NOMBRE: Estefany Andreina Benitez Morales.

PROFESIÓN: Psicóloga.

TRABAJO DE APROBACIÓN DEL MÓDULO 1

1.     HISTORIA CLÍNICA

DATOS INFORMATIVOS:

- NOMBRE: Dayana Pérez.

-CI: 257136032.
- EDAD: 10 AÑOS y 6 MESES.
- FECHA DE NACIMIENTO: 08/01/2012.
- OCUPACIÓN: Educación primaria 3ro educación básica.

DATOS INFORMATIVOS DE REPRESENTANTE:

- NOMBRE: Mónica.
- CI: 168792113.
- EDAD: 40 Años.
- FECHA DE NACIMIENTO: 10/02/1982
- OCUPACIÓN: Actividades de Limpieza Doméstica.
- ESTADO CIVIL: Casada.
- TIEMPO: 10 años.
- Nº HIJOS: 4 Hijos, 10 (PI) 15, 18 y 20 años.
- CONTACTO: 414-70884313

2. INTERCONSULTA: Remitida por el área de ginecología del centro de

salud de su localidad.

3. MOTIVO DE CONSULTA: Abuso sexual infantil.

4. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:

TIEMPO: ------

FACTOR DESENCADENANTE: -------

AREAS AFECTADAS: PERSONAL, FAMILIAR, SOCIAL, ACADEMICA

FACTOR DE MANTENIMIENTO: -------

5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

EXPLORACION NEURODESARROLLO

1. ETAPA PRE NATAL

- EDAD MADRE GESTANTE: 30A

- GESTAS: 4.

-AMENAZA DE ABORTO: NO.

-CONTROL MEDICO MENSUAL: Sin información.

-EXPOSICION A QUIMICOS DURANTE EMBARAZO: NO.

-CONSUMO DE ALCOHOL, CIGARRILLO, DROGAS U OTRAS

SUSTANCIAS: NO.

-ENFERMEDADES PERSONALES FISICAS O MENTALES: NO

-LESION O ENFERMEDAD NEUROLOGICA / TRAUMATISMO: NO

2. ETAPA NATAL

 PARTO: Cefalo vaginal.

 SEMANA DE NACIMIENTO: 40 semanas
 COMPLICACIONES: SI

-SUFRIMIENTO FETAL AL TENER PARTO CÉFALO VAGINAL.

-HIPOXIA PERINATAL

 HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL (KERNICTERUS): NO

 HIPOXIA PERINATAL: SI
 HIPOTIROIDISMO CONGENITO: NO
 PRESENCIA DE LLANTO INMEDIATO: NO

3. ETAPA POSTNATAL

 CONTROL CEFALICO: Retraso en patrones motores.

 SEDESTACION: 6 MESES.
 GATEO: Ausente.
 BIPEDESTACION: 9 MESES.
 MARCHA: Sin información.
 PRIMERAS PALABRAS: Sin información.
 LENGUAJE: Dificultades evidentes presenta anquiloglosia.
 CONTROL DE ESFINTERES: Sin información.
 LACTANCIA: Sin información.
 DESTETE: Sin información.
 MIMO EXCESIVO: Sin información.
 SOBREPROTECCION:Sin información.
 SOCIALIZACION: Favorable.

4. INFANCIA

 ENFERMEDADES PERSONALES FISICAS O MENTALES: NO

 LESION O ENFERMEDAD NEUROLOGICA / TRAUMATISMO: NO
 ALTERACION ANATOMICA PARA MECANISMOS DEL HABLA: SI
 DAÑOS SENSORIALES: ANATOMICO LINGÜISTICO): SI
 OTRAS ATENCIONES EN SALUD MENTAL: NO

6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

-RM / DISCAPACIDAD INTELECTUAL: NO

-ENFERMEDADES PERSONALES FISICAS O MENTALES: Trastorno del

Espectro Autista, Nivel 1 (Tio Paterno)

-LESION O ENFERMEDAD NEUROLOGICA / TRAUMATISMO: NO

-FACTORES AMBIENTALES: Desfavorable.

7. REVISIÓN ACTUAL

-APLICACIÓN DE REACTIVOS:

AREA SEXUAL

Figura Humana

Dibujo de la Familia

Evaluación Cuantitativa del Abuso Sexual infantil - HTP / DAP

AREA COGNITIVA

BENDER

8. EXAMEN FÍSICO

 Sin información para sustentar dichos criterios.

9. DG PRESUNTIVO: DG puede variar debido a los antecedente producto del
abuso sexual.

10. DG DEFINITIVO.: Verificable, ya que se depende de los resultados de los

reactivos, su sustento y interpretación.

11. PLAN DE TRATAMIENTO:

Terapia Psicológica Cognitivo Conductual

ESPECIALIDAD MÉDICA

2.      SUSTENTAR DG

 Sin información para sustentar dichos criterios.