PG-936-GS

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VERSION-01

SEDE/OBRA: PUEBLO NUEVO/ ICA / ICA FECHA: 28/04/2022 A 16/05/2022 TRABAJO A REALIZAR: PERFILADO, COMPACTADO DE TERRENO NATURAL Y MATERIAL DE PRESTAMO
SUPERVISOR/C
UBICACIÓN: FUNDO LA SANTA RITA APATAZ:
EVALUACIÓN Y CONTROL DE RIESGOS EN EL ÁREA DE TRABAJO (Parte 1) RIESGOS SI / NO / N.A. MEDIDA DE CONTROL
RIESGOS SI/NO/N.A. MEDIDA DE CONTROL ¿Existe riesgo de caída de algún material desde niveles superiores? N.A.

¿Los conductores, vehículos y/o equipos cuentan con todas las autorizaciones requeridas para
¿El personal tiene experiencia en realizar el trabajo? SI
realizar el trabajo? SI

¿El personal puede hacer contacto con fuentes de energía ¿Existen sustancias químicas, explosivas o inflamables en el área que puedan afectar a las personas
N.A.
eléctrica, mecánica, hidráulica, etc? o al ambiente? N.A.

¿Las herramientas manuales, de poder y/o equipos a utilizar ¿Las vías de ingreso, ascenso, tránsito, escape y/o escaleras (fijas o portátiles) para el personal son
N.A.
están en buenas condiciones? adecuadas? N.A.

¿Se requiere señalizar / poner barreras en el área para

N.A. ¿Otros Riesgos? …………………………………………………………………………………
prevenir ingreso o caídas de personas? --------

HAY QUE PENSAR EN LO PEOR QUE NOS PUEDA OCURRIR AL REALIZAR LA TAREA. RECORDEMOS QUE NUESTROS ACTOS VAN A DECIDIR NUESTRO FUTURO Y EL DE NUESTRA FAMILIA. SIEMPRE HAY ALGUIEN QUE NOS ESPERA. (Parte 2)
PERMISOS DE TRABAJO TRABAJO EN CALIENTE ESPACIOS CONFINADOS MONTAJE Y USO DE ANDAMIOS BLOQUEO Y SEÑALIZACIÓN OTROS…………………………………………………………………
REQUERIDOS TRABAJO EN ALTURA EXCAVACIONES Y ZANJAS IZAJE DE CARGAS
SECUENCIA DE PASOS DEL TRABAJO PELIGROS / ASPECTOS AMBIENTALES RIESGO / IMPACTO AMBIENTAL MEDIDAS DE CONTROL
ACCIDENTES MENORES DE TRANSITO( CHOQUES, ATROPELLAMIENTOS DE certificar la aptitud del conductor, charlas continuas de conduccion defensiva, uso de
INGRESO A LA OBRA PEATONES, OTROS VEHICULOS, OBJETOS EN EL CAMINO, COVID 19
IMPACTO LEVE), contagio mascarillas certificadas

movimiento de maquinarias pesadas, peatones en el area de trabajo, atropellos, choques, aplastamientos. Volcaduras, enfermedades verificar y certificar que los operadores esten aptos para la manipulacion de los equipos,
PERFILADO REGADO Y COMPACTACION constante control mecanico, orientacion continua, mitigacion mediante riego.
obstaculos en la zona, emision de polvo neumosiliciosas

prevencion con un plan de trabajo organizado, identificando los peligros puntuales para
ORDEN Y LIMPIEZA objetos en el suelo, terreno irregular. caidas a nivel, lesiones leves, raspaduras, moretones, contusiones.
tratarlos con las medidas necesarias.

verificar la aptitud del conductor, charlas de conduccion defensiva, uso de mascarillas

RETIRO DEL AREA DE TRABAJO Peatones, transito, obstaculos en el camino accidentes de transito, COVID 19
dentro del habitaculo del vehiculo

PERSONAL QUE REALIZA EL TRABAJO: Con la firma de este documento, aseguro que conozco los riesgos y aspectos ambientales relacionados a las actividades que voy a realizar así como las medidas de prevención y control de los mismos (Si falta espacio usar otro AST)
NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA

1.- 8.-

2.- 9.-

3.- 10.-

4.- 11.-

5.- 12.-

6.- 13.-

7.- 14.-

SEGUIMIENTOS REALIZADOS POR LA LÍNEA DE SUPERVISIÓN (Parte 3)

CAPATAZ: ING. RESIDENTE: SUPERVISOR SSMA:

FIRMA: FIRMA FIRMA