ber efmo han surgido los principios de la bioética y cémo pueden aplicars. over las criticas que ha recibido el principlismo, las éticas de la virtud y comprender la critica que realizan a ls éticas de la obligacidn, como han Ilegado a la medicina las éticas de la virtud profesional y enumerar algunas s profesionales. -c6mo el cuidado ha llegado a ser un concepto importante para la ética, [as teorfas sobre el desarrollo moral del ser humano y las aportaciones del feminismo ca en sus inicios fue entendida como una ética aplicada porque pretendia resolver as ce as ciencias de la via desde teoras y prncipios ico, : feacli as y los prineipios unas guias ,, una ética aplicada promete extraer de las teor! i para la Beas. con frecuencia, las teorias no pueden suministrar, Por eso. iende a entenderse cada vez. mas como una ética préctica, que intenta resolver a ilizando una variedad de métodos. a rinci Pseehaca ne hha puesto a punto la bioética en las dltimas décadas son iL, Reservados todos los derechosBioética en ciencias de la saluq 160 1. Métodos basados en guias generales: las cuales pueden ser principios universales 4 reglas mas particulares. ‘Tengamos en cuenta que no s6lo util teorias consecuencialistas también las intro principio de utilidad como guia general ’ Para resolver los problemas coneretos se pueden utiliz . a) Principios consecuencialistas: como el principio del mayor bien para el mayor nuimero. ‘ b) Principios deontolégicos: extraidos de una variedad de fuentes, y entre los que estan Ja veracidad, la fidelidad a las promesas, la prohibicién de matar, etc. En los debates actuales hay dos principios deontoldgicos que frecuentemente entran en conflicto: la sacralidad de la vida y el respeto por la autonomia. ¢) Ambos tipos de principios: tal es el caso del llamado principlismo pluralista de Beau champ y Childress, Puesto que este principialismo reconoce el principio de beneficencia que es consecuencialista, junto al de autonomia, que es deontologista. 2. Casuismo: A. Jonsen y . Toulmin hicieron renacer la antigua casuistica, que es un meétodo para llegar a decisiones justificables en los casos concretos, Para ello se atiende a Jas circunstancias y a las maximas aplicables a los casos, en vez de partir de teorias y principios. 3, Eticas de la virtud: resucitadas por E. Anscombe y A. MacIntyre, han sido aplicadas a la ‘medicina por E. Pellegrino y J. Drane. Se centran en las virtudes del caracter, antes que en los actos. En el supuesto de que los buenos comportamientos no proceden de aplicar principios o calcular consecuencias, sino del buen juicio de alguien que tiene ciertas virtudes. 4, Eticas del cuidado: puestas a punto por autoras como C. Gilligan y N. Noddings valoran las relaciones interpersonales y cultivan el cuidado, el compromiso personal, la responsabilidad, la compasién y la empatia. izan guias generales las teorias deontoldgicas. [as ducen. Fl utilitarismo, por ejemplo, aplica ¢| PRINCIPLISMO El primer método de resolucién de problemas que la bioética puso a punto estuvo basado en los llamados “cuatro grandes principios de la bioética’, A los primeros bioeticistas es parecfa evidente que se necesitaban principios desde los que pudieran deducirse las leyes y las normas. Y esta mentalidad se corresponde con una larg tradicién occidental de razonamiento ético principialista y deductivista. Como ya se indica en el capitulo sobre deliberacién, la tendencia a deducir normas y juicios desde principios universales ha sido caracteristica de casi todos los sistemas occidentales de pensamiento co posteriores a Aristoteles. Origen del principialismo en bioética tg lon shone il del pasado siglo, la investigacion con seres humanos habia suscitade a nee oe a publicos. A consecuencia de estos escdndalos cundié la alarma en la ra ea Se peas de los Estados Unidos se vio obligado a intervenir. lone ei i pL mngreso estadounidense fue crear en 1974 la Comision Nacional pare ser humano frente a las investigaciones biomédicas y de conducta. El objetiv®Escuelas y métodos de la bioética 161 que se impuso a aquella “Comision Nacional” fue: “Identificar los principios éticos basicos en los que debe basarse la investigacién con seres humanos, y desarrollar directrices que aseguren que tal investigaci6n se efectiia de acuerdo con esos principios” : Asi pues, a la National Commission se le pidieron principios. Y principios fue lo que suministr6 la Comisién en su Informe Belmont de 1978. Propuso los tres principios uni- ve ales de la investigacién con seres humanos: “Respeto por las personas, beneficencia y justicia’ Asegurando que “unos principios éticos amplios podrian suministrar bases sobre las que formular, criticar e interpretar las reglas especificas Los principios quedaban definidos como: “Juicios prescriptivos generales... que sirven como justificacion basica para las muiltiples prescripciones y evaluaciones particulares”; aclarando ademas que “estan formulados a un nivel de genevalizacién que debe ayudar a comprender los problemas éticos de la investigacién con seres humanos” Los cuatro grandes principios Los principios del Informe Belmont eran aplicables solamente a los problemas de la investiga- ci6n, Pero Beauchamp y Childress, en su libro de 1979 Principles of Biomedical Ethics, exten- dieton el procedimiento principialista a todas las decisiones clinicas. Y elaboraron los llamados “cuatro grandes principios” que llegaron a ser considerados el santo y sefia de la bidetica. 1. Autonoma: o respeto activo a la libertad de elecci6n de la persona; no sélo absteniéndose de obstaculizarla sino también procurando que se den las condiciones necesarias para ejercerla. 2. No maleficencia: no producir dafos intencionadamente. 3. Beneficencia: obligacién de actuar en beneficio del enfermo, ayudéndole a promover sus legitimos intereses. . Justicia: distribucién equitativa de recursos, beneficios y cargas entre todos los miembros dela sociedad. Estos cuatro principios debian ser considerados prima facie, siguiendo las ideas de David Ross y William Frankena. No estaban ordenados jerarquicamente. Y en caso de conflicto, son las circunstancias y las consecuencias las que establecen el “deber actual”. Aunque para ello no hay reglas explicitas. Criticas al principlismo El principialismo inicial de la bioética, pronto empez6 a recibir criticas, h Clouser y Gert iniciaron en 1990 la critica del modelo que Hlamaron despectivamente: “Principlism’, definiéndolo como: “La practica de usar principios para reemplazar tanto a la teoria moral como a las reglas morales particulares y a los ideales en el manejo de los pro- blemas morales que surgen en Ia practica médica’, Estos autores eritieaban, ademnas que: “Los principios no son, de hecho, guias para la accién, sino mds bien meros nombres de una coleccién de materias, superficialmente relacionadas a veces, para ser tenidas en cuenta cuando se trata un problema moral’ Y decian también que “los principios carecen de relacién sistemaitica entre ellos, frecuentemente entran en conflictos, que son irresolubles porque no hay una teoria moral unificada de la que se deriven’: nap (© Elsevier. BsBioética en ciencias de la salud 162 a tedrico, las criticas que recibié el principlismo aludian a tres Desde un punto de aspectos principales. No aclara suficientemente el significado de los principros bh i a problemas d ficientes decisiones dificiles. erpretacion, y son insuficientes para tomar d . une f establece un orden jerarquico ca co el inci con otros: NO + Noexplica cémo se relacionan unos principios con 0 een j sntre los mismos, Suscitan contflictos entre ellos, y no hay buenos procedimientos para dirimirlos. j Fenny a + No justifica la lista de principios escogida: la lista podria no ser completa ni sufictente. ¥ de un modo bastante significativo, suele faltar cierto po de principios como, por ejem plo, un posible principio de solidaridad comunitaria Desde un punto de vista prctico, se ha reprochado a los principios el haberse limitado a inspirar normas y haber fomentado una ética legalista en la que han proliferado leyes y codigos Y el enorme éxito divulgativo de los principios habria conducido a implantar un: perspectiva estrecha, simplista y plana, incapaz de defender otros valores que los principios mismos. Desde el punto de vista de otras disciplinas humanisticas, el principlismo también ha recibido criticas: 1. Desde la antropologia: Patricia Marshall los ha acusado de ser racionalistas, utilitaristas y etnocéntricos. 2, Desde la sociologia: Renée Fox dijo que estos principios pretenden ser compatibles con pluralismo y neutrales frente a los valores, pero en realidad exaltan valores tipicos de Ja cultura norteamericana (individualismo, autonomismo....) creyéndolos universales 3, Desde la historia de las mentalidades: Albert Jonsen vio en ellos la necesidad cultura norteamericana de situar las realidades problematicas bajo principios claros y sin ambi- giiedades. ¥ denominé “moralismo americano” a este abordaje ético principialista. Jonsen ‘mantiene que esta tendencia se origin6 en el calvinismo. Una tradicién que ha persistido en Norteamérica como moralismo secularizado que mantiene una adherencia rigicla a la ley, las reglas y los principios. 4. Desde la filosofia: Daniel Callahan considera que estos principios expresan una neu- tralidad distante y un racionalismo libre de referencias culturales, 5. Desde la psicologia: Bill Fulford denuncia su legalismo y propone una medicina basada en valores. Laautodefensa de Beauchamp y Childress. ee froin ctiticas, Beauchamp y Childress: optaron en 1994, a partir de la curt aticon de su ib, por un coheretismo" enrszadoen la morlidaa comin, que seas ene pale ee Posi pasge‘an en las primeras ediciones. Estos autores afirmaron r ma no es unm ivi eglas ins ve nlea wero deductivismo moral para llegar a regls Pay a Pare o 4s ies es Hee pe naricA como “generalizaciones normativas que guian los actos, pe"? et ata las, especificadas ¥ balanceadas en cada caso” Admitiendo ademas lucir ciertas reglas adicionales a los principio.SON. F 5 © Ehsevi Escuelas y métodos de la bioética 163 + Bspecificar es reducir la indeterminacién de nidos aptos para guiar acciones concretas. Para ello hay que aclarar el significado de los principios en situaciones particulares, aspirando a un “equilibrio reflexivo” + Balancear, en caso de conflicto, es sopesar los principios en las circunstancias, con criterios consecuencialistas y con ciertas condiciones, + Finalmente, serfan necesarias reglas de autoridad, re virtudes, emociones las normas abstractas y dotarlas de conte- algunas reglas adicionales alos principios: reglas sustantivas, glas procedimentales, y criterios de incorporacion de derechos, y consideraciones morales variadas, Con todas es as aclaraciones, Beauchamp y Childress reconocen que el principialismo puede ser una teoria insuficiente, pero no es falsa ni completamente indtil. Y consideran que las otras teorias éticas no son rivales del principialismo, sino complementos suyos. CASUISMO En las tiltimas décadas ha resurgido el casuismo como alternativa al principialismo. Este casuismo ¢s una antigua forma de resolver los problemas morales que ha sido rehabilitada recientemente por obra, sobre todo, de Albert Jonsen y Stephen Toulmin. Concepto de casuismo El casuismo es un método de anilisis que parte del caso y se guia por los paradigmas y sus maximas correspondientes. Un caso es una confluencia de personas, hechos y acciones en un determinado tiempo y lugar. Es concreto y tinico, pero puede ser tipificado y comparado con otros. Paradigma es un caso tipico y claro, en cuya solucién estan de acuerdo la mayoria de las personas, 0 al menos las més confiables. + Maximas son reglas morales particulares, validas para cierto tipo de casos, que incluyen Ja mencién de las circunstancias y consideraciones relevantes. No son universales, pero si son las mas recomendables para ciertos casos paradigmaticos. El casuismo también puede ser definido como el razonamiento retorico aplicado a materias morales. L. Ret6rica es el arte de fabricar argumentos persuasivos sobre casos concretos. ‘lambign es él arte de razonar partiendo de hechos contingentes pata llegar a conclusiones plausi- bles. Parte del supuesto de que todo lo que podria ser de otra manera (lo contingente) no puede ser conocido con certeza y desde la teoria sino solo desde la prictica y con probabilidad, ; i e " 2. La prudencia es la virtud que permite discernir sobre astintos pricticos y hacer las recomendaciones mas fiables. El azonamiento casuistico es inductivo y analdgico. Comienza por describitr el caso segtin sus circunstancias con el fin de tipificarlo. Luego busca el caso paradigmatico que mas sea Bioética en ciencias de la salud Andole las maximas que son recomendables ita cumplimentar una serie de pasos, que n el capitulo 4, cuando se describie el caso-problema aplic a cabo se necesi ya fueron expuestos en le parezea. Y resuelve para su paradigma. Para llevarlo ho vamos a repetir ahora porque Ja deliberacion casts Podemos afadir aqui que el miento legal de la jurisprudencia y Como es sabido, las leyes pueden ser es pueden promulgarleyes siguiendo la llamada “vi generales que los distintos tribunales deberan luego bien deductivo, Este esc sistema legal de origen romano y napolednico due predomina aaa dinente europeo. Pero existe ademas el procedimiento legal “jurisprudencial’, que predomina en los paises de habla inglesa, Este procedimiento basa e dictamen juridico en l coherencia con sentencias previas que han“ Jencia” Su forma de razonar es “sentado jurisprud coecca inductiva, y no depende tanto de un conjunto de principios legales codificados lrazonamiento ético casuista, por su analogfa con la jurisprudencia, podria decirse que intenta desarrollar una “morisprudencia” sin necesi tazonamiento moral del casuismo se asemeja al procedi de la common law anglosajona. ablecidas de dos maneras. En primer lugar, se a estatutaria’, Es decir, codificando las leyes aplicar siguiendo un procedimiento dad de recurrir a principios universal Tipos de casuismo El casuismo puede ser mds 0 menos. radical, segtin donde site la fuente de la moralidad + Casuismo fuerte: desacredita los principios y las teorias, viéndolos slo como generaliza Giones inductivas de la experiencia moral. Segiin esto, los principios son formulacio provisionales mejorables siempre. Tienen una funci6n recordatoria ¢ instrumental. Pex fo son la fuente de la moralidad. El casuismo fuerte considera, en suma, que el métod casuista es un método de descubrimiento de lo moral. + Gasuismo débi: no excluye los principios generales ni las teorias y sigue reconociendo valider intrinseca, S6lo utiliza el casuismo como un procedimiento de anilisis y resolucion de problemas. Lo que tienen en comin todos los casuismos es que pocas veces necesitan recurir 4 principios y teorias. Historia del casuismo El casuismo tuyo precedentes en Ia filosofia ari: i St istotélica, el derecho romano y la literaturst Onan ts 0 1. ano y la literatur waipionee “del Libr ce plenitud en la Baja Edad Media en el seno de cada una de las tres sabepaeagiam wena slang evar ¥ 1650 entre los jesuitas espaiioles come n \ chez, Luis de Molina y Francisco Suarez, que llegaron 3 s<' cn See de neva y pavas y Francisco Suarez, que llegaron a s°" aT fi anne steer en primer lugar por motivos internos. Pus el racionalismo ético predominante pt ia cons! eticst pe, i pretendia construir una etic a4 eae ne cardcter deductivista, Ademas fueron muy denostacos el “probabilismo”Y que parecian ser el resultado del casuismo. Aparte de esto, hubo motivesEscuelas y métodos de la bioética 165 externos para la decadencia del casuismo, Influyeron mucho las controyersias entre jesuitas aban- derados del casuismo, y jansenistas, rigoristas en ética, y defendidos por Blas Pascal. Las Cartas provinciales escritas por este tiltimo ejercieron una critica devastadora sobre los primeros. Asi, el casuiismo llegé a la Edad Contemporanea cargado de connotaciones peyorativas persistier¢ a Sa 5 6 avepapisittcs hasta los afios ochenta, momento en que fue resticitado por algunos bioeticistas _ En su renacimiento han desempenado un papel principal Albert Jonsen y Stephen Toulmin con el libro que publicaron en 1988, The Abuse of Casuistry. : E En las uiltimas décadas la popularidad del casuismo ha ido creciendo y se ha extendido fuera de la bioética, a campos como el de la ingenieria ylos negocios. Justificacién y ventajas del casuismo Elcasuismo confia sobre todo en el conocimiento moral particular, alejado de los principios y las teorias. Otorga prioridad a los juicios particulates confiables. Cree que el significado de los principios se capta desde los casos. Y que sélo cuando se han comprendido en profundidad los problemas concretos se pueden después resolver los casos analogos. pina que los principios pueden ejercer una tiranfa que impide encontrar las mejores soluciones. Y que la aplicacién directa de teorias y de principios suministra soluciones demasiado rigidas, no capta los matices particulares y ayuda poco a resolver problemas concretos. Puede ademas provocar desacuerdos irremediables e impedir la consideracion de las circunstancias. Los casuistas creen ademés que la raz6n moral no funciona more geometrico, formu- lando principios universales ciertos y deduciendo de ellos obligaciones particulares. Lo que si admiten es que se pueden formular maximas que tienen un cardcter probable y un Ambito de aplicacidn restringido que hay que delimitar en cada caso. Consecuentemente, ladeliberacion ética no debe partir nunca de los principios generales sino del andlisis de las circunstancias individuales, para llegar a emitir juicios prudentes. El casuismo no necesita negar los principios y as teorias, y puede a veces recurrir a ellos. Aunque siempre les atribuye un. caracter mas abierto y flexible. Lo que no permite es derivar el andlisis exclusivamente de una teoria. Indudablemente, el razonamiento casuistico ofrece ciertas ventajas: 1. Reproduce mejor el funcionamiento de la moralidad comun del ser humano. > Ceineide mas con el razonamiento jurisprudencial y experto de los jueces y de los médicos. < 3, Es mas compatible con el pluralismo y la tolerancia. Inconyenientes del casuismo El casuismo desde luego, tiene también puntos. debiles, entre ellos: + Reducizse a un mero procedimentalismo basado en el consenso ¢ incapaz de justificar sus propuestas. + En otros casos, por el contrario, puede ser incapaz de generar consenso. (© Elsevier. E166 Bioética en ciencias de la salud iten. Y es vulnerable a distor- «Puede operat asumiendo teorias implicit que no sed siones ideol6gicas por su falta de recursos criticos: Tiende a ignorar ciertos presupuestos y sesgos que como el feminismo o los andlisis del poder. Puede tenderal conservadurismo, por carecer de herramienta establecidas. + Podria favorecer el relativismo ético. han revelado otros abordajes éticos para criticar as opiniones Conclusiones poder ser reinterpretados incluso reformularse, en suisticas deben poder ica no se excluyen, Elcasuismo ha hecho ver que las teorfas ylos principios tienen que en contacto con los hechos. Las teorias éticas deben poder matizarse, 0 respuesta a situaciones paradigmiticas. Asi como las intuiciones ca‘ ser corregidas y criticadas por la teoria. De este modo teoria y casuis sino que se complementan. ‘tambien podemos afirmar que la reflexion ética debe ser un andlisis multidimensional enel que no pueden falar los casosal lado de los conocimientos hist6ricns, hermenéuticos, legales e ideales. ate emas tebricos reciben su significado y su fuerza del contacto con la realidad. ¥ las experiencias morales son configuradas en alguna medida por las teorias morales. Si ceo ee ast lo recomendable seria practicar un equilibrio reflexivo que constantements vaya y venga entre los casos y los principios, admitiendo la posibilidad de una influencia mutua. ETICAS DE LA VIRTUD sos dejan fuera elementos ‘Tanto los métodos basados en principios como los basados en importantes de la vida moral. 1. Por enfocarse en el deber y Ia obligacién, excluyen los juicios sobre lo que es admirable, excelente 0 ideal. 2, Por preocuparse sblo de los actos externos y de sus consecuencias, no emiten juicios as personas, la vida interior, los motivos 0 el caracter, sobre Las éticas de la virtud, por el contrario, atienden a lo que ocurre en el interior de Jos individuos (emociones, motivos, predisposiciones, actitudes, habitos...), y 20 se fijan tanto en los actos externos. De este modo, tienen mas en cuenta el cardcter que lt conducta. Por eso, las éticas de la virtud, no basadas en mandamientos ni deberes, han sido com trapuestas a las éticas de la obligacién, ‘aseticas de a obligacion dicen lo que hay que hacer para vivir moralmente. Y pst ello exigen cumplir algtin deber o ley moral. Mientras que las éticas dela virtud dicen la clase de persona que hay que ser para lograr una vt humana significativa, Y ello se logra cuando se incorporan ciertas virtudes al caracter.Escuelas y métodos de la bioética 167 Historia de las éticas de la virtud Hasta la Edad Moderna, la virtud habia ocupado un lugar central en la ética. Ya hemos visto que la filosofia moral clasica fue, sobre todo, una ética de la virtud. Y que las virtudes eran concebidas como excelencias en el modo de ser; que capacitaban para realizar los fines propios del ser humano con perfeccién y con agrado. Hl cristianismo asimil6 la idea clasica de virtud reorienténdola en un sentido teolégico. Asi, segtin Santo Tomas, las virtudes son disposiciones que inclinan a realizar las acciones que orientan hacia el fin ultimo (sobrenatural) de la vida humana. No obstante, la ciencia moderna abandon6 la idea de que las cosas tienen un fin. ¥ Ia filo- fia también dej6 de preguntarse por las finalidades de la vida humana. Ambas disciplinas se concentraron simplemente en el anilisis de los hechos y de los actos. Consecuentemente, el pensamiento de la Ilustracién buscé una ética basada en principios y reglas para orientar los actos. Y desaparecieron practicamente las consideraciones sobre la virtud. A mediados del siglo xx, la virtud s6lo tenia que ver, si acaso, con la motivacién. Pero carecia de relevancia normativa o cognitiva. Todavia en 1973, William Frankena (1908-1994) podia asegurar que “las virtudes sin principios son ciegas, aunque los principios sin virtudes son impotentes”. Y como es sabido, Beauchamp y Childress, en sus Principios de la ética biomédica expusieron en gran medida la idea de la ética que habia articulado Frankena. Elizabeth Anscombe (1919-2001) En contra de las anteriores corrientes de pensamiento, E. Anscombe criticé ya en 1958 el concepto de obligacién moral; y propuso una ética no basada en el deber sino en las virtudes o rasgos de cardcter que se necesitan para florecer como ser humano. ‘Afirmo que las nociones hist6ricas de obligacién y deber s6lo tenian sentido en el seno de tun marco religioso que incluye la noci6n de un legislador divino. Actualmente ha caducado la cosmovisién en la que tenfan sentido estos conceptos, pero su descendencia ética persiste. El deber se ha convertido asi en un fin en si mismo desvinculado de las necesidades y deseos humanos. Alasdair MacIntyre (n. en 1929) Macintyre llev6 atin més lejos el andlisis de Anscombe. Dijo que las sociedaces moclernas no han beredado una sola tradiciGn ética, sino fragmentos de tradiciones en contlicto. Asi, por ejemplo, somos. perfeccionistas platonicos cuando elogiamosa los -atletas; cristianos al idealizar incaridad y la compasidn, utlitarstas cuando buscamos la felicidad, lockeanos al relamar al derecho de propiedad, y kantianos cuando afirmamos Ia autonomia personal. ab MacIntyre, en su libro Afier Virtue (1984), cenuncid los presupuestos de las teorias éticas morernas Criticé en especial 1o que llamé el proyecto ilustrado, que fue un intento de fundarentar prineipios éticos universales en la raz6n, al margen de la historia, Puesto que los principios éticos tienen sus raices en las peculiaridades historicas de comunidades con- cretas, En ellas surgen las narrativas que configuran y dan significado a ciertas virtudes. Este filosofo propone una filosofia moral neoaristotélica que recupere una nocion del bien humano que actte como fundamento y sostén de un conjunto de virtudes que tiendan a realizar ese bien. Asi seria posible vivir una vida con sentido, Porque el sentido surge cuando se pertenece a una tradicion moral que se expresa en narrativas y reconoce Normas de excelencia en determinadas pricticas. |Bioética en ciencias de la salug 168 Edmund Pincoffs, Stanley Hauerwas y Rosalind Hurst. la idea de que la ética en general y la bioética en particular ae decisiones y los principios. Y comenzaron a ales son las acciones moralmente correctas, Posteriormente, Philippa Foot, house, entre otros, han rechazado | . tengan que ocuparse primari mente de << desarrollar éticas que no intentaban establecer cus sino los rasgos deseables del cardcter. ‘ ‘cron asi las éticas de las virtudes que definen a i Ja persona admirable o moralmente Apareci buena, Las éticas dela virtud y la medicina Las virtudes, en general, predisponen al logro de los fines de la vida humana, tal y como son entendidos en una determinada tradicién 0 comunidad de valores. , Pues bien, la medicina es una profesién que posee una tradicion y tiene determinados fines, Por eso algunos bioeticistas han pensado en aprovechar esas caracteristicas para formular una ética de la virtud profesional médica. James Drane (n.en 1930) afirma que la relacion terapéutica es una relacién de confianza, 6 incluso de amistad, entre médico y paciente. El enfermo confia en que el médico haré lo necesario para ayudarlea sanar. Y la tarea del médico no es s6lo curar una enfermedad sino cuidar de los pacientes como personas, Pero el carsicter del médico determina cémo se realiza ese cuidado, De este modo el cardcter del médico es parte de la relaci6n terapéutica, Edmund Pellegrino (n. en 1920) asegura que las virtudes en la medicina se basan en tradiciones profesionales. Y que hay un numero de virtudes que resultan necesarias para ser médico, Ademés, la relaci6n clinica tiene un fin que es la curaci6n del enfermo. Teniendo en cuenta ese fin, Pellegrino elabora una lista de virtudes que “estdin implicadas en la finalidad de la relaci6n terapéutica; y son necesarias si se quiere alcanzar ese fin” Una lista de las virtudes profesionales del médico puede ser la siguiente: fidelidad al com- promiso y ala confianza; benevolencia; prudencia; abnegacion, generosidad y desinterés; compasién y cuidado; humildad y honradez intelectuales; desaparicién personal; autocon- trol; excelencia y toda una serie de virtudes relacionadas con la excelencia: eficiencia. disposicién para el trabajo fisico y para el aprendizaje continu De esta forma, las éticas de la virtud profesional médica, mas que ayudar a resolver dilemas practicos, responden a la pregunta de como ejercer la profesion del modo mejor y mis satisfactorio para todos Criticas e insuficiencias de las éticas de la virtud Lapri jeci ; ( ects ese foe {a virtud es que no sirven para hacer recomendaciones manera imprecis, lo que en ease crane nstones concretas. Y se limitan a sugerit, de Virtud. Contra esta obj icunstancias haria alguien que poseyera determinada lugar, que las demas teorias ticas toe one Utica de la virtua replican, en primer as tampoco pueden ofrecen soluciones incontrovertibles. Y den sugerir respuestas y enriquecer las decisiones izamos en la vida cotidiana. rtan un tanto de los supuestos bergan un cierto escepticismoEscuelas y métodos de la bioética 169 sobre la posibilidad de claborar una ética estructurada racionalmente en torno a principios capaces de resolver inequivocamente los conflictos y suscitar unanimidad ETICAS DEL CUIDADO PI cuidado nunca habia sido un concepto importante en la historia de la ética. Este concepto recibid un impulso decisivo de las investigaciones psicolgicas de Carol Gilligan sobre el desarrollo moral de los seres humanos, Posteriormente, las éticas “ferneninas” y feministas han hecho contribuciones relevantes ala elaboracidn de éticas centradas en el cuidado. Y en Jos tiltimos afios, el cuidado ha sido incorporado a los debates sobre ética de la enfermerfa, de la asistencia médica y del medio ambiente. Investigaciones psicolégicas sobre desarrollo moral del ser humano Jean Piaget (1896-1980) Encontré que los nifios desenvuelven sus ideas morales en etapas. Descubrié que en el nifio existe un desarrollo cognitivo que va desde el egocentrismo y el subjetivismo hacia el descentramiento y el objetivismo. Y sobre el desarrollo cognitivo se apoya el desarrollo moral, que tendria dos fases sucesivas: 1. Moralidad heteronoma: en la que se depende del respeto a figuras de autoridad. 2. Moralidad auténoma: en la que surge la autonomia y la reciprocidad; la capacidad de ponerse en el lugar de otro y cooperar. Lawrence Kohlberg (1927-1987) ‘Ampli6 los trabajos de Piaget sobre el desarrollo moral. Estudié las formas de razonamiento que se utilizan para resolver dilemas morales y encontré que existe un progreso en etapas que comienza en el egocentrismo y culmina en el universalismo. Ese proceso, que puede continuar durante toda la vida, va desde la obediencia y el miedo al castigo, hasta el ajustamiento pleno a principios universales de justicia, Entendiendo la justicia como respeto ala igualdad ya la dignidad de los individuos. Kohlberg identificé tres niveles con dos subniveles en cada uno, habienclo por tanto seis estadios. < + Preconvencional: , ; f « Estadio 1 (Heteronomfa). Obedecer a la autoridad, Evitar castigos y no causar daitos materiales. . ‘ ; ; «Estadio 2 (Individualismo), Actuar en interés propio. Comportarse bien, en inter- cambio de futuros favores. * Convencional: «Estadio 3 (Mutualidad). Vivir como esperan de mi las personas cercanas, y mantener relaciones personales estrictamente reciprocas.. it + Fstadio 4 (Ley y orden), Ajustarse al papel social y a kas normas sociales vigentes,170 Bioética en ciencias de la salu + Posconvencional: » Estadio 5 (Utilidad). Respetar el contrato soci medida en que ello se considera titil y beneficioso para todos. « Estadio 6 (Autonomia), Reconocer racionalmente y asumir como propios los p cipios éticos universales de justicia que respetan la igualdad y dignidad de todos los al y los ideales de convivencia, en |g individuos. Por otra parte, segtin este psicélogo, la mayorfa de los seres humanos no alcanzan nunca los tiltimos estadios. Carol Gilligan (n. en 1936) Kohlberg habia observado que las nifias alcanzan, por término medio, estadios morales inferiores a los de los nifios. Y estos resultados podian interpretarse como pruebas de debilidad moral en la mujer. Gilligan, que habia trabajado con Kohlberg, public en 1982 In a Different Voice. En este libro explicaba que las mujeres piensan de distinto modo y eso no significa que tengan menos capacidad moral. Aleg6, en primer lugar, que los estadios establecidos por Kohlberg tenfan un sesgo porque habian sido confeccionados estudiando mayoritariamente a niftos. Y por lo tanto, sslo reflejaban el desarrollo masculino. Critics después los presupuestos morales de Kohlberg porque dan demasiada importancia alos derechos ya los principios abstractos, y son excesivamente racionales e individualis Creer que la justicia universal igualitaria es la cumbre del desarrollo moral es un punto de v exclusivamente masculino que no se corresponde con la sensibilidad moral de la mujer Las mujeres, segtin Gilligan, dan mas importancia a los vinculos con los demas, relaciones interpersonales, la afectividad, el servicio y el compromiso personal. Y asume responsabilidades de cuidado por encima del cumplimiento abstracto de deberes y de ejercicio de derechos. Por eso el desarrollo moral de la mujer sigue unas etapas distintas: * Fase 1: Cuidado de uno mismo. + Fase 2: Responsabilidad de cuidar a algunas personas, + Fase 3: Compromiso contra la explotacién y el daito a todo ser humano. __Laconclusion de Gilligan fue que la perspectiva de los principios y la justicia igualitaria tiene que ser complementada con una perspectiva del “cuidado” Eticas femeninas y feministas EiLfeminismo en general revela las multiples formas de opresion a la mujer con el obit® ee pelnauee Beso de te movimiento, algunas pensadoras han criticado las éticas de! a ; eet suidar de ae Pe rque refuerzan los estereotipos tradicionales que relegan la mujer a cuidar d Por eso hay quien ha sefialado la diferencia entre 5 n la perspectiva feminista y las éticas femeninas que describen las experiencias morales de lan nana c las mujeres y que han incorporadoEscuelas y métodos de la bioética 171 a noci6n del cuidado. Aunque estas éticas femeninas también han sido llamadas éticas feministas centradas en el cuidado, Estas éticas contemplan la capacidad de la mujer para el cuidado como una fortaleza moral que deberfa ser reconocida también por los hombres Nel Noddings estudia la préctica del cuidado y sus consecuencias, Identifica dos ca racteristicas del cuidado: “la absorcién’, que acoge sin juzgar, y “el cambio motivacional” que reorienta la propia energia hacia la otra persona y hacia sus fines. Esta autora también propone estrategias de cuidado para tratar con los animales, las posesiones o las ideas. Sara Ruddick analiza el razonamiento maternal y piensa que constituye el mejor ejemplo. de razonamiento moral. Todos deberiamos usar en nuestras deliberaciones los conceptos, metéforas e imagenes que se asocian con la maternidad. Y si todos pensaramos como las madres podriamos transformar nuestro mundo competitive y antag6nico en un mundo armonioso y cooperativo. Las éticas del cuidado Todas las éticas del cuidado destacan la importancia de las relaciones y establecen como prioritaria la obligacién de cuidar personas; pudiendo promocionar también el cuidado de instituciones, valores, animales y objetos. Sus supuestos basicos son: 1. Todos somos interdependientes para lograr nuestros fines, y la conciencia de esa inter relacién debe generar una disposici6n a cuidar de todo, Quienes son particularmente vulnerables merecen consideraci6n adicional en la medida en que dependan de nosotros y de nadie mas. La disposicién a cuidar es una inclinacion a dar acogida a otros y atender sus necesidades Las normas del cuidado dependen del contexto, més que de las consideraciones abstractas, y precisan incorporar la simpatia y la compasi6n. Las éticas del cuidado han tenido repercusién en la forma de concebir toda la asistencia sanitaria. Y estan sirviendo, especialmente, para elaborar una ética de la enfermeria. Implicaciones sanitarias de la ética del cuidado En general, la ética del cuidado incita a reconocer que no solo hay que curar, También hay ue cuidar y aliviar el sufrimiento, Y promueve habitos de compasion,afecto y compromiso con el enfermo. i ; La ética del cuidado puede suscitar cambio: KASSON, 1. En la educacin médica; porque obliga a ensenar habilidades de comunicacion, relacion humana y sensibilidad emocional. 2, En la asistencia médica: porque sugiere atender el padecimiento subjetivo del paciente, reforzando el contacto, comunicacién y apoyo emocional 3. Enla forma de analizar y resolver los problemas morales: porque incorpora. consideraciones afectivas, y de compromiso, dedicacién y responsabilidad.172 Bioética en ciencias de la slug Objeciones ala ética del cuidado kn general, sea dicho que estas éticas pueden iegara ser demasiado parcilesypaticuls ristas, Y que resultan inadecuadas para establecer prioridades y atender responsabilidad colectivas, Mas especificamente se ha dicho de ellas que: que han sido tradicionalmente relegadasa jn de las mujeres, darles asertividad, autoafirmacién y ia mejor recomen 1. Perpetian la subording Ia funci6n de cuidar. Cuando seri defensa de sus derechos. 4 2. Conducen al descuido del cuidador, sin poner limites ni reconocer sus necesidades, 3, No son titiles a nivel institucional y social, donde resulta necesario hablar de derechos, normas y principios. CONCLUSIONES Para orientar la toma de decisiones y la elaboracién de protocolos de actuacién, ningrin método parece completo y autosuficiente. No obstante, todos los métodos pueden ser titiles para sefialar elementos que deben ser tenidos en cuenta. Y cada uno de ellos tiene sus propias Pertalezasala hora de sehalar, por ejemplo: los aspectos relevantes de los casos, Tos contextos Jas motivaciones y el cardcter, las finalidades, 0 las relaciones personales significativas. Podemos pensar que los distintos métodos son complementarios. Y podemos aprov Jas ventajas de cada uno intentando compensar sus deficiencias particulares.