no es adecuada,

habría que comentarlo con el paciente de manera individual y explicarle la justificación.
Si dicha situación se detecta teniendo a ambas personas dentro de la consulta, se
recomienda agradecer al acompañante su tiempo y colaboración, indicarle que lo
llamaremos en caso de que sea necesario en otra sesión e invitarle a salir para atender de
manera individual el resto de la sesión al paciente. En caso de que sea posible, se le
propondrá venir solo, o con otros acompañantes adecuados, a las próximas sesiones.
SITUACIÓN 3. EL PACIENTE NO HABLA O HABLA MUY POCO
A muchos pacientes les resulta muy difícil iniciar un tratamiento psicológico y

mostrar sus sentimientos a un desconocido/a. Además, muchas personas pueden tener
dificultades en detectar sus emociones o hablar de sus experiencias. En muchos casos, se
unen emociones bloqueantes como la vergüenza o el miedo a ser juzgado, o el miedo a
que le diagnostiquen un trastorno psiquiátrico.
34
— Incrementar las verbalizaciones para conseguir la máxima información sobre el
caso posible.
— Ayudar al paciente en la recogida de información.
— Explorar si hay algún miedo o barrera que le esté impidiendo hablar de manera
fluida.
Permitir que los pacientes relaten sus historias sin interrumpir ni juzgar la veracidad
de su discurso. Si el paciente habla poco, una buena forma de explorar lo que puede estar
pasando es empatizar con él, indicando que es normal que le cueste contar información
dolorosa a un desconocido, que hay veces que es muy difícil explicarlo, a veces incluso
se tiene miedo de que a uno le digan que está perdiendo la cabeza. Se puede empezar con
una entrevista más guiada y estructurada, con respuestas cortas, que le generen menos
ansiedad y sí más confianza en el terapeuta.
Se le puede recordar que a muchas personas les resulta difícil hablar de ciertos temas
y que estos temores son normales, que puede contar lo que le vaya pareciendo bien y
que, si algo le abruma y quiere dejar de comentarlo, puede indicarlo para seguir con ello
en otra sesión. Es muy útil concretar conjuntamente desde inicio una señal de «stop», por
ejemplo, levantar la mano, para que la pueda usar en caso de que el paciente quiera parar
con lo que se esté comentando/interviniendo si esto pasa su umbral de tolerancia. Una
forma muy útil de recoger información, cuando el paciente tiene dificultades para hablar
u ofrecer información, es hacer una línea de vida guiada con los sucesos traumáticos más
relevantes que recuerde a lo largo de su vida desde su nacimiento hasta la actualidad.
Véase, a modo de ejemplo, el formato de línea de la vida propuesto en el recurso 2, en el
capítulo 10 de este libro, con recursos para la intervención.
SITUACIÓN 4. EL PACIENTE NO RECUERDA O RECUERDA PARCIALMENTE EL SUCESO

TRAUMÁTICO
Es importante recordar que los acontecimientos traumáticos suelen registrarse más

fácilmente en la memoria implícita (Williams y Poijula, 2015). A muchos pacientes les
resulta muy difícil recordar el suceso traumático en su totalidad o parcialmente. A veces
esta información se encuentra bloqueada y es posible que no sea accesible para el
paciente en el momento de la exploración.
— Recoger la información asociada al acontecimiento traumático que pueda recordar
35
el paciente.
— Tranquilizar al paciente y normalizar el que no pueda recordar una parte o la
totalidad de algún suceso traumático.
— Informar sobre el proceso de almacenamiento y accesibilidad de los recuerdos en
los casos en los que se hayan sufrido experiencias traumáticas.
En estos casos, es muy importante escuchar la historia del paciente sin cuestionar ni
formular preguntas que induzcan la respuesta, así como no forzar que el paciente intente
recordar algo que quizá en ese momento no puede recordar. Se recomienda no insistir
mucho para no crear sentimientos de inutilidad en el paciente y para no conseguir un
mayor bloqueo. En caso necesario, es conveniente explicar el proceso de
almacenamiento y recuperación de los recuerdos cuando se han vivido experiencias
traumáticas. Una buena estrategia de explorar la información que esté disponible es
recurrir a la metáfora de un guion de cine: se solicita al paciente que considere cómo era
su vida antes, durante y después del incidente, y se anota la información disponible. A
medida que se vayan trabajando recursos, más información se irá haciendo disponible y
esta se debe ir añadiendo a la historia del paciente. Véase, a modo de ejemplo, el formato
de guion en el recurso 3, en el capítulo 10 de este libro.
SITUACIÓN 5. LA SITUACIÓN DEL PACIENTE ES SIMILAR A UNA EXPERIENCIA NO

RESUELTA DEL TERAPEUTA
En algunas ocasiones puede coincidir que la situación del paciente sea muy similar a
una experiencia personal dolorosa del terapeuta que no esté resuelta, como la pérdida de
un ser querido.
— Evaluar el grado de interferencia que pueden tener las experiencias del terapeuta
en su trabajo con el paciente.
— Establecer una diferenciación clara entre los casos y mantener las distancias
pertinentes.
— Derivar el caso si se considera lo más terapéutico para el paciente.
Es importante evaluar el grado de interferencia y tomar la decisión de recurrir a un
36
terapeuta para que nos ayude a resolver el problema no resuelto. Es necesario poseer
habilidades de autocontrol emocional y de diferenciación con los casos. En caso de que
la interferencia sea alta, es necesario informar al paciente de que no presentamos las
condiciones adecuadas para llevar su caso por motivos personales, y explicarle que otro
profesional competente puede llevar su caso y que, si no tiene inconveniente, se le
facilitarán todos los datos obtenidos hasta el momento. Previamente se debe haber
contactado con otro terapeuta para asegurarnos de su disponibilidad.
SITUACIÓN 6. EL TERAPEUTA CONSIDERA QUE ES IMPORTANTE ENTREVISTAR A LAS

PERSONAS CERCANAS AL PACIENTE, PERO PREFIEREN NO HACERLO
Tras explicarle al paciente la necesidad de que algún tercero participe en la terapia,

hay veces que los pacientes indican que los familiares o allegados no quieren asistir a las
sesiones, incluso los propios pacientes pueden mostrarse contrarios, pese a que el
terapeuta ha pedido su colaboración.
— Concertar una cita presencial con los familiares o allegados para poder informar
sobre la importancia de su colaboración en los momentos pertinentes.
— Valorar la importancia de la participación de los familiares o allegados.
— En caso de que no sea posible su asistencia presencial, pedir permiso para poder
utilizar otra vía de contacto, como el correo electrónico o el teléfono, para poder
así trasladar la información necesaria.
— En caso de que no se pueda establecer ningún tipo de colaboración con los
familiares o allegados, intentar que al menos no interfieran en la intervención.
Intentar comunicarse con las personas cercanas al paciente por vía telefónica o través
del correo electrónico, bien para justificar la importancia de su asistencia a la entrevista
o, en caso de negación a esta opción, para intentar ofrecer alguna recomendación,
instrucción en caso necesario, o bien para conseguir que no interfieran en la
intervención.
SITUACIÓN 7. EL PACIENTE SE NIEGA A LA PARTICIPACIÓN DE OTRAS PERSONAS AUN

CUANDO EL TERAPEUTA LO RECOMIENDA
37
El paciente, a veces, puede negarse a que los allegados o familiares participen en las
sesiones por diversos motivos. Puede preferir llevar el proceso terapéutico en la
intimidad por no preocuparlos, por vergüenza ante lo que le está pasando, o bien pueden
haber estado implicados en el suceso traumático en sí. También puede pasar que las
personas allegadas no sean de confianza, o que en el pasado o en la actualidad le hagan
daño de alguna manera al paciente. Otros motivos pueden ser que no considere que la
inclusión de los allegados tenga una justificación, o bien tema que se les traslade alguna
información confidencial.
— Valorar la importancia de la participación de los familiares o allegados.

— Estudiar los motivos por los que el paciente prefiere que los familiares o allegados
no participen y su posible vinculación con las experiencias traumáticas del
paciente.
— Abordar las preocupaciones y los miedos que pueda haber asociados a la posible
participación de los familiares o allegados.
— Informar de manera clara acerca de la justificación y la necesidad de la
participación de los familiares o allegados en el proceso terapéutico, en caso
necesario.
En primer lugar, hay que evaluar si es imprescindible la participación de otras

personas. En caso de que sea necesario, hay que explorar los motivos que niegan su
participación. Se recomienda explicar la justificación de la necesidad de la participación
de otras personas, indicando que toda la información comentada en la sesión será
estrictamente confidencial, y que en ningún caso se les trasladará a terceros ninguna
información personal sin su permiso. Es muy importante explorar en la recogida de
historia si hay algún problema con las personas allegadas como, por ejemplo, la
sospecha de que participaran en el suceso traumático, para optar por la colaboración de
personas con las que el paciente no tenga ningún problema importante en la actualidad.
Se le puede preguntar al propio paciente si hay alguna persona que se le ocurra y que
esté dispuesta a que colabore para el objetivo que le propone el terapeuta. Si el paciente
no accede, posponer la participación de otras personas.
SITUACIÓN 8. EL PACIENTE NOS DA INFORMACIÓN CONTRADICTORIA O PARCIAL
38
En algunas ocasiones, los pacientes pueden informar parcialmente de los sucesos,
incluso a veces dar información contradictoria. Muchos pacientes con trastorno por
estrés postraumático tienen alterados los recuerdos asociados a la experiencia traumática,
e incluso, en ocasiones, estos están completamente disociados.
— Recoger toda la información que transmita el paciente y ayudarle a completarla

cuando sea posible.
— Intentar aclarar, junto con el paciente, información contradictoria para intentar
clarificarla.
— Utilizar el dibujo u otras estrategias para recuperar la información no accesible
tras una exploración verbal.
Es importante no obligar y no insistir al paciente en que recuerde lo que no puede

recordar. En los casos en los que la información sea contradictoria, una buena estrategia
es comentarle la propia contradicción al paciente sin cuestionarlo, y preguntarle su
opinión. En caso de que la contradicción continúe sin resolverse, se recomienda tenerla
presente a lo largo de las sesiones e ir completando la historia con la información que se
vaya haciendo accesible. Cuando los recuerdos son parciales, muchas veces informan de
que el paciente no puede tolerar lo no recordado. En este sentido, lo recomendable es no
forzar a recuperar la información. Cuando se vayan trabajando los distintos objetivos
terapéuticos y recursos en el paciente, esta información irá siendo cada vez más
accesible a medida que el paciente pueda tolerarla más. Si la información que falta, o que
es contradictoria, es crucial, una buena estrategia para su obtención es intentar hablar con
otra persona presente en el suceso traumático, o bien indicarle al paciente que dibuje el
evento. A veces, aspectos relacionados con memorias traumáticas que no están
accesibles a nivel verbal pueden estar más accesibles a través del dibujo.
SITUACIÓN 9. EL PACIENTE TIENE MIEDO DE COMENTAR SU PROBLEMÁTICA, BIEN

PORQUE DESCONFÍA DEL TERAPEUTA O PORQUE LE DA MIEDO NO PODER
SOPORTARLO
Hay que tener en cuenta que las personas que tienen trastorno por estrés
postraumático experimentan un aumento de la activación que no estaba presente antes
del trauma (hipervigilancia, problemas para conciliar o mantener el sueño, respuesta
desproporcionada de sobresalto, entre otras), y esto influye en su percepción sobre el
39
tratamiento. Muchos pacientes acuden a las consultas por primera vez con miedo a
empeorar al remover las experiencias traumáticas, con vergüenza por contar aquello que
les pasó (por ejemplo, en caso de violación) o con miedo a perder el control por
comentar aspectos de su vida que no le apetecen. A veces este miedo se une al
escepticismo de que vayan a conseguir beneficios al acudir a un terapeuta.
— Informar al paciente sobre cuáles son los síntomas del trastorno por estrés
postraumático que pueden intensificar su percepción general de peligro, al estar en
un estado de alerta más elevado del suyo previo a la experiencia traumática.
— Informar al paciente sobre la importancia y la seguridad de los procedimientos.
— Entrenar con el paciente estrategias de autorregulación y recursos para poder
manejar la sintomatología asociada al trauma.
Subrayar el valor requerido para acudir a terapia y enfrentarse a sus miedos, y

empatizar con sus miedos y defensas. Indicarle que es normal que tenga ciertas dudas de
los costos/beneficios de iniciar un proceso terapéutico. Resaltar la importancia de tratar
de recordar lo que le ocurrió, ya que recordar las experiencias en un contexto terapéutico
controlado atenúa el miedo asociado a los acontecimientos traumáticos, y ayuda a
procesar e integrar el material traumático en su historia. Indicarle que el recuerdo de las
experiencias traumáticas no es en sí mismo peligroso. Se recomienda hablar de las
experiencias traumáticas en pasado, no en presente, en caso de que acceda a comentarlas.
Si se avergüenza de alguna experiencia, indicarle que a muchas personas les pasa, y que
una situación concreta no les define como persona. En cualquier caso, es importante no
forzar al paciente a que comunique información si no quiere o no se siente preparado en
ese momento. Es recomendable indicarle desde el inicio de las sesiones que se sienta
libre de comunicar aquello que quiera, y que si alguna información le cuesta y quiere
comunicarla en sesiones posteriores, no habrá inconveniente. Una buena estrategia para
recopilar información sobre los acontecimientos vitales estresantes es pedirle que haga
en casa, cuando se sienta preparado, una línea de vida en la que indique, a modo de
etiqueta por orden cronológico, los acontecimientos vitales estresantes que recuerde que
han acontecido a lo largo de su vida hasta la actualidad. Véase, a modo de ejemplo, el
formato de línea de la vida propuesto en el recurso 2, en el capítulo 10 de este libro.
SITUACIÓN 10. EL PACIENTE TIENE REACCIONES EMOCIONALES INTENSAS O

ABREACIONES DURANTE LA ENTREVISTA
40
Puede que en nuestras consultas haya personas que tengan abreaciones o reacciones
emocionales intensas a medida que van relatando aspectos dolorosos asociados a las
experiencias traumáticas vividas.
— Informar de manera anticipada de la posibilidad de la ocurrencia de estas

reacciones emocionales intensas o abreaciones y normalizarlas.
— Entrenar con el paciente previamente estrategias de autorregulación y recursos que
le permitan sentirse seguro y/o tranquilo.
Es muy importante no interrumpir las reacciones emocionales intensas o abreaciones

de los pacientes, y nunca finalizar la sesión hasta que el paciente haya finalizado con la
abreación y tenga la mínima perturbación posible antes de abandonar la consulta. El
terapeuta debe estar preparado para manejarlas y tolerar que ocurran de una manera
controlada. Ante estas situaciones, se recomienda empatizar con el paciente indicando
que la experiencia parece muy dolorosa y que, si quiere continuar o parar, puede hacerlo.
Es recomendable pactar previamente una señal de «stop» que pueda usar el paciente
cuando quiera parar con lo que se esté haciendo en la sesión, por ejemplo: levantar la
mano derecha. Para prevenir que el paciente sobrepase su ventana de tolerancia en las
sesiones, se recomienda dotar de recursos de regulación emocional y contención a los
pacientes. Es importante estar atentos a su conducta no verbal e ir anticipándose a las
necesidades que puedan surgir, como acercarle un pañuelo en caso de que lo necesite o
preguntar si quiere beber agua. Una buena estrategia, si el paciente está muy sumergido
en la experiencia traumática, es orientarlo hacia el presente, recuperar una cierta
estabilidad y poner en práctica alguno de los recursos previamente entrenados. Véase, a
modo de ejemplo, la actividad práctica propuesta en el recurso 5, en el capítulo 10 de
este libro, con recursos para la intervención.
SITUACIÓN 11. EL PACIENTE SE DISOCIA DURANTE LA ENTREVISTA
En las consultas, es relativamente frecuente encontrarse con pacientes con trastorno

por estrés postraumático que se disocian. La disociación se entiende como un
mecanismo de defensa a nivel psicológico que facilita el escape del malestar que generan
estímulos y emociones relacionados con el trauma no resuelto (Fuller-Tyszkiewicz y
41
Mussap, 2008; Vanderlinden, Vandereycken, Van Dyck y Vertommen, 1993). La
disociación existe a lo largo de un continuo que abarca desde experiencias a nivel
cotidiano, que entran dentro de la normalidad, hasta trastornos que interfieren en el
funcionamiento del paciente. Se pueden manifestar síntomas a nivel psicomorfo como la
amnesia, la abstracción, la personalización, la desrealización, o somatomorfos como la
analgesia o el dolor. Muchos pacientes experimentan niveles primarios de disociación
como pesadillas, flashbacks e intrusiones, siendo incapaces de integrar el material
traumático.
— Incluir en la fase de evaluación el estudio de la sintomatología disociativa.

— Informar al paciente sobre la sintomatología disociativa.
— Dar pautas para manejar la sintomatología disociativa.
Hay veces que los pacientes parecen tener un trastorno por estrés postraumático
simple, pero en realidad tienen uno complejo, al haber padecido varios sucesos
traumáticos a lo largo de su vida y que en el momento de la evaluación no están
resueltos. Es importante, por tanto, evaluar la posibilidad de un trastorno disociativo
comórbido para tenerlo en cuenta en la intervención. Para la evaluación pueden utilizarse
instrumentos como la escala de experiencias disociativas (DES-II; Bernstein y Putnam,
1986; Carlson y Putnam, 1993), el cuestionario sobre disociaciones somatoformes
(SDQ-20; Nijenhuis et al., 1996; Nijenhuis et al., 1998) o el cuestionario de disociación
(DIS-Q; Vanderlinden, Vandereycken, Van Dyck, Vertommen y Verkes, 1993). Una
versión del DIS-Q puede verse en el recurso 4 del capítulo 10 de este libro. Para manejar
la disociación en la sesión, se puede recurrir a realizar o recordar al paciente ejercicios
de enraizamiento que le ayuden a conectar con el presente. Por ejemplo, se pueden usar
estrategias como ser consciente del propio cuerpo físico, del entorno físico en el que se
encuentra el paciente, asentar y notar los pies en el suelo, hacer ejercicios de conciencia
plena o recurrir a la realización del ejercicio de los 4 elementos de Shapiro. Véanse, a
modo de ejemplo, los ejercicios propuestos en los recursos 5 y 6, en el capítulo 10 de
este libro, con recursos para la intervención.
SITUACIÓN 12. EL PACIENTE SE NIEGA A HABLAR DE SUCESOS PREVIOS DE SU VIDA Y

SOLO CENTRA SU DISCURSO EN EL EVENTO TRAUMÁTICO QUE LE LLEVÓ A SESIÓN
Algunos pacientes se muestran reacios a comentar aspectos de su vida pasada que
42
consideran que no están vinculados con el motivo de consulta que emite, y tratan de
centrar su discurso únicamente en la sintomatología actual que quieren eliminar. Esto
conlleva, a veces, no compartir información adicional al motivo de consulta hasta que
han pasado varias sesiones, lo que puede tener un impacto en la conceptualización del
caso.
— Informar al paciente de la necesidad de ampliar la información para poder atender

su demanda de la mejor forma posible.
— Explorar posibles miedos o creencias que puedan estar impidiendo que responda a
las preguntas del terapeuta.
Sin forzar, es importante hacerles saber que lo que le ocurre en la actualidad puede
tener algún tipo de relación con otros sucesos vitales pasados. Es de gran ayuda poner un
ejemplo de un caso diferente en el que se vea que otros sucesos anteriores tuvieron
relación con el motivo de consulta actual para que lo puedan ver de una forma más
objetiva. Hay que explorar si hay algún motivo por el que prefiere no comentar nada de
su vida pasada, por ejemplo si tiene miedo de remover heridas previas, o bien si siente
vergüenza de contar un determinado suceso. Conocer dicha información es importante
para que el tratamiento se ajuste al caso y el paciente pueda beneficiarse del mismo, y es
necesario que el paciente entienda esto.
43
5
de análisis funcional
SITUACIÓN 1. EL PACIENTE ENCUENTRA DIFICULTADES EN ENTENDER, O NO ESTÁ DE

ACUERDO, CON EL ANÁLISIS FUNCIONAL DE SU PROBLEMA
La explicación y la comprensión del análisis funcional del caso por parte del paciente
es un elemento muy importante dentro del proceso terapéutico. Consiste en explicar al
paciente cómo vemos su problema y qué variables están implicadas en el inicio y
mantenimiento de este. Sin embargo, hay veces que el paciente no entiende la relación
de las variables que se le exponen en el análisis funcional de su caso, o bien no está de
acuerdo con el análisis funcional expuesto en su totalidad o parcialmente.
— Explicar de varias formas el análisis funcional hasta que el paciente entienda lo

planteado.
— Comprobar que el paciente entienda y esté de acuerdo con el análisis funcional
propuesto sobre su problema.
— Aportar información empírica sobre los puntos en los que el paciente no se
muestre de acuerdo.
Si el paciente tiene dificultades en entender el análisis funcional, se aconseja

explicarlo de una manera más sencilla, adecuando las palabras al vocabulario que maneje
el paciente. Se pueden explorar diferentes formas de mostrar el análisis funcional: en
prosa, en diagramas, figuras, etc., optando la que sea más fácil de entender. Es
importante asegurarse de que el paciente entienda y acepte dicha explicación, para ello,
una buena forma de comprobarlo es pidiéndole que explique con sus palabras el análisis
funcional una vez que haya terminado de explicarlo el terapeuta. Es importante repetir la
explicación las veces que haga falta hasta que se entienda. A veces ayuda poner como
ejemplos otros casos. Si el problema es que el paciente entiende el análisis funcional
pero no está de acuerdo, es recomendable proponer al paciente que indique su propia
44
explicación sobre su caso. Una vez expuesta su explicación, se aconseja añadir y
justificar la información no incluida sobre su explicación previa para facilitar la
comprensión. Si hay un punto del análisis funcional que siga sin llegar a aceptarlo, se
aconseja preguntar al paciente el motivo de su rechazo e intentar explicar el análisis
funcional desde otro modelo, o bien aportar información empírica sobre el punto de
discordancia en caso de que sea necesario y posible.
SITUACIÓN 2. TRAS LA EXPLICACIÓN DEL ANÁLISIS FUNCIONAL, EL PACIENTE SE

SIENTE CULPABLE DEL EVENTO QUE SUFRIÓ
En algunos casos, los pacientes se sienten culpables de haber sufrido un determinado

evento. Por ejemplo, es bastante frecuente en los casos de abuso sexual en los que la
víctima suele pensar que podría haber hecho algo más para evitarlo, o bien atribuyen a su
gestión, y no a los síntomas que pudieran haber aparecido durante la situación, su estado
de desconexión, bloqueo o paralización, que muchas veces conlleva a que sientan que no
se resistieron lo suficiente. Otras veces la culpa puede ser positiva en los casos en los
que, efectivamente, el paciente haya sido responsable del acontecimiento traumático, por
ejemplo, si bajo los efectos de las drogas el paciente originó un accidente de tráfico.
— Evaluar el grado de responsabilidad que tuvo el paciente sobre el suceso.

— Abordar la responsabilidad distorsionada, en caso de que sea así.
— Aceptar, en su justa medida, la culpa de la parte de la que el paciente fue
responsable y abordar las consecuencias derivadas.
Hay que detectar la posibilidad de que sobre la situación el paciente haya generado
una serie de ideas irracionales y distorsiones cognitivas que hacen que se sienta culpable
cuando, en realidad, es la víctima de un determinado suceso. Estos pensamientos
irracionales y distorsiones se pueden trabajar dando información al paciente sobre los
sistemas de acción que se nos activan ante situaciones traumáticas, para que pueda saber
y entender que las reacciones por las que se siente culpable en realidad son reacciones
normales ante situaciones límite. Valorar el uso de técnicas de la terapia cognitiva o la
terapia racional emotiva, en su caso.
Si el paciente fue responsable de, al menos, una parte de la ocurrencia del suceso,
habría que comprobar que su responsabilidad no esté distorsionada. Un buen ejercicio,
para ver el grado de responsabilidad que asume el paciente por el suceso, es pedirle que
45
establezca un porcentaje de 0-100 sobre el grado de responsabilidad que siente que tuvo
sobre el mismo y que vaya repartiendo porcentaje de responsabilidad en función de
todos los factores/personas que hayan podido influir en este. Tras indicar los porcentajes,
preguntar la justificación de cada cuantía e ir reajustando los porcentajes según el
discurso; si el paciente tuvo parte de culpa sobre el suceso, se recomienda trabajar la
aceptación de esta parte de culpa y abordar las consecuencias que se hayan derivado
como problemas de autoestima, rechazo de uno mismo, etc.
SITUACIÓN 3. LOS FAMILIARES O ALLEGADOS DEL PACIENTE NO ESTÁN DE ACUERDO

CON EL PLANTEAMIENTO QUE PROPONE EL TERAPEUTA SOBRE SU PROBLEMÁTICA
Es importante intentar llegar a un acuerdo para que la discrepancia entre las partes no
interfiera en la intervención del paciente, o bien intentar que aunque no compartan el
planteamiento del terapeuta sobre la problemática del paciente, intenten no interferir en
el proceso terapéutico. En los casos en los que los familiares o allegados tienen su papel
en el o los eventos relacionados con el cuadro de trastorno por estrés postraumático del
paciente, es importante manejar la situación para que no le perjudique al paciente.
— Intentar conseguir un acuerdo entre todas las partes implicadas.

— Discutir y organizar con los familiares/allegados las alternativas explicativas que
planteen.
— En caso de que no se consiga un acuerdo, intentar que los familiares o allegados
del paciente interfieran lo mínimo posible en el proceso terapéutico.
Si los familiares o allegados no están de acuerdo con el planteamiento realizado por

el terapeuta, es recomendable avalar las explicaciones con información empírica. Se
recomienda preguntar a los familiares/allegados por su propuesta explicativa, y a partir
de ahí explicar las discrepancias y similitudes con la propuesta por el terapeuta,
añadiendo la información que falte de manera justificada. En caso de que no se consiga
un acuerdo, es importante que al menos no interfieran en la intervención del paciente.
Para ello, se puede intentar establecer contacto presencial o no presencial con los
implicados e informarles de la importancia de no interferir en la intervención, y
trasladarles pautas para ello. Se podría plantear un contrato conductual, señalando los
objetivos/tareas a cumplir por parte de la familia/allegados propuestos por el terapeuta y
facilitar una forma de contacto. Si tampoco es posible contactarlos o, bien los
46
familiares/allegados están relacionados con la experiencia traumática del paciente, es
importante entrenar al paciente con las competencias necesarias para que estos influyan
lo mínimo posible de manera negativa en el avance del paciente.
47
6
Situaciones en la fase de planeamiento
de objetivos y técnicas de tratamiento
SITUACIÓN 1. EL PACIENTE INSISTE EN TRABAJAR EXCLUSIVAMENTE SU MOTIVO DE

CONSULTA AUNQUE NO COINCIDA CON LO PROPUESTO POR EL TERAPEUTA
En muchas ocasiones, el motivo de consulta de los pacientes no coincide con lo

propuesto por el terapeuta, total o parcialmente. Es frecuente en casos de pacientes con
trastorno por estrés postraumático que remitan como motivo de consulta parte de su
sintomatología, pero a su vez no quieran trabajar experiencias traumáticas pasadas
conectadas con la sintomatología actual por miedo. O bien, hay veces en que no ven la
conexión entre su motivo de consulta y el propuesto por el terapeuta.
— Explicar y justificar el plan de trabajo hasta que el paciente lo entienda

adecuadamente y esté de acuerdo.
— Fundamentar la conexión entre su sintomatología y las experiencias traumáticas
sufridas en el pasado de manera empírica.
— Explorar y abordar las preocupaciones asociadas a enfrentarse con experiencias
traumáticas más remotas.
Antes de comenzar la intervención, es importante que el paciente esté de acuerdo y

entienda bien los objetivos propuestos por el terapeuta. Una buena forma de explorar la
discrepancia es preguntando al propio paciente por qué cree que lo propuesto del
terapeuta no se ajusta a sus necesidades. Hay que explicar las veces que haga falta la
conexión de lo propuesto con su motivo de consulta y volver a poner encima de la mesa
el análisis funcional del caso, en caso necesario buscar información basada en las
evidencias que avale lo propuesto por el terapeuta, y en caso de que se detecte algún
miedo relacionado con los objetivos propuestos por el terapeuta, abordarlos y resolver
todas las dudas que tenga el paciente. También es común que aparezcan las primeras
defensas del paciente ante el trauma si siente que no puede abordarlo. En este sentido,
48
hay que ser especialmente cauteloso para no presionar las defensas ya que puede hacer
que el paciente abandone el tratamiento prematuramente. Si un paciente no está
preparado para iniciar el trabajo de la experiencia traumática, hay que prepararlo hasta
que esté listo, en ningún caso presionarlo. En este punto una buena forma es trabajar la
alianza terapéutica y dotar al paciente de un abanico de recursos.
SITUACIÓN 2. EL PACIENTE NO ESTÁ DE ACUERDO CON EL ORDEN DE TRABAJO DE LOS

OBJETIVOS O CUÁLES SON LOS OBJETIVOS URGENTES
Una vez explicado el análisis funcional del caso y propuestos los objetivos según su
relevancia, puede que algunos pacientes no estén de acuerdo con los mismos o no vean
que los objetivos que se hayan planteado como prioritarios lo sean.
— Preguntar al paciente las dudas o los aspectos con los que no esté de acuerdo para
poder darle información al respecto.
— En caso necesario, apoyar las explicaciones con estudios previamente publicados
sobre el tema o través de ejemplos que permitan la comprensión y la justificación
de los objetivos propuestos.
— Explorar si el paciente tiene algún miedo asociado al abordaje de alguno de los
objetivos propuestos.
— Reorganizar el orden de los objetivos en caso necesario.
Si el paciente no está conforme con los objetivos propuestos, lo primero que se

recomienda hacer es preguntar al propio paciente los motivos por los que no está de
acuerdo con determinados objetivos. Una vez que el paciente comente sus motivos,
habría que facilitarle una mayor explicación y justificación de estos en caso de que haya
falta de información o entendimiento, o bien, en caso de que no quiera abordar algún
objetivo por miedo y esté planteado como objetivo prioritario, habría que abordar dicha
emoción y reevaluar si ese objetivo se podría tratar en momentos posteriores cuando el
paciente estuviese más seguro y preparado para trabajar el mismo.
SITUACIÓN 3. EL PACIENTE VE INALCANZABLES LOS OBJETIVOS PROPUESTOS
49
A veces puede pasar que, una vez expuestos los objetivos del tratamiento, el paciente
se abrume e incluso se sienta desesperanzado por sentir que no va a poder cumplirlos.
— Establecer de manera conjunta con el paciente los objetivos para que puedan ser
plausibles para él.
— Explicar la elección de los objetivos y su justificación.
— Añadir la información necesaria que se precise sobre la forma de consecución de
los objetivos y dividir el abordaje por fases.
Es importante no olvidar empatizar con el paciente. Es habitual que si no ha

conseguido ningún objetivo y sintiéndose en un estado de malestar, que el paciente no
pueda imaginarse libre de síntomas justo en ese momento; pero eso no quiere decir que a
medida que se vayan interviniendo sobre los mismos no vayan a desaparecer. Muchas
veces es de ayuda revisar los objetivos con él y argumentarle cómo se van a ir
consiguiendo paso a paso. Es útil anticipar al paciente los cambios que va a ir teniendo a
medida que vaya alcanzando objetivos, de forma que cuando se lleguen a abordar los
más complejos, el paciente estará más preparado y con otros objetivos previos
solucionados, lo que le generará más recursos para abordar los más difíciles.
SITUACIÓN 4. EL PACIENTE TIENE UNAS EXPECTATIVAS SOBRE EL TRATAMIENTO QUE

NO SE AJUSTAN A LA REALIDAD
A veces las expectativas que muestra el paciente sobre el tratamiento son irreales o no
se ajustan a lo propuesto y esperado por el terapeuta. Por ejemplo, el paciente solo
espera abordar la sintomatología somática y no el trastorno de forma integral, o el
paciente cree que el tratamiento será mucho más corto de lo necesario.
— Ajustar las expectativas desde el inicio del tratamiento.

— Fundamentar las explicaciones necesarias recurriendo a los resultados de trabajos
previamente publicados sobre el tema, en caso necesario.
50
Una buena pregunta para poder valorar las expectativas que tiene el paciente sobre el
tratamiento es preguntarle qué espera conseguir con el mismo o cómo se ve a sí mismo
una vez que el tratamiento haya finalizado y se haya recuperado. Si tras su respuesta,
valoramos que las expectativas no se ajustan a la realidad, es importante ajustarlas con el
paciente desde el inicio para conseguir una buena adherencia terapéutica a lo largo del
todo el proceso de intervención. Es importante ser completamente honestos con los
pacientes a lo largo de todo el proceso terapéutico. Tanto si algo se puede saber, como si
no, hay que indicarlo de la manera más clara posible y desde el primer momento. Si algo
que es muy importante para el paciente no se puede conseguir a través de la propia
intervención, hay que indicárselo, proponerle opciones disponibles, derivar al
profesional competente para dicho motivo en caso de que no sea competencia del
terapeuta o, si bien no se puede solucionar, evaluar un posible trabajo de aceptación. En
caso necesario, se puede argumentar al paciente con la ayuda de trabajos publicados
sobre el tema la imposibilidad o la falsa expectativa que manifiesta.
SITUACIÓN 5. EL PACIENTE NO ENTIENDE O NO ESTÁ DE ACUERDO CON LA UTILIDAD

DEL TRATAMIENTO PROPUESTO
A veces, cuando el terapeuta propone el tratamiento a seguir, algunos pacientes

muestran ciertas dudas sobre su beneficio, bien porque no entienden en qué les puede
beneficiar el tratamiento planteado, o bien sienten que quizá no les merezca la pena el
esfuerzo que tienen que hacer, sin siquiera tener claro que vayan a conseguir sus
objetivos con el tratamiento propuesto. Esto suele ocurrir sobre todo en los casos en los
que se les pide evocar eventos traumáticos muy intensos.
— Lograr la comprensión y la utilidad del tratamiento propuesto.

— Explorar los motivos por los que no acepta el tratamiento propuesto.
— En caso de que sea posible, proponer otra alternativa de intervención si no acepta
o no entiende la utilidad del primero propuesto.
Se aconseja comprobar la comprensión del tratamiento propuesto, para ello, se le

puede preguntar al paciente que explique con sus palabras qué piensa de la opción
planteada, y qué ha entendido y qué no para poder completar la información y resolver
las dudas. Si el paciente no está de acuerdo con el tratamiento propuesto, se recomienda
proponer una alternativa distinta, pero de igual eficacia, en caso de que la haya. Si las
51
alternativas no son tan eficaces, hay que informar al paciente al respecto y acordar
conjuntamente la propuesta de tratamiento dentro de las opciones válidas en su caso.
Algunas veces, lo que impide aceptar el tratamiento propuesto puede ser el miedo a
empeorar en sus síntomas o a «retraumatizarse», o bien hay una falta de confianza en las
competencias del terapeuta, lo cual hace que el paciente no confíe en que el terapeuta
pueda ayudarle si se somete al tratamiento propuesto o si surgen complicaciones. En los
casos en los que el paciente tiene miedo al propio tratamiento, hay que abordarlo
inmediatamente para que no interfiera en este. Una buena forma es empatizando con él,
dando información sobre la seguridad y pasos sucesivos del propio tratamiento,
detectando y reestructurando las ideas irracionales que pueda haber al respecto e
indicando una señal de seguridad (como levantar la mano en señal de «parar/stop») en
caso de que algo salga de su ventana de tolerancia para que pueda tener un recurso de
control. También es importante indicarle que nada que no quiera hacer se va a realizar
durante el tratamiento, así como que se irán integrando recursos en este para que pueda ir
manejando aquellos aspectos en los que anticipa dificultad.
52
7
Situaciones en la fase de planeamiento
de aplicación del tratamiento
7.1. Problemas relacionados con la adherencia terapéutica
SITUACIÓN 1. EL PACIENTE LLEGA TARDE SISTEMÁTICAMENTE, FALTA A LAS SESIONES

O LAS APLAZA EN EL ÚLTIMO MOMENTO DE MANERA RECURRENTE
Algunas veces, desde las primeras sesiones se puede percibir una posible resistencia
de los pacientes a iniciar un tratamiento para su trastorno por estrés postraumático. Las
situaciones más comunes suelen ser, o bien que lleguen tarde sistemáticamente a la
mayoría de las sesiones, que no acudan a las sesiones de manera frecuente remitiendo
olvidos o una serie de justificaciones que no quedan muy claras, o bien, justo antes de las
sesiones indican, con asiduidad, que no van a acudir por un imprevisto.
— Informar al paciente de la situación y comentar con él las causas y las posibles

soluciones.
— Ajustar la frecuencia de las sesiones en caso necesario.
Tras haber ocurrido varias veces algunas de las situaciones anteriormente expuestas,
es importante comentar nuestras apreciaciones con el paciente para valorar si hay algún
miedo o defensa que se esté activando y que le esté impidiendo acudir a sus sesiones, por
ejemplo, por haberse disparado algún conflicto interno. Es importante también evaluar si
en la última sesión el paciente se fue con una perturbación excesiva, o si tuvo días
posteriores muy difíciles, que asocie al efecto de la última sesión, para analizarlo, darle
información y abordar este tipo de situaciones para que no perjudiquen al paciente si se
volviesen a dar.
SITUACIÓN 2. EL PACIENTE ACUDE HABITUALMENTE A CONSULTA SIN HACER LAS
53
TAREAS ENCOMENDADAS DE UNA SESIÓN PARA OTRA
En los casos en los que las tareas propuestas por el terapeuta no se realizan de manera
sistemática, es necesario ver con el paciente los motivos y proponer alternativas en caso
de que sea posible. Todo ello es importante para poder conseguir el cumplimiento de las
tareas al nivel señalado acordadas de manera conjunta. A veces, puede dar miedo hacer
las tareas que estén relacionadas con evocar o exponerse a la experiencia traumática.
— Conseguir que el paciente realice las tareas propuestas.

— Evaluar las posibles barreras que están impidiendo que el paciente pueda realizar
las tareas y proponer tareas alternativas.
Lo primero que hay que analizar es si las tareas suponen una interferencia importante
en la vida del paciente o si son incompatibles con algún aspecto de su ritmo de vida o su
entorno. También es necesario evaluar el grado de complejidad, si un paciente no se
siente preparado para hacer una determinada tarea, se recomienda proponer una
alternativa de menor intensidad e ir aumentando la intensidad de manera gradual a
medida que el paciente lo va tolerando. Es importante tener en cuenta también que en
casos de trastorno por estrés postraumático, a parte del miedo a todo lo relacionado con
la experiencia traumática, puede aparecer miedo a que otras personas sepan lo que le ha
pasado y evite así hacer cualquier tipo de tarea escrita, por miedo a que sea visible para
otros. Otra cuestión importante a tener en cuenta en casos de pacientes con trastorno por
estrés postraumático, es el miedo que muchas veces tienen a que les encuentren otros
haciendo las tareas con el contenido traumático, ya que, en ocasiones, este contenido no
lo saben o no lo conocen los familiares o allegados del mismo, o incluso el material
traumático está relacionado con ellos y el paciente no quiere que lo vean por miedo a las
posibles consecuencias (preocuparles, miedo a sus reacciones, miedo a tener
consecuencias negativas, a no ser creídos, etc.).
SITUACIÓN 3. EL PACIENTE DUDA DE LA CAPACIDAD DEL TERAPEUTA Y LE PREGUNTA

INSISTENTEMENTE SI LE HA PASADO LO MISMO QUE A ÉL
A menudo, las personas que han sido víctimas de experiencias traumáticas se sienten
54
solas e incomprendidas, y les cuesta confiar en otros. Les da mucho miedo seguir
sufriendo y las defensas están muy activas para ayudar a protegerse, sobre todo si la
experiencia traumática ha tenido lugar con una figura de apego, ya que influye
negativamente en su capacidad de confiar en otros, incluido el terapeuta. Pueden pensar
que solo las personas que hayan pasado por lo mismo podrán entenderlas y ayudarlas. Es
importante que el paciente confíe en el terapeuta y en sus capacidades para ayudarle en
la solución de sus problemas.
— Empatizar con el paciente y psicoeducar sobre las emociones esperables tras haber
sufrido experiencias traumáticas.
— Anticipar las emociones que pueden aparecer y explicarlas desde el inicio del
tratamiento.
— Mantener en la intimidad las experiencias del propio terapeuta aunque hayan sido
similares a las del paciente.
Es importante empatizar con el paciente, con su dolor y su malestar, e informar

correctamente de que el terapeuta posee las habilidades y competencias necesarias para
poder ayudarles, independientemente de que hayan pasado o no por una situación
similar, de la misma manera que en otras profesiones, por ejemplo: un oncólogo no tiene
por qué haber pasado un cáncer para poder tratar el cáncer en sus pacientes. Expresar la
aceptación de la experiencia emocional del paciente y normalizar su desconfianza en los
casos en los que otros le hayan hecho daño, a la vez que se le indica que el contexto
terapéutico es un espacio seguro para poder aliviar su malestar.
7.2. Problemas relacionados con la sintomatología y otros

trastornos comórbidos
SITUACIÓN 4. EL PACIENTE INFORMA DE QUE SE SIENTE MÁS BLOQUEADO DESDE QUE

SE INICIARON LAS SESIONES DE INTERVENCIÓN
En algunas ocasiones la aparición de bloqueos se debe a que el paciente no se

encuentra totalmente preparado para lo que se está trabajando, o bien ha ocurrido algún
evento externo que esté perturbando al paciente, relacionado o no con la experiencia
traumática, lo que hace que no se sienta capaz de tolerar tanta perturbación. También, en
55
las primeras sesiones, si hay mucho trauma acumulado, el paciente tiende a bloquearse
hasta que el proceso le genere seguridad como mecanismo de defensa.
— Anticipar al paciente la posibilidad de sensación del bloqueo en las primeras

sesiones, o cuando se explore o se intervenga en material muy intenso.
— Evaluar si la intervención está siendo demasiado intensa para el paciente y
reevaluar el ritmo de intervención en caso necesario.
— Explorar si en la actualidad está ocurriendo algún suceso que haya contribuido a la
aparición de bloqueos en el paciente, y en caso de que haya ocurrido algún suceso
de interés, integrar su abordaje en el plan de tratamiento.
Normalmente, la aparición de bloqueos indica que el paciente no puede mantener el

ritmo actual, por tanto, se aconseja bajar la intensidad de las intervenciones y, a su vez,
intercalar el trabajo de recursos para el paciente. Si el bloqueo es muy intenso, o
aparecen o se intensifican síntomas disociativos, habría que volver a evaluar la presencia
de otros eventos traumáticos no resueltos si no se reflejaron en la fase de evaluación, y
ampliar la fase de preparación del paciente, instalando recursos y trabajando estrategias
de autorregulación y autocuidado.
SITUACIÓN 5. EL PACIENTE INFORMA, TRAS VARIAS SESIONES DE INTERVENCIÓN, DE

SÍNTOMAS QUE PREVIAMENTE SE DESCONOCÍAN O DE SUCESOS VITALES QUE
PREVIAMENTE NO SE HABÍAN COMENTADO EN LA FASE DE EVALUACIÓN
En pacientes con trastorno por estrés postraumático, es frecuente que la información

que inicialmente estaba bloqueada vaya quedando accesible a medida que va a
avanzando la intervención.
— Incorporar el material nuevo a la información del caso, y reformular el análisis

funcional y los objetivos las veces que sean necesarias.
— Integrar el abordaje del nuevo material en el tratamiento del caso.
56
El proceso de evaluación del caso debe ser continuo e ir incorporando la información
que se va haciendo accesible y reformulando el caso con la nueva información para
ajustar la intervención en caso necesario. Por tanto, es recomendable evaluar todo el
material nuevo sin excepción y ver la conexión que puede tener con la experiencia
traumática aunque el recuerdo sea anterior o remoto. Que aparezca nuevo material suele
ser indicador de que el paciente va integrando la información previamente bloqueada y
va conectando con material asociado al trauma. Si el recuerdo nuevo es parcial o
confuso, o bien no sabe si es un recuerdo real o no, se deja anotado y se va teniendo en
cuenta la información disponible, no forzando recuperar la información no disponible.
SITUACIÓN 6. EL PACIENTE INFORMA DE QUE LO PASA MUY MAL EN LAS SESIONES
Es importante que los pasos que se vayan dando a lo largo de la intervención con el
paciente estén dentro de su ventana de tolerancia, de tal forma que el
esfuerzo/sufrimiento durante del proceso sea asumible y compense en función de los
beneficios. En casos de trastorno por estrés postraumático, es frecuente que los pacientes
muestren hiperactivación e hipervigilancia. La hiperactivación es algo normal en estos
casos y se produce cuando el sistema nervioso interpreta que la persona sigue en riesgo.
Por su parte, la hipervigilancia es la reacción continua a determinados estímulos físicos
y/o emocionales como si el peligro o la amenaza continuarán de manera constante.
— Recordar al paciente los recursos de autorregulación y afrontamiento que se

entrenaron antes de trabajar el material traumático.
— Recordar al paciente siempre al inicio de las sesiones la señal de «stop/parar»
acordada para su uso en las sesiones en caso de que quiera parar con el
procedimiento que se esté llevando a cabo.
— Entrenar nuevas estrategias de autorregulación para bajar el nivel de
hiperactivación e hipervigilancia.
— En caso necesario, disminuir la intensidad de las intervenciones.
Antes de cada sesión en la que se vaya a trabajar con material traumático, se

recomienda recordar al paciente las estrategias previamente entrenadas de
autorregulación, recursos, así como recordarle su señal de «stop/parar». Explorar junto
con el paciente aquellas emociones que le cueste lidiar con ellas, y trabajar estrategias de
autorregulación. Evaluar si es necesario disminuir las exigencias de las
57
actividades/objetivos planteados para adecuarlos al esfuerzo que el paciente puede
asumir según el momento de la intervención. En casos en los que la ansiedad sea
elevada, se recomienda bajar la hiperactivación y la hipervigilancia tanto a nivel físico
como cognitivo, emocional y conductual. Para ello se puede enseñar al paciente a
relajarse a través de ejercicios respiratorios, a través de la relajación progresiva de
Jacobson o relajaciones autógenas. Si la ansiedad tiene un componente cognitivo
importante, es de ayuda trabajar con el paciente estrategias cognitivas para su manejo,
como enseñarle a detectar las ideas irracionales y distorsiones cognitivas que pueda
llegar a manifestar, reestructurar los pensamientos irracionales, usar la técnica de parada
de pensamiento, entre otras.
SITUACIÓN 7. TRAS UN NÚMERO CONSIDERABLE DE SESIONES, EL PACIENTE NO

MEJORA O EMPEORA
En ocasiones, tras un número cuantioso de sesiones de intervención, puede ocurrir

que en lugar de que se produzca una mejoría en el paciente, se mantenga sin mejoras o
incluso se produzca un empeoramiento de su estado general por diversos motivos, por
ejemplo, que la situación vital del paciente empeore en un punto de la intervención, o
bien se avance en objetivos más complicados y estos le resulten abrumadores.
— Explorar los factores que pueden estar influyendo en esta ausencia de mejoría o
empeoramiento de la sintomatología, y reorganizar la intervención, en caso
necesario.
— Evaluar la presencia de sintomatología disociativa e incluirla en el tratamiento, en
caso necesario.
Es importante reevaluar los objetivos planteados para ver si es necesario establecer

una reformulación de estos, y explorar los cambios que hayan podido ocurrir en la vida
del paciente durante el tratamiento por si estuviesen frenando su mejoría o empeorando
su estado. En los casos en los que, tras la revisión de los objetivos y los factores
posiblemente influyentes, se considera que no es necesario hacer ningún ajuste de estos,
habría que evaluar el tipo de tareas o actividades que se han ido llevando a cabo, si son
adecuadas en función de los recursos del paciente. Si hay tareas que se han ido
proponiendo para que el paciente las realice por su cuenta, habría que comprobar que se
están haciendo de manera correcta y que son compatibles con la vida del paciente. En
58
caso necesario, habría que proponer alternativas hasta que se adecuen a las condiciones y
estrategias del paciente. También habría que valorar si, durante el avance del
tratamiento, se han hecho accesibles experiencias traumáticas menos tolerables por el
paciente que en un inicio permanecían bloqueadas. En caso de que sea así, habría que
integrar su trabajo en la intervención.
SITUACIÓN 8. EL PACIENTE PROPONE UN CAMBIO DE OBJETIVOS EN MEDIO DEL

TRATAMIENTO
Esta situación puede darse en los casos en los que los objetivos planteados al inicio
del tratamiento ya no le resultan pertinentes al paciente, debido a que le han aparecido
nuevos problemas que le gustaría abordar, o bien porque quiere unos objetivos diferentes
porque no acaba de ver sentido a los propuestos.
— Evaluar los motivos que causan el desinterés por los objetivos propuestos hasta la
fecha.
— Integrar nuevos objetivos al tratamiento en caso de que hayan sucedido nuevos
acontecimientos que influyan en la intervención hasta ahora propuesta.
— Si han surgido nuevos problemas no urgentes y aplazables, posponerlos para
abordarlos una vez finalizado el tratamiento.
Lo primero es explorar las causas que hacen que el paciente quiera cambiar de
objetivos y valorar si es beneficioso un cambio de estos o no para el paciente. Si el
paciente no ve el sentido de los objetivos inicialmente propuestos, se recomienda
explicar su relevancia y sentido hasta que se entiendan, si es necesario es conveniente
apoyar las explicaciones con trabajos científicos previamente publicados sobre el tema.
Si hay un problema nuevo que pueda estar interfiriendo en el proceso terapéutico ya
iniciado, con base en los objetivos iniciales, se recomienda integrar el trabajo de esta
situación nueva en el tratamiento para que no bloquee el avance del paciente. Si la nueva
problemática no interfiere con el avance del paciente, se recomienda posponer el
abordaje de los nuevos problemas hasta que finalice el tratamiento inicial.
SITUACIÓN 9. EL PACIENTE SE DESANIMA Y SE DEPRIME ANTE LA FALTA DE

RESULTADOS
59
Es una situación que puede ocurrir con cierta frecuencia cuando las expectativas del
paciente no se ajustan a la evolución real o cuando tras un período de menor intensidad
sintomatológica, de repente vuelve a notar síntomas iniciales.
— Evaluar y ajustar las expectativas del paciente sobre el tratamiento.

— Anticipar al paciente desde el inicio del tratamiento que la evolución respecto a la
mejoría no es lineal, y que hay veces que tras un período de estabilidad y mejora
puede aparecer algún período de inestabilidad.
— Fundamentar los logros alcanzados y los aspectos relacionados con su progresión
en el tratamiento.
— Evaluar la causa de la aparición de la sintomatología depresiva.
— Integrar el abordaje de la sintomatología depresiva en los objetivos y la
intervención del caso para disminuir la sintomatología depresiva y evitar que se
deprima más.
Ajustar las expectativas con el paciente, normalizar las preocupaciones infundadas y

evaluar aquellos aspectos que no estén siguiendo el curso de mejoría habitual para ver
cómo mejorarlo. Informar y normalizar la presencia intermitente de algunos de los
síntomas, aun cuando se haya tenido un período de ausencia de estos. En estos casos,
puede ser necesario hacer trabajo motivacional e intentar organizar los objetivos de
manera que el paciente pueda percibir mejoría de manera más inmediata. Reforzar los
logros y los avances. En caso de que haya presencia de sintomatología depresiva, habría
que evaluar la intensidad de estos síntomas e integrar su abordaje en el plan de
tratamiento para evitar que el paciente se deprima más y restablecer el estado de ánimo.
SITUACIÓN 10. EL PACIENTE TIENE REACCIONES EMOCIONALES INTENSAS O

ABREACIONES DURANTE LAS SESIONES
Durante las sesiones, en ocasiones, los pacientes pueden presentar nuevamente

reacciones emocionales intensas o abreaciones, como en la fase de evaluación, a nivel
físico y/o emocional, siendo la habilidad de estos variable a la hora de tolerarlas y/o
gestionarlas, dependiendo de las habilidades previas que posean para regularse
emocionalmente. Pueden informar de malestar físico, algún recuerdo somatizado o
60
ansiedad elevada.
— Informar al paciente desde el inicio de la intervención de la posibilidad de que

puedan ocurrir reacciones emocionales intensas o abreaciones durante las sesiones
y qué hacer en el caso de que sucedan.
— Entrenar al paciente antes de intervenir sobre el material traumático en estrategias
de autorregulación emocional y recursos de afrontamiento.
Lo importante es que los pacientes sientan que pueden tolerar las abreaciones. Para
ello, es importante prevenirles e informarles de su posibilidad de ocurrencia para que no
se sorprendan ni tengan miedo en caso de que aparezcan, y tengan herramientas de
gestión: estrategias de autorregulación emocional y recursos de afrontamiento. Lo
primero que se recomienda es tranquilizar al paciente, normalizando la aparición de las
abreaciones, y recordarles que están en un ambiente seguro. Las técnicas para
permanecer en el presente son herramientas útiles y fáciles de enseñar a los pacientes
para ayudarles a afrontar las posibles abreaciones que pueden ocurrir en el transcurso de
las sesiones. Por lo que se recomienda hacer un cuadro de recursos para conectar en el
presente. Véanse, a modo de ejemplo, los recursos 5, 6 y 8 del capítulo 10 de este libro,
al respecto, con recursos para la intervención.
7.3. Problemas relacionados con el entorno
SITUACIÓN 11. LA SITUACIÓN TRAUMÁTICA QUE LLEVÓ AL PACIENTE A ACUDIR A

CONSULTA SE SIGUE REPITIENDO EN EL ENTORNO DEL PACIENTE
En ocasiones, puede ocurrir que durante el tratamiento se repita la situación

traumática que llevó al paciente a consulta. En tales ocasiones, el malestar que
manifiestan los pacientes suele ser muy acusado y suele acompañarse de un incremento
de la frecuencia y/o intensidad de la sintomatología asociada al trastorno por estrés
postraumático.
— Apartar al paciente de la situación traumática en caso de que sea posible.

— Modificar la situación para que se repita el menor número de veces posible.
61
— Aplicar estrategias que favorezcan la estabilidad del paciente.
Si es posible, se recomienda apartar al paciente de la situación traumática (por

ejemplo, si es un caso de agresión física por parte de la pareja, se recomienda que salga
del domicilio familiar) o bien, intentar modificar la situación en la medida de lo posible
o minimizar lo máximo posible la frecuencia de las experiencias traumáticas en caso de
que sean reiteradas o puedan llegar a serlo. En caso de que la situación no fuera
modificable o no se pudiera evitar, formular objetivos dirigidos a la adaptación y el
manejo de la situación traumática.
SITUACIÓN 12. LA FAMILIA O ALLEGADOS REFUERZAN LA SINTOMATOLOGÍA O

ENTORPECEN EL AVANCE DEL PACIENTE
En ocasiones los familiares o allegados de los pacientes con TEPT pueden influir en
el avance de los pacientes de manera negativa, bien porque refuerzan la sintomatología,
o bien porque frenan la progresión de este dificultándole su mejoría o avance. Esto
puede ocurrir en los casos en los que los familiares o allegados sobreprotegen a los
pacientes y, por ejemplo, les desaniman a realizar las exposiciones por miedo a que lo
vuelvan a pasar mal. También puede ocurrir que los familiares o allegados estén
relacionados con el trauma del paciente y vean como una amenaza la mejoría de este, por
lo que intentan impedirlo.
— Intentar lograr que la familia se comprometa con el tratamiento, actuando de la

forma establecida.
— En caso de que su participación no sea la adecuada, intentar mantenerlos al
margen del proceso terapéutico para que no interfieran en el tratamiento.
Intentar que la familia/allegados actúen de manera que refuercen/ayuden o, al menos,

no obstaculicen el proceso terapéutico. Para ello, es primordial intentar que acudan a
alguna sesión para poder ver con ellos las pautas a seguir, y que faciliten o no interfieran
en el progreso del paciente. En caso de que previamente ya se les haya explicado todo lo
necesario y, una vez transcurrido un tiempo, se detecta que la familia/allegados siguen
reforzando, o comienzan a hacerlo, la sintomatología o dificultan el avance del paciente,
62
habría que comprobar si no se les ha explicado de manera adecuada en qué debe
consistir su actuación, comprobar si las pautas o tareas son excesivamente complicadas o
de alguna manera incompatibles con algún aspecto de sus vidas. Se recomienda insistir
en la importancia de su colaboración y su papel activo dentro del proceso terapéutico del
paciente, reforzar los intentos adecuados en seguir las pautas/tareas que realicen los
familiares/allegados al paciente y enseñar a los familiares/allegados estrategias para
lidiar con la sintomatología del paciente en caso necesario. Es muy importante evitar
culpabilizar o cuestionar los motivos por los que no siguen las pautas o no realizan las
tareas los familiares/allegados del paciente. Si los familiares o allegados tienen relación
con la experiencia traumática del paciente, se recomienda anticipar al paciente la
posibilidad de que no colaboren según lo esperado y entrenar estrategias que le permitan
al paciente seguir con su tratamiento sin que la falta de colaboración de los familiares y
allegados afecte.
SITUACIÓN 13. DURANTE EL TRATAMIENTO, AL PACIENTE LE OCURREN OTROS

SUCESOS DE IMPACTO
A lo largo del proceso terapéutico, puede ocurrir uno o varios acontecimientos de

impacto que ocasionen una fuerte conmoción emocional durante el desarrollo del
tratamiento, o bien el suceso de otro acontecimiento durante el tratamiento puede hacer
surgir una serie de sintomatologías nuevas, en algún punto de la intervención.
— Evaluar e integrar en los objetivos del tratamiento el nuevo suceso de impacto.

— Intentar que el nuevo suceso desestabilice al paciente lo menos posible.
— Abordar de manera inmediata el nuevo suceso para que repercuta lo menos
posible en la vida del paciente.
Se recomienda integrar en los objetivos de tratamiento previos los necesarios para un

correcto abordaje del nuevo acontecimiento. Reducir al máximo, y en la mayor brevedad
posible, el impacto emocional causado por los sucesos recientes para evitar el desarrollo
de sintomatología nueva asociada a los nuevos acontecimientos o bien para evitar un
empeoramiento, en la medida de lo posible, de los síntomas ya presentes. Abordar los
objetivos en función del grado de interferencia actual.
En caso de que los sucesos ocurridos sean intensos, puede que complique el cuadro
del paciente y desemboque en un trastorno por estrés postraumático complejo. Ante esta
63
situación, es muy importante recordar, o trabajar con el paciente, una serie de estrategias
de autocuidado; en esos momentos es vital que cuiden de su salud integral. Hay muchas
estrategias que pueden entrenarse o recordarse como la estrategia de buscar e instalar un
lugar seguro o de calma (véase el recurso 8); o la técnica del rebobinado, en el recurso 7
del capítulo 10 de este libro, con recursos para la intervención.
7.4. Problemas en la aplicación de técnicas terapéuticas
SITUACIÓN 14. EL PACIENTE NO ENTIENDE LA JUSTIFICACIÓN Y LA UTILIDAD DE LAS

TÉCNICAS TERAPÉUTICAS QUE SE VAN A EMPLEAR
Para garantizar la correcta puesta en marcha de la intervención, es necesario

asegurarse de que el paciente entiende la justificación y la utilidad de las técnicas
terapéuticas que se le proponen en su caso.
— Lograr la comprensión y la utilidad de las técnicas propuestas.

— En caso de que sea posible, proponer otras técnicas alternativas si no logra
entender la utilidad de las técnicas propuestas primero.
El objetivo principal es que la justificación y utilidad de la intervención propuesta

queden claras antes de la puesta en marcha. Para ello, se recomienda apoyar la propuesta
con resultados empíricos que ayuden al paciente a ver la fiabilidad de las técnicas
terapéuticas propuestas. Una buena forma de saber si realmente el paciente ha entendido
la propuesta es pedirle que indique, con sus palabras, la utilidad/justificación de la
propuesta de intervención. Si la propuesta consta de varias técnicas, se puede explicar
cada una por separado, señalando de una manera clara y sencilla los objetivos asociados
a cada una y las posibles consecuencias beneficiosas de su aplicación. Es importante
también explorar si alguna de las técnicas le genera algún miedo o conecta con alguna
idea irracional para trabajarlo y proporcionarle la información suficiente.
SITUACIÓN 15. EL PACIENTE TIENE MIEDO A UNA DETERMINADA TÉCNICA, DE MANERA

ANTICIPATORIA O TRAS SU APLICACIÓN, DESPUÉS DE UNA MALA EXPERIENCIA
TERAPÉUTICA
64
Una característica común a los pacientes con trastorno por estrés postraumático es el
miedo a empeorar si evocan o trabajan de una manera directa la experiencia traumática.
Por ello, si perciben que alguna técnica o forma de intervención que le propone el
terapeuta puede ser una amenaza, pueden presentar miedo a realizar las mismas.
También puede ocurrir que hayan tenido una mala experiencia con una técnica
determinada y no quieran volver a repetirla, o bien que otra persona les haya advertido
sobre el malestar que le produjo una determinada técnica y, al proponerla el terapeuta, se
muestran reacios a la misma.
— Informar sobre los procedimientos y seguridad de las técnicas propuestas.

— Abordar los miedos relacionados con las técnicas propuestas.
— Proponer técnicas alternativas en caso necesario.
Lo primero es informar de la seguridad y de los beneficios de la aplicación de las

técnicas propuestas, empatizar con sus temores y tranquilizarlos indicando que la
intervención siempre se hará de manera gradual a medida que vayan consiguiendo
objetivos, de tal forma que, cuando se lleguen a abordar los aspectos más intensos o
perturbadores, el paciente estará muy preparado para ello. Una buena forma de darle una
herramienta de control de su propia perturbación es pactar con el paciente una señal de
«parar/stop», como levantar la mano cuando no quiera continuar, en caso de que el
paciente considere que la perturbación que siente durante la aplicación de una
determinada técnica sale de su umbral de tolerancia. Si el paciente remite una mala
experiencia pasada usando una técnica determinada, habría que evaluar qué le ocurrió y
por qué, explicarle lo que pudo pasar y darle opciones para que no vuelva a ocurrir en la
medida de lo posible. Si el miedo es infundado por haber escuchado una opinión previa
sobre la técnica, es importante trabajarlo desde el inicio para que este miedo no interfiera
durante la intervención. Es necesario indicarles a los pacientes que cada caso es
completamente diferente e individual, y que en una mala experiencia influyen muchos
factores, pero que, en su caso, se puede hacer una prueba para ver qué tal le sienta la
forma de intervención y ver todos los aspectos que le preocupen sobre la misma. Si el
paciente muestra mucho rechazo sobre la técnica propuesta, es aconsejable comenzar
con otra técnica, en caso de que sea posible, y volver a plantearle la técnica inicial en
caso necesario más adelante.
65
SITUACIÓN 16. EL PACIENTE SIENTE QUE NO TIENE LOS RECURSOS PSICOLÓGICOS
NECESARIOS PARA CONTINUAR CON EL TRATAMIENTO O PARA QUE EL
TRATAMIENTO SEA EXITOSO
Un paciente con trastorno por estrés postraumático a menudo presenta dificultades en

la gestión de sus emociones, alteraciones de la atención o la conciencia, síntomas
somáticos asociados y, en general, una amplia gama de síntomas que pueden generar
bastantes interferencias en su vida diaria, lo que puede contribuir a las expectativas y la
hiperresponsabilidad que el propio paciente tenga sobre sus recursos durante el
tratamiento.
— Evaluar si el paciente tiene recursos suficientes para afrontar los objetivos

terapéuticos.
— Dotar al paciente de estrategias que le ayuden a llevar el proceso terapéutico, en
caso necesario.
— Evaluar si es necesario graduar más la intervención.
Si un paciente manifiesta que se siente sobrepasado por el tratamiento, puede que los
objetivos que se estén abordando sean más ambiciosos de los que el paciente puede
soportar en ese momento, o bien no se haya dotado al paciente de los recursos suficientes
previamente para poder afrontar el proceso terapéutico. Ante estas situaciones, es
recomendable dar un paso hacia atrás, abordar objetivos menos ambiciosos, trabajar
recursos de afrontamiento (autorregulación emocional, técnicas de relajación y de
manejo del estrés, técnicas para permanecer anclados en el presente, entre otros) y
fomentar la confianza en uno mismo. Por ejemplo, véanse al respecto los recursos 6 y 8
del capítulo 10 de este libro.
SITUACIÓN 17. EL PACIENTE INFORMA DE QUE PERCIBE QUE LA INTERVENCIÓN ES MUY

SUPERFICIAL Y QUE NO NOTA AVANCES
Hay personas que tienen unas expectativas determinadas sobre la intensidad o el

ritmo del tratamiento que puede que no coincidan con el ritmo de avance real. Estas
expectativas erróneas, o bien la impaciencia/deseo del paciente por estar bien, pueden
66
hacer que sienta que el tratamiento no es útil, reduciendo su motivación para el mismo,
incluso llegando a abandonarlo. También puede ocurrir que el paciente detecte algún
aspecto de la intervención que considere que no se está teniendo un avance adecuado,
para poder tenerlo en cuenta y subsanarlo.
— Informar al paciente de sus avances y ajustar las expectativas.

— Reforzar de manera clara los avances del paciente y de manera continua.
— Enseñar al paciente a reforzarse a sí mismo por los logros y los avances
conseguidos de manera continua.
— Explicar la evolución esperada en función de los distintos momentos del
tratamiento.
— Analizar los posibles inconvenientes que pueden estar repercutiendo en que el
paciente no avance según lo esperado, en caso de que sea así.
Es importante que el paciente tenga claro los avances que va consiguiendo durante el
tratamiento para que pueda apreciar los logros de este y ajustar las expectativas desde el
inicio del tratamiento. No se recomienda dar un plazo concreto de mejoría para no
generar falsas expectativas, ni comparar el tiempo de recuperación con el de otro
paciente con similar sintomatología, ya que cada caso es completamente diferente y la
evolución de cada uno depende de muchos factores. En pacientes con sintomatología
disociativa, hay que informar desde el inicio de la intervención que es muy importante
no sobrepasar el umbral de tolerancia para no bloquearlo más, y eso a veces conlleva que
los distintos objetivos se aborden de una manera más cuidadosa. En caso de que se haya
detectado un obstáculo que detenga el avance esperado del paciente, se aconseja
abordarlo lo más inmediatamente posible.
SITUACIÓN 18. EL PACIENTE, TRAS UNA AGUDIZACIÓN DE LA SINTOMATOLOGÍA, SE

NIEGA A SEGUIR CON LA FORMA DE INTERVENCIÓN LLEVADA A CABO
Cuando se inicia el trabajo con las experiencias traumáticas temidas por los pacientes,
puede ocurrir que haya una activación de los recuerdos asociados al trauma así como un
incremento de la sintomatología, lo que provoca un mayor malestar por la aparición de
nuevos síntomas o por el agravamiento de los ya presentes. Muchas veces, tras esta
reagudización, los pacientes tienen miedo a seguir empeorando si continúan con la forma
de intervención ya llevada a cabo.
67
— Preparar al paciente lo suficiente como para que pueda tolerar y trabajar con las
experiencias traumáticas.
— Intervenir sobre los miedos asociados a la rememoración de las experiencias
traumáticas.
— Explicar y anticiparnos a los efectos de la intervención.
— Enseñar herramientas para manejar la sintomatología.
— Orientar al paciente en el presente.
Entre sesiones es muy importante evaluar los efectos causados en la sesión previa. En
caso de que el paciente presente una reagudización tras la sesión anterior, hay que
explorar los posibles motivos y dotar/recordar al paciente las estrategias de
autorregulación o los recursos previamente entrenados para manejar los síntomas. Es
importante que entiendan que, en los casos de trastorno por estrés postraumático, los
síntomas perduran en el tiempo, pero el evento traumático es pasado (en caso de que sea
así y no continúe), por lo que es importante orientar al presente al paciente. Hay que
explicarle que, en algunas formas de intervención, se puede esperar que lo trabajado
conecte con otros aspectos de la experiencia traumática u otras experiencias traumáticas
diferentes, y que en ese caso el paciente entienda que es parte del proceso de
intervención y tenga presente las herramientas adecuadas para manejarlo entre las
sesiones.
SITUACIÓN 19. EL PACIENTE INSISTE PARA INCREMENTAR LA FRECUENCIA DE LAS

SESIONES PORQUE CREE QUE ASÍ MEJORARÁ ANTES
Podemos encontrarnos con pacientes muy demandantes que insisten en solicitar

muchas sesiones con escaso espacio entre ellas, lo cual puede ser poco terapéutico e
incluso perjudicar en su avance.
— Ajustar el ritmo de las sesiones en función del paciente.

— Explicar al paciente la importancia de una frecuencia determinada entre sesiones y
las implicaciones negativas de no establecer una frecuencia entre sesiones
adecuada.
— Ajustar las expectativas de la intervención.
68
En casos de personas con trastorno por estrés postraumático, hay que ajustar el ritmo
de las sesiones en función de la ventana de tolerancia del paciente. Un ritmo inicial que
suele ser bien tolerado es una sesión semanal de una hora aproximadamente de duración,
pero siempre hay que ajustarla en función de las necesidades del paciente y de cómo
haya estado tras la última sesión. Si el paciente insiste en incrementar la frecuencia de
las sesiones, se recomienda explicarle los motivos por los que no sería terapéutico y/o
posible, y poner ejemplos en caso de que los haya. En los casos de que el ritmo sea muy
intenso para el paciente, se recomienda espaciar en el tiempo las sesiones para no llegar
a abrumarlo. Hay veces en las que los pacientes insisten en incrementar la frecuencia
pero, por otro lado, por sus síntomas se deduce que la intervención está siendo
demasiado intensa, por lo que un incremento en la frecuencia no sería adecuado.
SITUACIÓN 20. EL PACIENTE SE NIEGA A EXPONERSE A SITUACIONES EN LAS QUE CREE

QUE VA A SENTIRSE PERTURBADO
En algún punto de la intervención, el paciente va a tener que exponerse a aquellas

experiencias traumáticas que han ido generando su trastorno por estrés postraumático. La
mayoría de las veces estas exposiciones se realizan en imaginación, o primero en
imaginación para después plantearlas en vivo en los casos en los que sea adecuado y
adaptativo para el paciente. Este es uno de los puntos más temidos ya que los pacientes
tienen miedo de retraumatizarse o de empeorar si acceden al material asociado a dichas
experiencias traumáticas: las imágenes, sensaciones corporales o emociones asociadas.
— Explicar al paciente la importancia y los beneficios de la exposición.

— Recordar al paciente la seguridad de realizar la exposición de manera gradual y en
un ambiente controlado.
— Recordar los recursos de autorregulación entrenados para tenerlos presentes por si
es necesario su uso.
— Entrenar recursos de afrontamiento/autorregulación adicionales en caso necesario
hasta que el paciente se sienta preparado.
Para actividades tan intensas como la exposición a experiencias traumáticas, en

personas con diagnóstico de trastorno por estrés postraumático, la explicación clara y
69
detallada de su importancia, justificación y utilidad es esencial. Si un paciente no tiene
claro la relación costos/beneficios, es difícil que acceda a realizarla por miedo. Antes de
comenzar con las exposiciones, se recomienda indicar que se harán de manera gradual,
de forma que las más intensas se harán en último lugar una vez que el paciente ha ido
tolerando y trabajando con éxito exposiciones a situaciones menos intensas. Es
importante que el paciente tenga siempre presente los recursos de afrontamiento y
autorregulación trabajados durante las sesiones, y en este sentido se recomienda
recordarlos unos minutos antes de proceder con la exposición. Se recomienda que las
exposiciones se inicien de menor a mayor nivel de perturbación en imaginación y con la
presencia del terapeuta. Siempre que se lleve a cabo una sesión de exposición, hay que
evaluar el estado posterior a la sesión del paciente por si hubiera que bajar el nivel de
intensidad o abordar algún aspecto no esperado. Es importante que el paciente se sienta
seguro con el proceso en todo momento y que las exposiciones no sobrepasen su umbral
de tolerancia.
SITUACIÓN 21. EL PACIENTE INFORMA DE QUE VA A TENER UN PERÍODO PROLONGADO

SIN SESIONES POR MOTIVOS LABORALES/ACADÉMICOS. EL PACIENTE SE
ENCUENTRA EN UNA FASE INICIAL O INTERMEDIA DE LA INTERVENCIÓN Y
MUESTRA MIEDO ANTE LA POSIBILIDAD DE EMPEORAR DURANTE ESTE PERÍODO
Durante la intervención puede ocurrir que, por distintos motivos, como los laborales o
académicos, los pacientes nos informen de que no van a poder asistir a sus sesiones
durante un determinado período relativamente prolongado.
— Establecer una serie de pautas que ayuden a mantener la mejoría conseguida

durante el período en el que el paciente va a estar sin sesiones.
— Revisar y recordar las estrategias de autocontrol y los recursos instalados hasta la
actualidad.
— Abordar las preocupaciones y miedos concretos que surgen ante la anticipación
del período sin sesiones, y dotar al paciente de estrategias e información para
poder manejarlos si ocurriesen.
— Dar indicaciones y pautas concretas sobre cómo proceder en caso de
empeoramiento agudo o situación de urgencia.
— Intentar que el período sin sesiones sea lo más terapéutico posible, como período
de descanso o puesta a prueba de la generalización de los resultados conseguidos
hasta la fecha.
70
Desde el inicio de las sesiones, es recomendable indicar a los pacientes que, si alguna
vez pueden prever un período en el que no van a poder asistir a sus sesiones, lo informen
lo ante posible a su terapeuta para poder así tenerlo en cuenta y poder organizar las
sesiones de la manera más terapéutica. Lo primero es tranquilizar e inducir
autoconfianza en el paciente, para que se sienta lo más seguro de sí mismo y confíe en
que pase lo que pase va a poder solucionarlo en este período sin sesiones. Si el paciente
manifiesta preocupaciones o miedo ante la idea de empeorar en el período sin sesiones,
hay varias estrategias que pueden ayudar a este a sentirse más seguro durante dicho
período, por ejemplo, realizar de manera conjunta una tarjeta de instrucciones/pautas a
realizar en función del problema que se vaya presentando. Conviene recordar las
estrategias ya trabajadas en lugar de incluir nuevas estrategias de autorregulación o
recursos, porque al paciente le va a resultar más fácil recurrir a lo ya conocido en
situaciones en las que sea necesario. Se aconseja también elaborar un plan de emergencia
informando al paciente de qué hacer en caso de que el empeoramiento persista aun
cuando ha intentado realizar todas las pautas organizadas para ese período sin sesiones,
por ejemplo: que use el correo electrónico cuando necesite consultar dudas o pedir
orientación al terapeuta, hacer alguna sesión a distancia a través de alguna plataforma
online habilitada para ello, o indicar al paciente que acuda al centro de urgencias más
cercano.
SITUACIÓN 22. EL PACIENTE CONSIDERA QUE YA HA MEJORADO SUFICIENTEMENTE Y

QUE, POR TANTO, DESEA TERMINAR EL TRATAMIENTO A PESAR DE QUE NO SE HAN
CONSEGUIDO TODOS LOS OBJETIVOS INICIALMENTE PROPUESTOS
Es frecuente que cuando los pacientes mejoran, y no están presentes los síntomas más
molestos que le llevaron a pedir tratamiento, decidan interrumpir el tratamiento.
— Desde el inicio de la intervención, anticipar esta situación y explicarle los

beneficios de llevar a término todo el tratamiento.
— Explorar los motivos por los que quiere cesar el tratamiento.
— Establecer unos indicadores de alarma en caso de que el cese sea inminente para
que, al menos, pueda tener conocimiento de los indicadores que podrían conllevar
a un empeoramiento de la sintomatología.
71
Se recomienda anticipar al paciente esta situación al inicio del tratamiento con base
en experiencias previas, y fundamentar y justificar la importancia de realizar el
tratamiento completo para evitar recaídas. Si el paciente insiste en el cese en algún
punto, es importante explorar los motivos, algunas veces son económicos, familiares,
falta de tiempo... Si es posible, antes que el cese absoluto, se intentará facilitar
alternativas compatibles, por ejemplo: si el motivo es económico, comentar con el
paciente los recursos disponibles y acordar una nueva frecuencia entre sesiones
compatible con sus recursos económicos. Si de ninguna manera se puede continuar con
las sesiones o accede a terminar el tratamiento, es recomendable que en la última sesión
se haga una tarjeta con los indicadores de alarma para que el paciente los tenga presentes
en caso de recaída.
SITUACIÓN 23. A MEDIDA QUE SE VAN CONSIGUIENDO OBJETIVOS APARECEN

SÍNTOMAS NUEVOS
A medida que se va avanzando en la intervención del paciente, puede ocurrir que

síntomas que no estaban presentes al inicio del tratamiento aparezcan. En el caso del
TEPT, esto es debido a que no toda la información asociada al evento o eventos
traumáticos puede haber estado accesible, y a medida que el paciente va consiguiendo
objetivos y va teniendo más material asociado a las experiencias traumáticas accesibles,
este va notando síntomas que antes no percibía, también conectados o asociados con este
nuevo material traumático disponible.
— Evaluar y explorar los nuevos síntomas.

— Actualizar el análisis funcional del caso.
— Modificar los objetivos del tratamiento para incluir el abordaje de la nueva
sintomatología.
Evaluar de manera exhaustiva la nueva sintomatología y asociar dicha sintomatología

a la información ya obtenida del caso. Se recomienda explicar al paciente lo que está
ocurriendo para que entienda que es un suceso habitual y que no supone necesariamente
una recaída o un empeoramiento. De hecho, en muchos casos, supone un avance al
hacerse accesible información que previamente estaba bloqueada ya que, al hacerse esta
accesible, nos permite evaluar y abordar dicha sintomatología.
72
8
de finalización del tratamiento
SITUACIÓN 1. EL PACIENTE NO SE SIENTE PREPARADO PARA ESPACIAR LAS SESIONES
Una vez llegados a la finalización del tratamiento, es importante incrementar de

manera progresiva el espacio entre sesiones para poder comprobar la generalización de
los resultados de la intervención. A veces, el plantear este incremento de espacio entre
sesiones al paciente le genera preocupación y miedo sobre su futura estabilidad.
— Desde el inicio del tratamiento es importante no fomentar la dependencia al

terapeuta.
— Evaluar los miedos asociados presentes y futuros, y ayudarle a anticipar
soluciones.
— Comprobar y asegurar que el paciente está preparado para iniciar la fase de
finalización del tratamiento.
— Establecer un plan flexible de espaciado entre sesiones.
Si se detecta dependencia en la fase de finalización del tratamiento, es importante

disminuirla espaciando de manera gradual las sesiones y dotando al paciente de
confianza en sí mismo. Si se detectan miedos asociados al hecho de la modificación de la
frecuencia entre sesiones, lo recomendable es trabajarlos antes de iniciar la fase de
finalización del tratamiento. Por otro lado, a veces, el que el paciente sienta miedo ante
el incremento del espacio entre sesiones es indicador de que este no está listo para ello,
ya sea porque hay aspectos pendientes en la intervención, o porque el paciente cree que
está bien por ir a las sesiones y no porque su mejoría dependa de otros factores y su
papel activo. En estos casos, se recomienda seguir en la fase de intervención, evaluar y
abordar aquello que pudiera quedar pendiente, e informar sobre los efectos de la fase de
finalización del tratamiento, reforzando la confianza en sí mismo, sus recursos y
organizando la información errónea que pudiera tener sobre el proceso de intervención.
73
En los casos en los que el espaciado genere muchas dudas, se puede hacer de manera
flexible y gradual: primero quincenales, luego mensuales y una o dos trimestrales, hasta
llegar a un período de seguimiento; de tal forma que si el espaciado propuesto no genera
beneficios o genera problemas, se debe modificar en función de las necesidades del
paciente.
SITUACIÓN 2. EL PACIENTE TIENE MIEDO A VOLVER A SUFRIR Y A NO SABER ACTUAR EN

EL FUTURO EN UNA SITUACIÓN SIMILAR
Es importante establecer con el paciente un plan de actuación ante la aparición de

sintomatología asociada al trastorno por estrés postraumático: por la ocurrencia de
eventos que pudieran disparar dichos síntomas, entrenar estrategias de autorregulación
emocional y enseñarle a saber identificar los indicadores propios en los que debe pedir
ayuda en caso de necesitarla.
Objetivo de intervención
— Entrenar con el paciente estrategias de prevención de recaídas.
Simular el abordaje y manejo de una serie de situaciones que pudieran ser previsibles
de manera que se entrene en consulta el manejo de estas por si ocurriesen en un futuro.
Dotar, por escrito, al paciente de los recursos trabajados a lo largo de la intervención que
le hayan sido útiles para que los pueda tener a mano en caso necesario una vez finalizado
el tratamiento. Elaborar de manera conjunta con el paciente un listado de indicadores a
los que debe prestar atención y pedir ayuda en caso de que ocurriesen.
SITUACIÓN 3. EL PACIENTE SUFRE UNA REAGUDIZACIÓN DE LA SINTOMATOLOGÍA TRAS

PLANTEAR EL PROCESO DE FINALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO
Detrás de esta reagudización sintomatológica, tras plantear el proceso de finalización

del tratamiento, puede haber diversos motivos: miedo del paciente a no saber manejarse
con cambios en la frecuencia de las sesiones, la ocurrencia de algún acontecimiento que
haya disparado la sintomatología, o bien esta reagudización indica que el paciente aún
tiene aspectos por resolver y es necesario mantener más tiempo la fase de intervención
74
hasta resolverlos.
— Evaluar los motivos y disparadores de la reagudización sintomatológica.

— Abordar la problemática subyacente a la reagudización, manteniendo o volviendo
a la fase de intervención en caso necesario.
— Reformular el caso e integrar la información nueva si la reagudización se debe a
un nuevo evento para adecuar el plan de intervención.
En los casos en los que haya una reagudización previa al comienzo del proceso de
finalización del tratamiento, esta fase debe aplazarse y continuar en la fase de
intervención hasta que dicha reagudización quede solventada. Si la reagudización ocurre
una vez iniciado el proceso de finalización del tratamiento, se recomienda evaluar los
disparadores e intervenir en los mismos incrementando la frecuencia de las sesiones si es
necesario y, una vez resueltos, retomar la fase de finalización. Si ocurre un nuevo
evento, habría que integrar la información nueva en la ya obtenida sobre el caso y
reformular la intervención, en caso necesario. Es importante abordar en la fase de
intervención todos los objetivos, aunque surjan algunos nuevos una vez llegados a las
fases finales de la intervención, antes de iniciar la fase de finalización del tratamiento.
75
9
de seguimiento
SITUACIÓN 1. EL PACIENTE SUFRE UN NUEVO PROBLEMA
Durante la fase de seguimiento, hay veces que los pacientes contactan con su
terapeuta indicando una nueva problemática. En algunos casos, es un nuevo problema
distinto de todo lo abordado anteriormente, pero en otros, aunque el paciente lo perciba
como un nuevo problema, puede estar relacionado con lo trabajado previamente.
— Valorar la nueva problemática remitida por el paciente.

— Valorar la necesidad de un abordaje puntual por correo electrónico o por teléfono,
o si bien es necesario, citar al paciente en consulta presencial.
— Atender y apoyar al paciente.
En caso de que sea posible, se recomienda que el nuevo problema que indica el
paciente se pueda resolver recordando algunas pautas ya trabajadas para comprobar su
capacidad para resolverlo por sí solo. Las dificultades o las dudas que no sean urgentes
se plantearían en la próxima sesión de seguimiento. En caso de que el problema no se
pueda resolver desde la distancia, bien sea nuevo o asociado a la problemática ya
trabajada, se citará al paciente en consulta para analizarlo de manera presencial en
sesión. Si tras la sesión se concluye que el paciente es capaz de abordar la problemática,
pero tras la misma insiste contactando con el terapeuta para consultarle, se tratarán de
extinguir los contactos innecesarios para que el paciente pueda probar a resolverlo por sí
solo, indicándole que todo lo necesario se verá en la siguiente sesión de seguimiento
programada.
SITUACIÓN 2. EL PACIENTE NO ACUDE A LAS SESIONES DE SEGUIMIENTO
76
En ocasiones, cuando se cambia la frecuencia de las sesiones y se espacian más en el

tiempo, puede ocurrir que el paciente no acuda a las citas programadas por olvido,
imprevistos u otros motivos.
— Tratar de contactar con el paciente y ver el motivo por el que no ha acudido a las
sesiones de seguimiento.
— En caso de que no atienda el teléfono, recurrir a otra vía de contacto como el
correo electrónico, si lo dispone, para saber el motivo de la ausencia y
reprogramar una nueva cita en caso necesario.
Contactar con el paciente el mismo día de la ausencia para preguntarle los motivos
por los que no acudió a sesión, y volver a concertar una nueva cita en caso de imprevisto
u olvido. Si no se logra contactar telefónicamente y se dispone de otro medio de contacto
como, por ejemplo, el correo electrónico, intentar contactar con él por esta vía. Si pasado
un tiempo no tenemos noticias del paciente, es recomendable recordarle la importancia
del seguimiento y animarle a que, cuando lo estime oportuno, puede contactar con el
terapeuta y programar una nueva cita.
77
10
Recursos para la intervención
RECURSO 1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE TRASTORNO POR ESTRÉS

POSTRAUMÁTICO, EN ADULTOS, ADOLESCENTES Y NIÑOS MAYORES DE 6 AÑOS,
SEGÚN EL MANUAL DE DIAGNÓSTICO DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE
PSIQUIATRÍA (DSM-5; APA, 2014)
Criterios diagnósticos del trastorno por estrés postraumático: (309.81-F43.10)
NOTA: Los criterios siguientes se aplican a adultos, adolescentes y niños mayores de 6

años. Para niños menores de 6 años, véanse los criterios correspondientes.
A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza,

en una (o más) de las formas siguientes:
1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s).

2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros.
3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar
próximo o a un amigo íntimo. En los casos de amenaza o realidad de muerte
de un familiar o amigo, el suceso(s) ha de haber sido violento o accidental.
4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s)
traumático(s) (por ejemplo, socorristas que recogen restos humanos; policías
repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil).
NOTA: El criterio A4 no se aplica a la exposición a través de medios electrónicos,

televisión, películas o fotografías, a menos que esta exposición esté relacionada con el
trabajo.
B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al

suceso(s) traumático(s), que comienza después del suceso(s) traumático(s):
1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s)

traumático(s).
2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del
sueño está relacionado con el suceso(s) traumático(s).
3. Reacciones disociativas (por ejemplo, escenas retrospectivas) en las que el
sujeto siente o actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s). (Estas
78
reacciones se pueden producir de forma continua, y la expresión más
extrema es una pérdida completa de conciencia del entorno presente.)
4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o
externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s)
traumático(s).
5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que
simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).
C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s), que

comienza tras el suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por una o
las dos características siguientes:
1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos

angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).
2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares,
conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos,
pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados
al suceso(s) traumático(s).
D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso(s)

traumático(s), que comienzan o empeoran después del suceso(s) traumático(s),
como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:
1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s)

(debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una
lesión cerebral, alcohol o drogas).
2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno
mismo, los demás o el mundo (por ejemplo, «Estoy mal», «No puedo confiar
en nadie», «El mundo es muy peligroso», «Tengo los nervios destrozados»).
3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del
suceso(s) traumático(s) que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a los
demás.
4. Estado emocional negativo persistente (por ejemplo, miedo, terror, enfado,
culpa o vergüenza).
5. Disminución importante del interés o la participación en actividades
significativas.
6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.
7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (por ejemplo,
felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos).
E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s)

traumático(s), que comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s),
como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:
79
1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna
provocación) que se expresan típicamente como agresión verbal o física
contra personas u objetos.
2. Comportamiento imprudente o autodestructivo.
3. Hipervigilancia.
4. Respuesta de sobresalto exagerada.
5. Problemas de concentración.
6. Alteración del sueño (por ejemplo, dificultad para conciliar o continuar el
sueño, o sueño inquieto).
F. La duración de la alteración (criterios B, C, D y E) es superior a un mes.

G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia
(por ejemplo, medicamentos o alcohol) o a otra afección médica.
Especificar si:
Con síntomas disociativos: Los síntomas cumplen los criterios para el trastorno de
estrés postraumático y, además, en respuesta al factor de estrés, el individuo
experimenta síntomas persistentes o recurrentes de una de las características
siguientes:
1. Despersonalización: Experiencia persistente o recurrente de un sentimiento de

desapego y como si uno mismo fuera un observador externo del propio proceso
mental o corporal (por ejemplo, como si se soñara; sentido de irrealidad de uno
mismo o del propio cuerpo, o de que el tiempo pasa despacio).
2. Desrealización: Experiencia persistente o recurrente de irrealidad del entorno
(por ejemplo, el mundo alrededor del individuo se experimenta como irreal,
como en un sueño, distante o distorsionado).
NOTA: Para utilizar este subtipo, los síntomas disociativos no se han de poder atribuir
a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, desvanecimiento,
comportamiento durante la intoxicación alcohólica) u otra afección médica (por
ejemplo, epilepsia parcial compleja).
Especificar si:
Con expresión retardada: Si la totalidad de los criterios diagnósticos no se cumplen
hasta al menos seis meses después del acontecimiento (aunque el inicio y la expresión
de algunos síntomas puedan ser inmediatos).
80
RECURSO 2. MODELO DE LÍNEA DE VIDA CON LAS EXPERIENCIAS TRAUMÁTICAS
DESDE EL NACIMIENTO DEL PACIENTE HASTA LA ACTUALIDAD
Utilizando lápiz y papel, se le pide al paciente que trace su «línea de vida» y describa
los acontecimientos traumáticos que hayan acontecido desde su nacimiento hasta la
actualidad. Es recomendable pedir, además de la «línea de vida» con los acontecimientos
traumáticos, otra «línea de vida» con eventos positivos que hayan acontecido a lo largo
de su vida, para utilizarlos como recursos durante el tratamiento. Además, es
recomendable hacer las dos líneas en el mismo día, terminando con la línea de eventos
positivos para regular la perturbación emocional que haya podido generar la realización
de la «línea de vida» con los acontecimientos traumáticos.
A continuación pueden verse ejemplos de cada una de las líneas de vida. En el
apartado A un ejemplo de línea de vida en el que se reflejan los sucesos traumáticos de
un paciente, y en el apartado B, un ejemplo de línea de vida con eventos positivos.
A) Ejemplo de línea de vida en el que se reflejan los sucesos traumáticos de un

paciente*
B) Ejemplo de línea de vida en el que se reflejan los sucesos positivos de un

paciente*
81
* Ambas líneas de vida pueden realizarse en formato tabla (véase el Modelo de
desarrollo estratégico para el EMDR de Maureen Kitchur (Shapiro, 2005).
RECURSO 3. GUION DE AYUDA EN LA EXPLICACIÓN DE LA SINTOMATOLOGÍA

(ADAPTADO DE ROYLE Y KERR, 2018, P. 67)
Recurriendo a la metáfora de un guion de cine, se le pide al paciente que considere su

vida antes, durante y después de la experiencia traumática incluyendo aspectos como la
sintomatología o el estilo de vida, en definitiva todos los cambios que se hayan
producido.
(Descargar o imprimir)
82
RECURSO 4. CUESTIONARIO DE DISOCIACIÓN (THE DISSOCIATION
QUESTIONNAIRE) 1 (DIS-Q; VANDERLINDEN ET AL., 1993)
Parte 1
Nombre y apellidos:
Fecha:
Edad:
Sexo: __ masculino __ femenino
Estado civil: __ soltero __ casado __ en pareja __ divorciado __ viudo
Estudios cursados: __ primaria ___secundaria ___universidad
83
¿Recuerda haber sufrido algún suceso traumático que le provocó un grave daño o
puso en peligro su vida?
__ No
__ Sí ( por favor, indique cuál):
__ Lesión corporal grave.

__ Abuso físico.
__ Situación bélica.
__ Abuso sexual por miembros de la familia.
__ Abuso sexual por otras personas.
__ Maltrato emocional.
__ Otros (por favor, aclarar):
Parte 2
A continuación se le solicita indicar en qué medida le son aplicables las siguientes

experiencias. Las experiencias mencionadas en este cuestionario pueden haber tenido
lugar cuando usted se hallaba bajo la influencia del alcohol, las drogas o alguna
medicación; no obstante, aquí se le solicita señalar si las tuvo en ausencia de tales
influencias. Indique el número de la derecha, de 1 a 5, que mejor corresponda a su caso.
Tenga en cuenta que cualquier respuesta es buena en la medida en que refleje realmente
lo que siente. Por favor, responda a todos los ítems de este cuestionario.
1: No se aplica a mí para nada en absoluto.

2: Se aplica a mí en pequeña medida.
3: Se aplica a mí en una medida moderada.
4: Se aplica a mí en gran medida.
5: Se aplica a mí totalmente.
1 2 3 4 5
1. A veces tengo la sensación de estar soñando.
1 2 3 4 5
2. A menudo tengo la sensación de que todo es irreal.
1 2 3 4 5
3. A veces siento que perdí contacto con mi cuerpo.
1 2 3 4 5
4. Me harto de comida sin pensar en lo que hago.
1 2 3 4 5
5. Mientras voy conduciendo el coche o ando en bicicleta, de pronto me doy cuenta de
que no recuerdo lo que sucedió en el trayecto.
1 2 3 4 5
6. Suelto una carcajada o me echo a llorar sin razón aparente y sin deseos de hacerlo.
84
1 2 3 4 5
7. Tengo la sensación de ser otra persona.
1 2 3 4 5
8. Mientras escucho lo que me dice otra persona, de pronto me doy cuenta de que no oí
nada de lo que me dijo hasta ese momento.
1 2 3 4 5
9. Cuando estoy cansado, es como que un extraño poder externo se adueñase de mí y
decidiera por mí lo que debo hacer.
1 2 3 4 5
10. Me veo involucrado en ciertas situaciones sin desearlo.
1 2 3 4 5
11. A veces siento que hay una gran distancia entre mí mismo y lo que pienso o hago.
1 2 3 4 5
12. A veces me pregunto quién soy exactamente.
1 2 3 4 5
13. A veces encuentro entre mis pertenencias ciertos objetos que no recuerdo haber
comprado.
1 2 3 4 5
14. Siento habitualmente el impulso de comer algo aun cuando no tenga hambre.
1 2 3 4 5
15. A veces me enojo sin quererlo en absoluto.
1 2 3 4 5
16. A veces estoy decidido a hacer algo pero mi cuerpo actúa de otro modo, contra mi
voluntad.
1 2 3 4 5
17. A veces me siento confundido.
1 2 3 4 5
18. A veces no recuerdo dónde estuve el día anterior o los días anteriores.
1 2 3 4 5
19. A veces me dicen que actúo como si mis parientes y amigos fueran extraños.
1 2 3 4 5
20. En determinadas situaciones, siento como si tuviera una personalidad dividida.
1 2 3 4 5
21. A veces no recuerdo nada de un suceso importante de mi vida, como mis exámenes
finales o mi boda.
1 2 3 4 5
22. A veces estoy a punto de decir algo, pero mis labios dicen algo muy diferente.
1 2 3 4 5
23. A veces mi estado de ánimo se altera por completo en forma súbita.
1 2 3 4 5
24. A veces hago cosas sin pensar.
1 2 3 4 5
25. Me olvido enseguida de lo que me dicen los demás.
1 2 3 4 5
26. A veces, mientras estoy haciendo algo, de pronto se me produce una gran laguna.
85
27. Me miró en el espejo y no me reconozco. 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
28. Tengo la sensación de que mi cuerpo está cambiando.
1 2 3 4 5
29. Tengo la sensación de que las cosas y personas, el mundo que me rodea, no son
reales.
1 2 3 4 5
30. Tengo la sensación de que mi cuerpo no me pertenece.
1 2 3 4 5
31. Cuando veo la televisión, no advierto nada de lo que pasa a mi alrededor.
1 2 3 4 5
32. Grandes lapsos de tiempo se han desvanecido sin que pueda recordar qué hice en
ellos.
1 2 3 4 5
33. Recuerdo con tanta nitidez algo que me sucedió en el pasado que tengo la sensación
de volver a vivirlo.
1 2 3 4 5
34. Es como si alguien dentro de mí decidiera qué debo hacer.
1 2 3 4 5
35. A veces descubro que hice algo que no recuerdo en absoluto.
1 2 3 4 5
36. Me pregunto cómo puedo evitar hacer ciertas cosas.
1 2 3 4 5
37. A veces noto de repente que me encuentro en un lugar desconocido, y no sé cómo
llegué hasta ahí.
1 2 3 4 5
38. No estoy seguro de si ciertos hechos que recuerdo sucedieron realmente o los soñé.
1 2 3 4 5
39. Me encuentro en un sitio que conozco muy bien pero que me resulta extraño y
desconocido.
1 2 3 4 5
40. Tengo la sensación de que hago ciertas cosas sin saber por qué.
1 2 3 4 5
41. Pienso o hago cosas contra mi voluntad de modo que no tienen nada que ver
conmigo.
1 2 3 4 5
42. Noto que me vigilo de cerca a mí mismo en todo lo que hago.
1 2 3 4 5
43. Me encierro hasta tal punto en ensueños o fantasías que realmente parece estar
sucediendo lo que imagino.
1 2 3 4 5
44. Me quedo con la mirada perdida, sin pensar en nada.
1 2 3 4 5
45. A menudo no pienso en nada en particular.
1 2 3 4 5
46. Me cuesta mucho resistirme a mis malos hábitos.
86
1 2 3 4 5
47. Olvido dónde puse las cosas.
1 2 3 4 5
48. A veces como sin pensar en ello.
1 2 3 4 5
49. Me he descubierto muchas veces soñando despierto.
1 2 3 4 5
50. Quisiera tener un mayor control de mí mismo.
1 2 3 4 5
51. Cuando camino, soy consciente de cada paso que doy.
1 2 3 4 5
52. En determinadas situaciones, advierto que soy capaz de hacer con facilidad ciertas
cosas, que en otras situaciones me cuestan mucho.
1 2 3 4 5
53. Cuando como, soy consciente de cada mordisco.
1 2 3 4 5
54. Pierdo por completo la noción del tiempo.
1 2 3 4 5
55. No puedo recordar si hice algo o si solamente planeé hacerlo.
1 2 3 4 5
56. Quiero hacer dos cosas al mismo tiempo y noto que debato sus pros y contras
conmigo mismo.
1 2 3 4 5
57. Tengo la sensación de que mi mente está dividida.
1 2 3 4 5
58. Me encuentro con apuntes, anotaciones o dibujos que hice pero no puedo recordar
haberlos hecho.
1 2 3 4 5
59. Tengo la sensación de estar compuesto por dos o más personas.
1 2 3 4 5
60. A menudo hago algo sin pensar en ello.
1 2 3 4 5
61. Escucho en mi mente voces que me dicen qué debo hacer o comentan lo que estoy
haciendo.
1 2 3 4 5
62. Me veo a mí mismo de un modo distinto que los demás.
1 2 3 4 5
63. Siento que estoy contemplando el mundo a través de una bruma, de modo tal que las
cosas y personas que me rodean parecen remotas o vagas.
Corrección
Se puntúa cada ítem y se divide por el número de ítems, este proceso se hace con la
puntuación total y con cada una de las cuatro escalas, obteniéndose una puntuación
media total y por subescalas. La composición de las subescalas es:
87
Subescala 1. Confusión de la identidad y fragmentación: 2, 3, 7, 9, 10, 11, 12, 16, 20,
22, 27, 28, 29, 30, 34, 36, 39, 40, 41, 50, 57, 59, 61, 62, 63.
Subescala 2. Pérdida de control: 1, 4, 5, 6, 8, 14, 15, 17, 23, 24, 38, 43, 44, 46, 48, 49,
54, 60.
Subescala 3.Amnesia: 13, 18, 19, 21, 25, 26, 31, 32, 35, 37, 45, 47, 55, 58.
Subescala 4. Ensimismamiento: 33, 42, 51, 52, 53, 56.
Las puntuaciones obtenidas pueden compararse con los datos obtenidos en población
normal y en un grupo de pacientes con TEPT, que serían:
— La puntuación total media en una muestra de la población normal es 1,5 (DE:0,4),

y por subescalas la siguiente: confusión de la identidad: 1,4 (DE:0,4); pérdida de
control: 1,7 (DE:0,5); amnesia 1,4 (DE:0,4); ensimismamiento: 1,9 (DE:0,6).
— La puntuación total media en una muestra con TEPT es 2,7 (DE:0,6), y por
subescalas la siguiente: confusión de la identidad: 2,7 (DE:0,9); pérdida de
control: 3 (DE:0,7); amnesia 2,3 (DE:0,4); ensimismamiento: 2,4 (DE:0,4).
RECURSO 5. EJERCICIO DE LOS 4 ELEMENTOS (ADAPTADO DE SHAPIRO, 2012)
Ejercicio de los 4 elementos para reducir estrés (Tierra-Aire-Agua-Fuego)
INSTRUCCIONES
— 1-TIERRA: BASE, SEGURIDAD en el PRESENTE/REALIDAD... «tómate un

minuto o dos para “aterrizar”... estar aquí y ahora... coloca ambos pies en la tierra,
siente la silla que te soporta... Mira alrededor y nota 3 cosas nuevas... ¿Qué ves?...
¿qué oyes?»
[Atención dirigida hacia afuera, hacia la realidad de seguridad en el presente.]
— 2-AIRE: RESPIRANDO para CENTRARSE
Respirando —puedes hacer tu ejercicio favorito de respiración aquí—. Opción:
«inspira a través de la nariz (para respiración abdominal) mientras cuentas 4
segundos, luego mantenlo durante 2 y luego expira durante 4 segundos. Toma
como una docena de respiraciones lentas más profundas de esta manera».
[Atención dirigida hacia dentro, hacia tu centro.]
— 3-AGUA: CALMADO & CONTROLADO —activando la RESPUESTA de
RELAJACIÓN— «... ¿tienes saliva en la boca? ...produce más saliva... cuando
estás ansioso o estresado tu boca a menudo se seca porque parte de la respuesta de
emergencia al estrés (sistema nervioso simpático) consiste en parar el sistema
digestivo. Por lo que cuando comienzas a generar más saliva, enciendes el sistema
digestivo otra vez (sistema nervioso parasimpático) y la respuesta de relajación»
88
(—por eso se suele ofrecer agua o té tras una experiencia difícil— cuando generas
saliva, tu mente puede controlar de manera óptima tus pensamientos y tu cuerpo).
[Atención dirigida a producir saliva y volverse más calmado, centrado y tener
más control.]
— 4-FUEGO: ENCIENDE el sendero de tu IMAGINACIÓN.
«Evoca una imagen de tu LUGAR SEGURO (o cualquier otro RECURSO
como un recuerdo en el que te sintieras bien contigo mismo), ¿qué sientes y dónde
lo sientes en el cuerpo?».
[Atención dirigida a los sentimientos de seguridad/calma/etc. en tu cuerpo.]
RECURSO 6. TÉCNICAS PARA PERMANECER ANCLADOS EN EL PRESENTE (ADAPTADO

DE ROYLE Y KERR, 2018, PP. 76-77)
A continuación se exponen algunos métodos que se utilizan para permanecer

anclados en el presente:
1. Utilizar todos los sentidos para que el paciente sea consciente del entorno físico en
el que se encuentra.
2. Tomar conciencia de su apariencia y de su cuerpo a nivel físico.
3. Tomar conciencia de la sensación de los pies plantados en el suelo.
4. Tomar conciencia de los movimientos.
5. Tomar conciencia de las acciones que se llevan a cabo.
6. Pedir a familiares o allegados que ayuden al paciente a permanecer conectado y
evitar el ensimismamiento.
7. Hablarse a sí mismo acerca de su presente en presente.
8. Hablarse a sí mismo en primera persona.
RECURSO 7. TÉCNICA DEL REBOBINADO DE MUSS (1991) (TOMADO Y ADAPTADO

DE ROYLE Y KERR, 2018)
INSTRUCCIONES
1. Comenzar poniendo en práctica alguna estrategia de relajación ya entrenada.

Se debe realizar una primera prueba de la técnica del rebobinado eligiendo una
experiencia positiva.
2. Una vez realizados los pasos anteriores, se comienza a guiar al paciente de la
siguiente manera:
89
Imagínate sentado en el centro de un cine completamente vacío con la pantalla
delante de ti y el cuarto de proyección detrás.
Ahora flota fuera de tu cuerpo y dirígete al cuarto de proyección, al tiempo que
te contemplas a ti mismo sentado en el cine, mirando la pantalla. Desde el cuarto
de proyección puedes ver todo el cine así como a ti mismo.
Vas a ver dos películas. La primera reproduce el suceso traumático tal y como
lo experimentaste o como lo recuerdas en tus sueños, flashbacks o pesadillas. Te
verás a ti mismo en la pantalla como si alguien hubiera grabado un vídeo durante
el suceso. Al empezar la película, esta se inicia en el punto justo antes del suceso
traumático, viéndote a ti mismo como eras antes de que se produjese. Recuerda
que no solo estás sentado en el cine viendo la película, sino que también estás en
el cuarto de proyección, observándote a ti mismo en la sala mientras ves la
película.
Así pues, ahora proyecta la película a velocidad normal. Detén la película en
el momento en el que te diste cuenta de que ibas a sobrevivir, o en el momento en
que tu memoria empieza a desvanecerse.
Ahora pasamos a la segunda película, al rebobinado. Sin embargo, esta vez no
observas el rebobinado desde el cuarto de proyección, sino que lo experimentas
en la misma pantalla, viéndolo como si estuviera sucediendo ahora mismo, con
todas sus sensaciones de sonido, olor, sabor y tacto. Te hallas realmente en la
película, reexperimentando el suceso. No obstante, puedes ver y sentir que todo
esto sucede hacia atrás, desde el momento del suceso hasta antes de que
ocurriese. Esta reexperimentación requiere práctica y debe ser realizada a gran
velocidad. Recordar que un trauma de aproximadamente un minuto supone un
rebobinado de alrededor de entre 10 y 15 segundos.
Así pues, prueba ahora el rebobinado rápido.
Quizá constates que, de entrada, te resulta difícil llevar a cabo el rebobinado.
Sin embargo, sigue practicando hasta que te resulte más sencillo. Una vez
aprendido el proceso, puedes recurrir al rebobinado cada vez que recuerdes el
trauma para invertir la secuencia de los sucesos y llevarte al punto de partida: la
imagen positiva. A medida que transcurra el tiempo, el proceso de rebobinado
ocurrirá cada vez más rápido.
3. Preguntamos al paciente para finalizar cómo se ha sentido y acabamos con una
relajación.
RECURSO 8. INSTALACIÓN DE UN LUGAR SEGURO O TRANQUILO/DE CALMA DE

SHAPIRO (2001; 2005) (TOMADO Y ADAPTADO DE HENSLEY, 2010)
La técnica del lugar seguro o tranquilo, según F. Shapiro (2001), sirve para preparar
al paciente antes de iniciar el procesamiento de los eventos traumáticos y como recurso
90
de estabilización, en caso de que el paciente se sienta muy perturbado durante la sesión.
Este proceso fue creado para llevarlo a cabo mediante estimulación bilateral (a través de
movimientos oculares, escucha auditiva dicotómica alterna o tapping), por tanto, su
utilización requiere, por parte del terapeuta, formación adecuada para utilizar EMDR.
A continuación, se indican los pasos a seguir para la instalación de un lugar seguro o
tranquilo:
1. Identificar la imagen: se le pide al paciente que cree o que visualice una imagen en
la que se sienta seguro o tranquilo.
2. Identificar las emociones y sensaciones asociadas: mientras el paciente se
concentra en la imagen, se le pide que indique las emociones que emergen al
evocar la imagen y la parte del cuerpo en la que siente dichas sensaciones.
3. Fomentar las sensaciones: a través de la imaginería guiada, el terapeuta describe el
lugar seguro o tranquilo elegido subrayando las sensaciones y sentimientos
positivos que está experimentando el paciente. En este paso en el que se fomentan
las sensaciones, se incluyen sets de estimulación bilateral. Si van surgiendo
sentimientos positivos, se continúa con la imaginería guiada y los sets de
estimulación bilateral para seguir fortaleciendo las sensaciones positivas del
paciente. A veces, el desarrollo inicial del lugar seguro o tranquilo puede perturbar
al paciente, en tal caso, ayudaríamos al paciente a desarrollar otro lugar seguro o
tranquilo, o bien iniciaríamos otro ejercicio de autorregulación.
4. Establecer una palabra clave: se le pide al paciente que identifique una única
palabra clave o expresión que mejor represente su lugar seguro o tranquilo. Una
vez identificada la palabra o expresión, el terapeuta fortalece los sentimientos y
sensaciones positivas identificadas por el paciente con sets de estimulación
bilateral. Los sets de estimulación bilateral se repetirán varias veces para fortalecer
aún más los sentimientos positivos experimentados por el paciente.
5. Instrucción de autoentrada: el terapeuta da la instrucción al paciente de que diga la
palabra elegida para su lugar seguro o tranquilo, y advierta de lo que sienta a solas
seguido de sets de estimulación bilateral.
6. Entrada con perturbación: se le indica al paciente que piense en una molestia que
le genere poca perturbación, y a continuación acuda a su lugar seguro o tranquilo
para que perciba cómo se siente. Si surgen sentimientos positivos, el terapeuta
fortalecerá el lugar seguro o tranquilo con sets de estimulación bilateral. Si se
produce un cambio y surge alguna sensación negativa, el terapeuta tratará de guiar
al paciente a través del proceso hasta que ocurra un cambio en dirección hacia
emociones y sensaciones positivas.
Al finalizar, se instruye al paciente para usar la palabra clave y su imagen de lugar

seguro o tranquilo cada vez que note molestias de baja perturbación. Si los momentos
son de alta perturbación, se le debe advertir que esta estrategia puede no funcionarle.
91
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NOTAS
1 Reproducido con autorización de J. Vanderlinden.
94
Edición en formato digital: 2020
Directora: Aurora Gavino
© José I. Baile Ayensa, María F. Rabito Alcón

© Ediciones Pirámide (Grupo Anaya, S.A.), 2020
Calle Juan Ignacio Luca de Tena, 15
28027 Madrid
piramide@anaya.es
ISBN ebook: 978-84-368-4225-8
Está prohibida la reproducción total o parcial de este libro electrónico, su transmisión, su descarga, su
descompilación, su tratamiento informático, su almacenamiento o introducción en cualquier sistema de repositorio
y recuperación, en cualquier forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, conocido o por inventar,
sin el permiso expreso escrito de los titulares del Copyright.
Conversión a formato digital: REGA
www.edicionespiramide.es
95
Índice
Introducción 8
Parte primera. Definición, evaluación y tratamientos del trastorno
11
1. Definición y evaluación del trastorno por estrés postraumático 12
1.1. Definición del trastorno por estrés postraumático 12
1.2. ¿De qué depende la intensidad de la sintomatología? 14
1.3. Manifestaciones psicosociales del trastorno por estrés postraumático 15
1.4. Evaluación y diagnóstico del trastorno por estrés postraumático 16
2. Etiología y tratamientos eficaces para intervenir en el trastorno por estrés
18
postraumático
2.1. Etiología 18
2.2. Tratamientos eficaces 19
2.2.1. Terapias de exposición 20
2.2.2. Terapia cognitiva 21
2.2.3. Terapia de manejo de la ansiedad 22
2.2.4. Otras terapias 23
2.2.5. Recomendaciones del instituto Nacional de Excelencia para la Salud
23
y Cuidados (NICE) del Reino Unido
3. Plan de intervención generalen un caso tipo de trastornopor estrés
28
postraumático
Parte segunda. Relación de situaciones en el proceso de
32
intervenciónpsicológica en el trastorno por estrés postraumático
4. Situaciones en la fase de evaluación pretratamiento 33
Situación 1. El paciente acude a consulta por un motivo colateral a un TEPT,
por ejemplo, sus problemas de insomnio, pero realmente es un síntoma 33
secundario a un TEPT
Situación 2. El paciente acude a consulta con un tercero que no es adecuado
34
que esté presente en un tratamiento de TEPT
Situación 3. El paciente no habla o habla muy poco 34
Situación 4. El paciente no recuerda o recuerda parcialmente el suceso
35
traumático
Situación 5. La situación del paciente es similar a una experiencia no resuelta
36
del terapeuta
Situación 6. El terapeuta considera que es importante entrevistar a las 37
96
personas cercanas al paciente, pero prefieren no hacerlo 37
Situación 7. El paciente se niega a la participación de otras personas aun

37
cuando el terapeuta lo recomienda
Situación 8. El paciente nos da información contradictoria o parcial 38
Situación 9. El paciente tiene miedo de comentar su problemática, bien
39
porque desconfía del terapeuta o porque le da miedo no poder soportarlo
Situación 10. El paciente tiene reacciones emocionales intensas o
40
abreaciones durante la entrevista
Situación 11. El paciente se disocia durante la entrevista 41
Situación 12. El paciente se niega a hablar de sucesos previos de su vida y
42
solo centra su discurso en el evento traumático que le llevó a sesión
5. Situaciones en la fase de análisis funcional 44
Situación 1. El paciente encuentra dificultades en entender, o no está de
44
acuerdo, con el análisis funcional de su problema
Situación 2. Tras la explicación del análisis funcional, el paciente se siente
45
culpable del evento que sufrió
Situación 3. Los familiares o allegados del paciente no están de acuerdo con
46
el planteamiento que propone el terapeuta sobre su problemática
6. Situaciones en la fase de planeamiento de objetivos y técnicas de tratamiento 48
Situación 1. El paciente insiste en trabajar exclusivamente su motivo de
48
consulta aunque no coincida con lo propuesto por el terapeuta
Situación 2. El paciente no está de acuerdo con el orden de trabajo de los
49
objetivos o cuáles son los objetivos urgentes
Situación 3. El paciente ve inalcanzables los objetivos propuestos 49
Situación 4. El paciente tiene unas expectativas sobre el tratamiento que no
50
se ajustan a la realidad
Situación 5. El paciente no entiende o no está de acuerdo con la utilidad del
51
tratamiento propuesto
7. Situaciones en la fase de planeamiento de aplicación del tratamiento 53
7.1. Problemas relacionados con la adherencia terapéutica 53
Situación 1. El paciente llega tarde sistemáticamente, falta a las sesiones o
53
las aplaza en el último momento de manera recurrente
Situación 2. El paciente acude habitualmente a consulta sin hacer las
53
tareas encomendadas de una sesión para otra
Situación 3. El paciente duda de la capacidad del terapeuta y le pregunta
54
insistentemente si le ha pasado lo mismo que a él
7.2. Problemas relacionados con la sintomatología y otros trastornos
55
97
Situación 4. El paciente informa de que se siente más bloqueado desde que
55
se iniciaron las sesiones de intervención
Situación 5. El paciente informa, tras varias sesiones de intervención, de
síntomas que previamente se desconocían o de sucesos vitales que 56
previamente no se habían comentado en la fase de evaluación
Situación 6. El paciente informa de que lo pasa muy mal en las sesiones 57
Situación 7. Tras un número considerable de sesiones, el paciente no
58
mejora o empeora
Situación 8. El paciente propone un cambio de objetivos en medio del
59
tratamiento
Situación 9. El paciente se desanima y se deprime ante la falta de
59
resultados
Situación 10. El paciente tiene reacciones emocionales intensas o
60
abreaciones durante las sesiones
7.3. Problemas relacionados con el entorno 61
Situación 11. La situación traumática que llevó al paciente a acudir a
61
consulta se sigue repitiendo en el entorno del paciente
Situación 12. La familia o allegados refuerzan la sintomatología o
62
entorpecen el avance del paciente
Situación 13. Durante el tratamiento, al paciente le ocurren otros sucesos
63
de impacto
7.4. Problemas en la aplicación de técnicas terapéuticas 64
Situación 14. El paciente no entiende la justificación y la utilidad de las
64
técnicas terapéuticas que se van a emplear
Situación 15. El paciente tiene miedo a una determinada técnica, de
manera anticipatoria o tras su aplicación, después de una mala experiencia 64
terapéutica
Situación 16. El paciente siente que no tiene los recursos psicológicos
necesarios para continuar con el tratamiento o para que el tratamiento sea 66
exitoso
Situación 17. El paciente informa de que percibe que la intervención es
66
muy superficial y que no nota avances
Situación 18. El paciente, tras una agudización de la sintomatología, se
67
niega a seguir con la forma de intervención llevada a cabo
Situación 19. El paciente insiste para incrementar la frecuencia de las
68
sesiones porque cree que así mejorará antes
Situación 20. El paciente se niega a exponerse a situaciones en las que
69
cree que va a sentirse perturbado
98
Situación 21. El paciente informa de que va a tener un período prolongado
sin sesiones por motivos laborales/académicos. El paciente se encuentra en
una fase inicial o intermedia de la intervención y muestra miedo ante la 70
posibilidad de empeorar durante este período
Situación 22. El paciente considera que ya ha mejorado suficientemente y

que, por tanto, desea terminar el tratamiento a pesar de que no se han 71
conseguido todos los objetivos inicialmente propuestos
Situación 23. A medida que se van consiguiendo objetivos aparecen
72
síntomas nuevos
8. Situaciones en la fasede finalización del tratamiento 73
Situación 1. El paciente no se siente preparado para espaciar las sesiones 73
Situación 2. El paciente tiene miedo a volver a sufrir y a no saber actuar en el
74
futuro en una situación similar
Situación 3. El paciente sufre una reagudización de la sintomatología tras
74
plantear el proceso de finalización del tratamiento
9. Situaciones en la fase de seguimiento 76
Situación 1. El paciente sufre un nuevo problema 76
Situación 2. El paciente no acude a las sesiones de seguimiento 76
10. Recursos para la intervención 78
Recurso 1. Criterios diagnósticos de trastorno por estrés postraumático, en
adultos, adolescentes y niños mayores de 6 años, según el Manual de 78
diagnóstico de la Asociación Americana de PSiquiatría (DSM-5; APA, 2014)
Recurso 2. Modelo de línea de vida con las experiencias traumáticas desde el
81
nacimiento del paciente hasta la actualidad
Recurso 3. Guion de ayuda en la explicación de la sintomatología (adaptado
82
de Royle y Kerr, 2018, P. 67)
Recurso 4. Cuestionario de disociación (The dissociation questionnaire)
83
(DIS-Q; VANDERLinden et al., 1993)
Recurso 5. Ejercicio de los 4 Elementos (adaptado de Shapiro, 2012) 88
Recurso 6. Técnicas para permanecer anclados en el presente (adaptado de
89
Royle y KERR, 2018, pp. 76-77)
Recurso 7. Técnica del rebobinado de Muss (1991) (Tomado y adaptado de
89
Royle y Kerr, 2018)
Recurso 8. Instalación de un lugar seguro o tranquilo/de calma de Shapiro
90
(2001; 2005) (Tomado y adaptado de Hensley, 2010)
Referencias bibliográficas 92
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Copia de Tratando... Trastorno Por Estrés Postraumático

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José I.

María F. Rabito Alcón

1.1. DEFINICIÓN DEL TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es un trastorno caracterizado por la

1. Volver a experimentar el evento o eventos traumáticos en el presente en forma de

1. Problemas graves y generalizados en la regulación del afecto.

1.2. ¿DE QUÉ DEPENDE LA INTENSIDAD DE LA SINTOMATOLOGÍA?

Si bien no existe un consenso entre las investigaciones para establecer de qué

— Intensidad/gravedad del suceso traumático. Por ejemplo, no es lo mismo haber

1.3. MANIFESTACIONES PSICOSOCIALES DEL TRASTORNO POR ESTRÉS

— Alteraciones psicológicas como sintomatología ansiosa (desde la perspectiva

Respecto a la comorbilidad, se estima que es abundante, destacando principalmente

1.4. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Como en todo trastorno de múltiples aristas, como es el TEPT, el enfoque de

1. Cuestionarios y medidas de autoinforme. En este ámbito se han diseñado escalas

— Evaluación global de estrés postraumático (EGEP-5; Crespo, Gómez y

Respecto a la dimensión disociativa que, a veces, aparece en TEPT, pueden

— Escala de experiencias disociativas (DES-II; Bernstein y Putnam, 1986;

2. Entrevistas estructuradas y semiestructuradas en las que se exploran síntomas de

— Escala del trastorno de estrés postraumático (CAPS-5; Weathers et al., 2013),

3. Otras estrategias evaluativas. No tan generalizadas como las anteriores, pero

1. Un proceso de condicionamiento clásico por el cual se condicionan, de forma

Figura 2.1. Modelo de interacción de variables en la etiología y mantenimiento del

2. Un proceso de condicionamiento operante evitativo, por el cual se reforzarían las

A esta teoría basada exclusivamente en el aprendizaje se han añadido explicaciones

2.2. TRATAMIENTOS EFICACES

2.2.1. TERAPIAS DE EXPOSICIÓN

Exponer al sujeto de forma repetida, continuada o en formato inundación a los

2.2.2. TERAPIA COGNITIVA

La terapia cognitiva se centra en modificar los pensamientos asociados al suceso

1. Ayudar al paciente a conocer su estilo cognitivo e identificar sus creencias,

Como ejemplo de intervención cognitiva, Astin y Resick (2002) proponen un

— Sesión 1: educación, recogida de información y formación de una buena relación

2.2.3. TERAPIA DE MANEJO DE LA ANSIEDAD

La terapia de entrenamiento en inoculación de estrés y la terapia de exposición

En la intervención en TEPT se han empleado otras estrategias terapéuticas que no

— La hipnoterapia (Brom, Kleber y Defares, 1989). Su empleo se ha planteado,

2.2.5. RECOMENDACIONES DEL INSTITUTO NACIONAL DE EXCELENCIA PARA LA

1. Intervenciones psicológicas para la prevención del TEPT en niños y jóvenes

a) Considerar la monitorización activa o la terapia cognitiva conductual centrada en

2. Intervenciones psicológicas para el tratamiento del TEPT para niños y

a) Considerar una intervención individual de TCC centrada en el trauma para niños

3. Intervenciones psicológicas para la prevención del TEPT en adultos

a) Ofrecer una intervención individual de TCC centrada en el trauma a los adultos

4. Intervenciones psicológicas para el tratamiento del TEPT en adultos

a) Ofrecer una intervención individual de TCC centrada en el trauma a los adultos

a) Evaluación del caso.

En cada una de ellas se persiguen unos determinados objetivos, en función de los

Objetivos generales Estrategias generales

En esta guía terapéutica no se desarrollan al detalle las diferentes técnicas de

— Primeros 10-15 minutos: palabras de saludo, acogida, análisis de la realización de

SITUACIÓN 1. EL PACIENTE ACUDE A CONSULTA POR UN MOTIVO COLATERAL A UN

— Evaluar de manera exhaustiva la historia del paciente vinculando la aparición de

Recomendaciones para la intervención

Es importante evaluar bien la asociación de la sintomatología que el paciente trae

— Agradecer la colaboración del participante y seguir con el paciente de manera

Recomendaciones para la intervención

En el momento que se detecte que la presencia del acompañante no es adecuada,

SITUACIÓN 3. EL PACIENTE NO HABLA O HABLA MUY POCO

A muchos pacientes les resulta muy difícil iniciar un tratamiento psicológico y

Recomendaciones para la intervención

SITUACIÓN 4. EL PACIENTE NO RECUERDA O RECUERDA PARCIALMENTE EL SUCESO

Es importante recordar que los acontecimientos traumáticos suelen registrarse más

— Recoger la información asociada al acontecimiento traumático que pueda recordar