ANEXO N° 02: FICHA CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICA PARA EL TAMIZAJE FRENTE AL CORONAVIRUS

Ficha epidemiológica - Declaración Jurada

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con veracidad.

Nombres: DNI o CE:

Apellidos: Área de trabajo:
Dirección: Empresa: CONSTRUCTORA ILUMINA
Número (Celular):

En los últimos 14 días ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre X
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar X
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa X
4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 X
5. Está tomando alguna medicación X
Indique qué medicamento:_____________________________
6. Control temperatura corporal
7. Hora de control temperatura corporal

Fecha: / / 20 Firma ______________________________________

ANEXO N° 02: FICHA CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICA PARA EL TAMIZAJE FRENTE AL CORONAVIRUS

Ficha epidemiológica - Declaración Jurada

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con veracidad.

Nombres: DNI o CE:

Apellidos: Área de trabajo:
Dirección: Empresa: CONSTRUCTORA ILUMINA
Número (Celular):

En los últimos 14 días ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre X
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar X
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa X
4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 X
5. Está tomando alguna medicación X
Indique qué medicamento:_____________________________
6. Control temperatura corporal
7. Hora de control temperatura corporal

Fecha: / / 20 Firma ______________________________________

 RELACIÓN DE PERSONAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

# DNI o CE Nombre Apellido Cargo Frente de Trabajo Empresa Fecha de Nacimiento Edad Dirección Contacto Telefónico Correo

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41