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Anestesias raquídeas en el niño

S. Wiramus, A. Noël, F. Michel

En la anestesia locorregional pediátrica, las anestesias raquídeas ocupan un lugar impor-

tante sobre todo teniendo en cuenta que la ecografía facilita y ofrece una mayor
seguridad de estas técnicas. No precisan un estudio biológico de la coagulación si el
niño ya ha adquirido la marcha y si la anamnesis no orienta hacia una anomalía de
la crasis sanguínea. La anestesia caudal consiste en la inyección de un anestésico local
en el conducto sacro a través del hiato sacro, que se puede realizar antes de la edad
de 7 años. La ecografía permite visualizar la anatomía de la región caudal, la posición
de la aguja y la difusión del anestésico local. Se puede utilizar este bloqueo para todas
las cirugías infraumbilicales y en algunos casos de cirugías supraumbilicales. Para la
anestesia epidural torácica o lumbar, se utilizan las agujas de Tuohy. Esta técnica está
indicada de forma continua para las cirugías abdominales inframesocólicas, vesicoure-
terales, ortopédicas (caderas y miembros inferiores) y oncológicas. La ecografía permite
aquí reducir los contactos óseos, visualizar las estructuras nerviosas medulares y la exten-
sión del anestésico local. La anestesia raquídea tiene como principales indicaciones la
cirugía de los miembros inferiores y la abdominal infraumbilical de menos de 90 minutos
y en caso de contraindicaciones a la anestesia general. Es muy utilizada en los niños
prematuros. Las contraindicaciones para la anestesia epidural y la anestesia raquídea
son el rechazo de los padres o del niño, los estados de hipocoagubilidad, la infección, las
neuropatías medulares evolutivas, la espina bífida, mielomeningoceles e hidrocefalias.
En estos tres bloqueos neurales centrales, los anestésicos locales que se pueden utilizar
son la ropivacaína, la levobupivacaína y la bupivacaína. El uso de adyuvantes como la
clonidina puede prolongar la duración del bloqueo. Fuera de la anestesia raquídea, una
dosis inicial de prueba con adrenalina permite limitar el riesgo de inyección intravas-
cular del anestésico local. En el niño, la tolerabilidad hemodinámica de estos bloqueos
centrales es excelente, y las complicaciones son raras.
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Palabras clave: Anestesia caudal; Anestesia epidural en el niño; Anestesia raquídea en el niño;
Anestesia locorregional en el niño; Bloqueos centrales

Plan ■ Anestesia raquídea 5

Antecedentes históricos 5
■ Introducción 1 Material 6
Técnica 6
■ Estudio de hemostasia antes de un bloqueo central 2 Indicaciones 7
■ Anestesia caudal 2 Tolerabilidad cardiorrespiratoria 7
Anatomía 2 Complicaciones 7
Material 2 Contraindicaciones 7
Técnica 2 ■ Conclusión 7
Indicaciones 3
Tolerabilidad 3
Complicaciones 3
■ Anestesia epidural 4  Introducción
Material 4
Técnica 4 El uso de la anestesia locorregional (ALR) en pediatría
Indicaciones 5 disminuye las necesidades de agentes anestésicos pero-
Contraindicaciones 5 peratorios y de analgésicos en el postoperatorio. La ALR
Consecuencias hemodinámicas 5 y la anestesia general (AG) se complementan la una a
Complicaciones 5 la otra para garantizar un tratamiento óptimo del estrés

EMC - Anestesia-Reanimación 1
Volume 43 > n◦ 1 > febrero 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(16)81742-9
E – 36-325-C-10  Anestesias raquídeas en el niño
quirúrgico por la respuesta fisiológica a la agresión tisu-
lar y la respuesta psicológica a una situación ansiógena.
La ALR perimedular mejora también la función respira-
toria postoperatoria. Tiene un efecto de ahorro proteico
y anticatabólico que disminuye la gravedad del estrés
quirúrgico, autoriza la reanudación rápida de la alimen-
tación, a menudo con una disminución de las náuseas
y vómitos. Permite una vuelta más rápida a la actividad
normal del niño. En el niño, se pueden realizar anestesias
caudal, epidural o raquídea. El objetivo de este artículo
es reseñar las diferentes técnicas, el material y los fárma-
cos necesarios, así como las reglas de seguridad para una
práctica óptima.
 Estudio de hemostasia
antes de un bloqueo central
Se debe realizar una evaluación de la hemostasia
mediante una exploración física y una minuciosa anam-
nesis sobre los antecedentes personales y familiares y
no realizar un estudio biológico sistemático si ya se ha
adquirido la marcha y la exploración física es normal [1] .
En caso contrario, será necesario realizar un estudio de
coagulación. Una coagulopatía congénita o adquirida es
una contraindicación absoluta para los bloqueos peri-
neurales profundos, para los bloqueos perimedulares y
los bloqueos que afectan a un territorio de vasculariza-
ción terminal. En el caso de los bloqueos perimedulares,
el peligro es la aparición de un hematoma medular o
perimedular, claramente infrecuente pero muy grave. Su
frecuencia en el niño es desconocida, aunque se realizan
numerosas punciones lumbares diagnósticas sin estudio
previo de hemostasia en caso de hipertermia. En una
revisión de la literatura (1911-1998) sólo se comunica-
ron 64 casos de complicaciones hemorrágicas [2] . Sólo
se describe un caso de hematoma tras la inserción de
un catéter epidural en un lactante tras dificultades de
inserción y no por una anomalía de la hemostasia. En
una encuesta francesa sobre la morbilidad de la ALR
pediátrica no se comunicó ningún caso de hematoma
perimedular [3] .
 Anestesia caudal
Anatomía
La anestesia caudal consiste en la inyección de un anes-
tésico local en el canal sacro (prolongación del canal
espinal) a través del hiato sacro. El hiato sacro es un orifi-
cio triangular situado en la parte inferoposterior del sacro,
por encima de la charnela sacrococcígea. Está cerrado por
la membrana sacrococcígea, en continuidad con el liga-
mento amarillo. Durante el crecimiento, el hiato se va
cerrando progresivamente, lo que hace difícil la realiza-
ción de una anestesia caudal después de los 7 años de
edad.
En el niño, el fondo de saco dural se sitúa más bajo que
en el adulto (S4 al nacimiento y S2 a 1 año) [4] . En ausencia
de malformación, la punción a través de la membrana
sacrococcígea, a nivel del hiato sacro, proporciona acceso
directo al conducto sacro. Los resultados de disecciones
realizadas en fetos han mostrado variaciones importantes
de la distancia entre el hiato sacro y el extremo del fondo
de saco dural (3 mm y 13 mm). Esto subraya el riesgo de
punción dural durante la realización del procedimiento
en el neonato prematuro [5] .
Material
El uso de una aguja de bisel corto permite apreciar
mejor el paso de la membrana sacrococcígea y disminuye
2 EMC - Anestesia-Reanimación
el riesgo de paso intravascular. El diámetro de la aguja
recomendado es de 22-25 G con una longitud de 35-
40 mm para limitar el riesgo de punción del saco dural [6] .
El uso de un mandril obturador podría limitar el riesgo
de desarrollo de un tumor dermoide espinal [7] . Se puede
introducir un catéter, aunque la proximidad de la región
anal expone a riesgos sépticos [8, 9] . No se debe utilizar
un mandril líquido, mixto o gaseoso en caso de aneste-
sia caudal. La localización debe basarse únicamente en la
pérdida de resistencia detectada al atravesar la membrana
sacrococcígea.
Técnica
La punción se realiza tras la inducción de la AG y el
control de la vía aérea. El uso de una mascarilla laríngea
para el control de la vía aérea y la anestesia caudal puede
permitir, según algunos autores, evitar el uso de morfí-
nicos. La punción se realiza en decúbito lateral; con las
rodillas flexionadas sobre el pecho, se palpa un triángulo
equilátero a nivel del sacro [10] : las espinas ilíacas postero-
superiores forman la base de este triángulo cuyo extremo
apunta hacia abajo y dibuja el hiato sacro. La aguja se
inserta a nivel del hiato, con un ángulo de 60◦ con la piel
en el eje de la columna vertebral y hacia el extremo cefá-
lico. La percepción de un resalto caracteriza el paso de la
membrana sacrococcígea. La aguja se reorienta paralela al
eje espinal y se avanza algunos milímetros. La proximi-
dad del fondo de saco dural expone a riesgos de anestesia
raquídea completa, aunque con la flexión de la columna
vertebral el fondo de saco se desplaza hacia arriba, lo que
disminuye el riesgo de punción intratecal. La inyección
de anestésico local debe ser fácil, lenta y fraccionada, rea-
lizando una prueba de aspiración tras cada mililitro. Una
resistencia a la inyección supone un riesgo de difusión
subperióstica del anestésico local.
Ecografía
Se trata de una técnica no invasiva y fácil de poner en
práctica en el quirófano [11, 12] . La sonda de ecografía debe
ser una sonda lineal que utilice frecuencias de 8-14 MHz
y recubierta de un dispositivo de protección estéril. Se
coloca en el plano sagital para identificar todas las estruc-
turas anatómicas y ver el extremo de la aguja. La inyección
da lugar a una imagen hipoecogénica que rechaza el
tejido celuloadiposo del espacio caudal hacia delante [13]
(Fig. 1).
En un estudio ecográfico de la anatomía de la región
caudal se observó que el uso del triángulo equilátero con
base en las espinas ilíacas posterosuperiores no permitía
predecir de una forma fiable la posición del hiato sacro [14] .
La ecografía también se puede utilizar para el aprendizaje
del método o para identificar las variaciones anatómi-
cas [15] . En un estudio prospectivo controlado aleatorizado
realizado en 140 niños sometidos a cirugía de reparación
de hernia inguinal con o sin ecoguiado no se observa-
ron diferencias en términos de resultados satisfactorios
del bloqueo, pero sí significativamente menos compli-
caciones (punción hemática, inyección subcutánea) [16] .
Asociada al Doppler, la ecografía permite asegurar la loca-
lización epidural de la solución anestésica con la aparición
de turbulencias que se traducen en la imagen por un alia-
sing (superposición): se trata de un artefacto que puede
aparecer cuando el objeto que se va a explorar es mayor
que el campo de visión. Su ausencia debe hacer sospechar
un paso intratecal [17] .
Solución anestésica
Se debe privilegiar la ropivacaína al 0,2% (2 mg/ml), que
produce una analgesia de duración e intensidad idénticas
con menor bloqueo motor [18, 19] y menos complicaciones
cardiovasculares en el caso de paso sistémico [20] . El uso de

Figura 1.
A. Niño con las rodillas flexionadas sobre el pecho; las espinas ilíacas posterosuperiores forman la base del triángulo equilátero. La punción
se realiza en la base de este triángulo. 1. Espina ilíaca posterosuperior; 2. sacro; 3. cuerno del sacro; 4. hiato sacro; 5. cóccix.
B. Imagen ecográfica de un bloqueo caudal tras inyección de la solución anestésica. En rojo: el fondo de saco dural; en verde: el anestésico
local tras la difusión; en amarillo: la aguja de punción.
la levobupivacaína al 0,25% (2,5 mg/ml) es equivalente
al de la ropivacaína al 0,2% en cuanto a la eficacia del
bloqueo [21, 22] .
La bupivacaína al 0,125% es suficiente para la analge-
sia per y postoperatoria [23, 24] . Se desaconseja el uso de la
lidocaína debido a su neurotoxicidad [25] .
La ketamina no puede administrarse por esta vía debido
a la neurotoxicidad del excipiente.
Respecto a los volúmenes de anestésico, es necesario
adecuar el volumen inyectado al nivel metamérico que
se debe alcanzar. Se puede utilizar la fórmula de Armi-
tage: 0,5 ml/kg para alcanzar las metámeras sacras; 1 ml/kg
para las metámeras lumbares; 1,25 ml/kg para las metáme-
ras torácicas inferiores. Volúmenes de 1 ml/kg permiten
asegurar una anestesia suficiente para la cirugía infraum-
bilical [26] . Para la cirugía supraumbilical se proponen
volúmenes mayores. Deben adaptarse a las metámeras
implicadas en la cirugía. Por ejemplo, para la estenosis
pilórica, son necesarios volúmenes de levobupivacaína
de 1,6 ml/kg [27] frente a 1,8 ml en cirugía cardíaca [28] .
No se debe sobrepasar una posología de 2 ml/kg para la
ropivacaína y la levobupivacaína.
Para prolongar la duración del bloqueo se pueden uti-
lizar adyuvantes. La adrenalina no tiene interés en la
anestesia caudal [19] . El uso de la clonidina aumenta la
duración del bloqueo de 2 a 3 horas (1 ␮g/kg) [29] , pero
expone a un mayor riesgo de sedación y de depresión
respiratoria en el neonato y el lactante [30] . El riesgo de
toxicidad medular parece bajo en los estudios realiza-
dos [31] . La morfina produce una excelente analgesia de
larga duración (12 h) para una dosis de morfina de 25-
30 ␮g/kg [32] . Los efectos secundarios son los clásicamente
imputados. En un estudio en el que se evaluaron los efec-
tos secundarios de la morfina (10 o 30 ␮g/kg) en inyección
caudal para niños operados de fimosis se observó un 5-
10% de náuseas-vómitos, 8-10% de prurito y ningún caso
de depresión respiratoria [33, 34] . No es esperable observar
ningún beneficio con el uso de fentanilo o de sufentanilo
por vía caudal. Es probable que no se deba asociar adrena-
lina a la anestesia caudal para prolongar la analgesia [35] .
Indicaciones
Está indicada en todas las cirugías infraumbilicales
urgentes o programadas. Asociada a una AG, mejora el
confort y la seguridad del procedimiento [6] sin aumentar
el riesgo anestésico [36] . Para la anestesia de prematuros de
menos de 60 semanas de edad posconcepcional con indi-
cación de cirugía de una hernia inguinal, la asociación de
EMC - Anestesia-Reanimación
Anestesias raquídeas en el niño  E – 36-325-C-10
B
una AG sin morfínico a una anestesia caudal disminuye
el riesgo de aparición de apneas postoperatorias [10] . En la
cirugía del conducto peritoneovaginal, la anestesia cau-
dal es una alternativa en el niño de bajo peso o en caso de
cirugía bilateral. Para la cirugía del reflujo vesicoureteral,
es la técnica de ALR más utilizada [35] .
La anestesia caudal también tiene su indicación para la
cirugía supraumbilical. En cirugía cardíaca, la asociación
de AG y caudal frente a la AG sola disminuye el consumo
peroperatorio de morfina y la duración de la ventilación
mecánica invasiva [28] . Algunos autores han propuesto
también realizar la anestesia caudal para el tratamiento
quirúrgico de las estenosis congénitas del píloro [27] .
Tolerabilidad
La tolerabilidad hemodinámica es excelente y se explica
de dos formas: un tono simpático relativamente bajo
(inmaduro) que regula las funciones vitales cardíacas y
una modificación de los flujos sanguíneos con una vaso-
dilatación de la parte inferior del cuerpo compensada por
una vasoconstricción a nivel de la parte superior para
mantener el flujo cardíaco [37] .
Complicaciones
La incidencia de complicaciones con una inyec-
ción única es baja. En una auditoría retrospectiva
sobre 158.000 pacientes, no se observó ningún daño
permanente (absceso epidural, hematoma epidural o para-
plejía) [38] .
Son posibles las complicaciones del tipo de anestesia
raquídea total debido a la proximidad del fondo de saco
dural [39] . En la prevención de este riesgo, la ecografía
encuentra su interés: visualización de la anatomía de la
región caudal, de la posición de la aguja así como de la
difusión del anestésico local.
Existe un riesgo de toxicidad sistémica ligada al paso
intravascular de los anestésicos locales. Es imperativo
realizar una prueba de aspiración antes de inyectar la
solución anestésica, aunque sólo tiene valor si es posi-
tiva (durante una inyección intraósea, con riesgo de
paso sistémico, las pruebas de aspiración son negativas).
La inyección de una dosis de prueba con adrenalina
(0,5 ␮g/kg) es específica y sensible [40] , sobre todo en el
niño en el que la comunicación verbal es imposible. La
aparición de un aumento de la frecuencia cardíaca de
más de 10 latidos por minuto y/o un aumento de la pre-
sión arterial de 15 mmHg y/o la aparición de ondas T
3
E – 36-325-C-10  Anestesias raquídeas en el niño
Cuadro 1.
Anestesia epidural: agujas utilizadas en función del tamaño y de
la edad del niño.
Edad del niño Diámetro de la Longitud de la
aguja aguja
< 12 meses o < 15 kg 19-22 G 30 mm
1-8 años o 15-30 kg 18-20 G 50 mm
> 8 años o > 30 kg 18-19 G 50-80 mm
anchas, de extrasístoles ventriculares, de modificaciones
del segmento ST o de bigeminismo en el electrocardio-
grama deben hacer sospechar un paso vascular y detener
la inyección [41] .
 Anestesia epidural
Material
Las agujas utilizadas son agujas de bisel corto tipo
Tuohy o Whitecare, de diámetro y longitud variables en
función de la altura y de la edad del niño (Cuadro 1).
Técnica
Sedación
Las técnicas que comportan riesgos a la punción y que
precisan por lo tanto una inmovilidad (bloqueo paraesca-
lénico, anestesia epidural) no se deben intentar en niños
que no cooperan, ya que la aparición de una agitación en
un momento delicado podría tener consecuencias graves.
En estos casos, la ALR es una técnica de analgesia posto-
peratoria de excelente calidad asociada a una AG [42] . El
procedimiento se realiza en posición sentada o en decú-
bito lateral, en un niño despierto o sedado, pero en todos
los casos sujeto por una tercera persona. En lo relativo
a la premedicación antes del procedimiento, en los niños
pequeños, la ignorancia del gesto es una excelente protec-
ción para el pánico, pero los niños de más edad precisan a
menudo una premedicación para una separación parental
más fácil, la colocación de la vía venosa periférica y la pun-
ción (atropina por vía rectal a 0,02 mg/kg o midazolam a
0,6 mg/kg, 15 min antes) [43] .
Se puede aplicar crema EMLA al nivel de la zona de pun-
ción lumbar, al igual que en la zona de punción venosa,
1 hora antes. La anestesia dérmica por infiltración local
con lidocaína al 1% puede permitir evitar la sedación en
algunos niños. La sedación peroperatoria no es un requi-
sito obligatorio si la anestesia raquídea es satisfactoria:
de hecho, la estimulación de la vía reticular ascendente
disminuye tras la simpatólisis [44] . En los niños de más
edad y a menudo más cooperadores, se les puede proponer
música o ver una película.
Para los niños que necesiten una sedación durante el
procedimiento se puede utilizar ketamina, midazolam,
tiopental, propofol, sevoflurano o protóxido de nitró-
geno [45, 46] .
Práctica
El acceso al espacio epidural se puede realizar a nivel
lumbar o torácico [47, 48] . Tras una meticulosa desinfección
cutánea, se localiza el eje medio de la columna verte-
bral mediante la palpación de la línea formada por las
apófisis espinosas de los cuerpos vertebrales. Se localiza
el espacio intervertebral por la línea que une las crestas
ilíacas superiores (L5-S1 hasta la edad de 1 año y L3-L4
después de esta edad). Se introduce la aguja de Tuohy
con su mandril con el bisel de la aguja perpendicular al
eje de la columna vertebral, en el espacio intervertebral.
Tras pasar la piel, se retira el mandril y se sustituye por
una jeringa llena de suero fisiológico. A continuación se
4 EMC - Anestesia-Reanimación
empuja la aguja con prudencia manteniendo una presión
suave y constante sobre su pistón hasta conseguir una pér-
dida de resistencia que corresponde a la penetración en el
espacio epidural. Entonces se coloca el catéter, introdu-
ciéndolo en el espacio epidural en una longitud que no
debe superar los 2-3 cm. Actualmente se recomienda el uso
de un mandril líquido (< 5 ml) [35] para evitar los riesgos
de embolia gaseosa o las dificultades para una buena difu-
sión del anestésico local (anestesia «en mosaico») [49] . Las
indicaciones de la epidural torácica se limitan a los proce-
dimientos de cirugía torácica o abdominal supraumbilical
o a niños que presentan una patología respiratoria que
contraindique otra técnica de analgesia. Desde un punto
de vista técnico, a este nivel, hay que recordar que las apó-
fisis vertebrales posteriores son de dirección oblicua hasta
los últimos niveles torácicos.
Ecografía
Permite también la colocación de catéteres por vía
epidural, incluso en los niños pequeños [50] : reduce los
contactos óseos de la aguja de Tuohy y se pueden visuali-
zar las estructuras nerviosas medulares y la extensión del
anestésico local [50–52] .
Solución anestésica
Todos los anestésicos locales disponibles en países de
nuestro entorno se pueden utilizar por vía epidural, aun-
que la bupivacaína y la ropivacaína permiten obtener un
bloqueo sensitivo duradero [53] .
Son preferibles la ropivacaína, 2 mg/ml, y la levobupi-
vacaína, 2,5 mg/ml, ya que tienen una menor toxicidad
cardíaca potencial y una menor incidencia de bloqueo
motor [54] .
Se han propuesto diferentes fórmulas matemáticas para
determinar el volumen de anestésico local que se va a
inyectar. Una de las más simples y más utilizadas es la
siguiente: el volumen necesario (en mililitros) para blo-
quear una metámera es igual a la décima parte de la edad
del niño (en años) (fórmula de Schulte-Steinberg) [55] . En
general, se considera que un volumen de 0,5-1 ml/kg, sin
sobrepasar los 20 ml, es suficiente para alcanzar un nivel
sensitivo superior a T12 para los catéteres epidurales lum-
bares. No se debe sobrepasar la posología de 1,7 ml/kg
para la ropivacaína y la levobupivacaína.
No se ha comparado el uso de una administración
continua de anestésico local por vía epidural lumbar
con la administración discontinua. La anestesia epidural
lumbar continua generalmente es segura; sus principa-
les efectos secundarios son retención urinaria, riesgo de
migración del catéter a intravenoso o intratecal y la apari-
ción de escaras cutáneas a nivel de la zona anestesiada [56] .
Para la administración epidural continua de ropivacaína,
se deben utilizar concentraciones iguales o inferiores a
2 mg/ml en el niño e iguales o inferiores a 1 mg/ml en el
lactante. No se deben sobrepasar los 0,20 mg/kg por hora
en el niño de menos de 1 mes, 0,30 mg/kg por hora en
el niño de menos de 6 meses y 0,40 mg/kg/h si tiene más
de 6 meses [35] . Un equipo realizó un estudio sobre cerca
de 200 niños y adolescentes en cirugía raquídea [57] . En
dicho estudio se puso de manifiesto que la analgesia epi-
dural controlada por el paciente permitía conseguir una
excelente analgesia con pocos acontecimientos adversos.
Así mismo, se ha propuesto el uso de adyuvantes para
prolongar la duración del bloqueo sensitivo. La adición
de adrenalina a la bupivacaína y la lidocaína (1/200.000-
1/400.000) reduce su reabsorción vascular y por lo tanto
el riesgo de toxicidad sistémica, a la vez que prolonga la
duración del bloqueo sensitivo [58, 59] .
También han mostrado su eficacia los opioides y la clo-
nidina [60, 61] . La administración epidural de 25-30 ␮g/kg
de una solución a 10 ␮g/ml de morfina produce una
analgesia de hasta 24 horas, al precio de un riesgo de
depresión respiratoria retardada (hasta 18 horas) y de efec-
tos secundarios del tipo de sedación, prurito y retención
urinaria [62] (es necesaria una monitorización de al menos

24 h en unidad de cuidados intensivos para las epidura-
les torácicas y en unidades de cuidados clásicas para las
epidurales lumbares). Es posible mejorar la analgesia de la
epidural lumbar o torácica continua asociando fentanilo
o sufentanilo a una solución de anestésico local a baja
concentración (sin superar los 0,2 ␮g/kg por hora).
La clonidina (1-2 ␮g/kg o 0,08-0,12 ␮g/kg por hora en
administración continua) potencia y prolonga los efectos
de los anestésicos locales. Los efectos secundarios comu-
nicados se limitan a episodios de sedación. No obstante,
no se debe recurrir a la clonidina epidural en el neonato
y el lactante sin una monitorización continua debido al
riesgo de apnea postoperatoria.
La ketamina ha sido suprimida de las asociaciones
utilizadas en la anestesia epidural (efectos neurotóxicos
directos y apoptósicos).
Indicaciones
Analgesia perioperatoria en caso de cirugía menor
(inyección única) y sobre todo mayor: abdominal infra-
mesocólica, vesicoureteral, ortopédica (cadera, miembros
inferiores) u oncológica; en estos casos, la anestesia epidu-
ral continua es la única técnica eficaz de analgesia para el
lactante y el niño pequeño antes de una edad que permita
el uso de la analgesia controlada por el paciente [47, 63] o
para los niños que presentan una patología respiratoria.
Las indicaciones de la analgesia epidural continua
son [64] :
• cirugía torácica abierta;
• cirugía abdominal mayor (con disección visceral);
• cirugía de la columna vertebral;
• cirugía del miembro inferior con vía de acceso bilateral;
• tratamiento del dolor a largo plazo.
Contraindicaciones
Al igual que en el adulto, las contraindicaciones son
el rechazo, los trastornos de la coagulación, infeccio-
nes (infección cutánea en el punto de punción o estado
infeccioso sistémico), las neuropatías medulares evoluti-
vas, antecedentes de espina bífida y mielomeningocele.
Una hidrocefalia, incluso con derivación, y cualquier
patología con riesgo de aumentar la presión intracra-
neal contraindican también la anestesia epidural, así
como los casos muy raros de alergia a los anestésicos
locales.
Las deformidades raquídeas no son contraindicaciones
propiamente dichas pero complican la técnica. Los ante-
cedentes de cirugía raquídea pueden complicar la vía de
acceso y, aunque sea satisfactoria, pueden no garantizar
una difusión homogénea de la solución.
Por último, es necesario saber detectar la aparición
de un síndrome compartimental que una analgesia
potente y, con mayor motivo, la existencia de un blo-
queo motor podrían hacer que pase desapercibido. El
riesgo es particularmente importante en la cirugía del
miembro inferior, sobre todo en el adolescente tras
una osteosíntesis con agujas o enclavado centromedu-
lar de la tibia o tras una osteotomía tibial. El contexto,
el aumento de las necesidades de analgésicos o, a la
inversa, la prolongación inusual, incluso la acentuación
secundaria de un bloqueo sensitivo, deben hacer sospe-
char el diagnóstico, sobre todo cuando hay colocado un
yeso [65] .
Consecuencias hemodinámicas
Al igual que la anestesia caudal, la epidural no induce
una alteración hemodinámica mayor en el niño hasta los
8-10 años de edad [66] . Se trata de una técnica fiable y sin
peligro, incluso combinada con una AG [67, 68] .
EMC - Anestesia-Reanimación
Anestesias raquídeas en el niño  E – 36-325-C-10
Complicaciones
Se ha comunicado una incidencia de 40-90 casos de
complicaciones sobre 10.000 epidurales en niños. En un
estudio canadiense de 2013 [69] , los autores comunicaron
una tasa de complicaciones en los neonatos del 4,2%;
1,4% en los lactantes, 0,5% en los niños de 1-8 años y
0,8% en los niños de más de 8 años. Las dos complicacio-
nes más frecuentes fueron la infección local de la piel y
un error farmacológico.
La complicación más frecuente tras una punción dural
es la cefalea posicional [70] ; se desencadena en las 24 horas
siguientes a la punción y los síntomas se inician algunos
minutos tras pasar a la posición erguida. En cambio, el
dolor desaparece o disminuye en decúbito prono. La pri-
mera línea de tratamiento consiste en reposo en cama,
una hidratación normal, analgésicos no opioides y cafeína
(10 mg/kg al día en dos a tres tomas o, en los niños de más
de 25 kg, 100 mg tres veces al día) [71] . Si el tratamiento
sintomático no es suficiente tras varios días y/o si los sín-
tomas son graves, se puede aplicar un parche hemático
(blood patch). En un estudio retrospectivo sobre 10 años
de experiencia en un centro finlandés [72] , se observó un
85% de resultados satisfactorios definitivos de los par-
ches hemáticos realizados. La incidencia de cefaleas fue
superior a 1/1.000 niños y 2-3/1.000 adolescentes. No se
comunicó ningún efecto adverso grave en los 42 pacientes
del estudio.
Una de las complicaciones más frecuentes es tam-
bién la inyección intravascular de anestésico local. La
toxicidad sistémica afecta prioritariamente al sistema ner-
vioso central y al miocardio. Los signos clínicos son
convulsiones (precoces), colapso cardiovascular y paro
respiratorio. El pronóstico de estas convulsiones es exce-
lente si las maniobras de reanimación son eficaces.
La toxicidad cardíaca puede comprometer el pronós-
tico vital, sobre todo en caso de utilización de bupi-
vacaína.
Las lesiones vasculares pueden generar un hematoma
compresivo con riesgo de paraplejía definitiva, cuyos pri-
meros síntomas pueden no aparecer hasta varias horas
después del procedimiento. Desde la primera sospecha,
se deberá confirmar el diagnóstico con una prueba de
imagen (tomografía computarizada [TC] o resonancia
magnética [RM]) y habrá que instaurar el tratamiento neu-
roquirúrgico sin demora. La incidencia en el adulto es de
7/1.000.000 de epidurales [73] .
Se han descrito casos de estenosis del conducto lumbar
tras retención de restos del catéter [74] . También se puede
encontrar migraciones del catéter en el espacio subarac-
noideo [75] o en un vaso sanguíneo [76] .
La inyección intratecal accidental de una dosis de anes-
tésico para epidural produce una anestesia raquídea total
con paro respiratorio que precisa la administración inme-
diata de oxígeno y asistencia respiratoria [39] .
El mayor estudio retrospectivo [9] de infecciones sobre
catéteres epidurales se realizó en 1995, en más de
1.600 niños. No se comunicó ningún caso de infección en
el 90% de los pacientes en los que los catéteres se mantu-
vieron poco tiempo (menos de 2,4 días en promedio); en
el 10% de los niños en los que se conservó el catéter más
de 5 días, sólo se observaron cuatro sospechas de infec-
ción, de las cuales sólo una se demostró en un paciente
con cáncer e inmunodeprimido.
 Anestesia raquídea
Antecedentes históricos
La primera anestesia raquídea pediátrica data de 1898,
en un niño de 11 años operado de un tumor del
muslo.
5
E – 36-325-C-10  Anestesias raquídeas en el niño
Cuadro 2.
Anestesia raquídea: agujas de punción lumbar utilizadas en fun-
ción de la edad y/o del peso del niño.
Paciente Extremo distal Tamaño Longitud
Neonato, Bisel doble 26 G 25-40 mm
lactante Bisel de Quincke 22 G 40-50 mm
Niño Bisel doble 25 G 50 mm
Punta lápiz 27 G 80 mm
Adolescente Material adulto
Material
La anestesia raquídea se realiza habitualmente con agu-
jas de punción lumbar cuyo tamaño variará en función
de la edad y/o del peso del niño (Cuadro 2).
Aunque no permiten evitar completamente el riesgo de
tumores dermoides intraespinales, se aconseja el uso de
agujas provistas de un mandril.
Técnica
La anestesia raquídea se puede realizar en un niño no
sedado (en particular en los neonatos) en posición sen-
tada o en decúbito lateral [77] . Es necesario anticipar el
procedimiento realizando una anestesia local mediante
un parche de EMLA. Se mantiene al niño con el dorso fle-
xionado, el cuello en extensión para garantizar la abertura
de la vía aérea. Debido a la proximidad del cono medular,
que se proyecta en L3 al nacimiento (incluso más abajo
en neonatología), se recomienda realizar la punción lo
más baja posible, es decir, en L4-L5 o L5-S1. La aguja se
inserta en un plano perpendicular a las espinosas. La loca-
lización del espacio subaracnoideo se realiza mediante la
demostración, tras atravesar la duramadre, de un reflujo
espontáneo de líquido cefalorraquídeo (LCR) en la aguja.
A continuación se inyecta la solución durante un tiempo
de unos 20 segundos. Como el volumen que hay que
inyectar es muy bajo, se debe tener en cuenta el contenido
de la aguja y el espacio muerto (0,02-0,04 ml) para calcular
el volumen que se va a inyectar. Tras la inyección, se man-
tiene al niño en una posición proclive, y es importante
evitar elevar los miembros inferiores, sobre todo durante
la colocación para la cirugía [78] . No siempre es necesaria
la sedación del niño. Añadir a la anestesia raquídea una
sedación o una AG se asocia a una incidencia significa-
tivamente mayor de apneas [79, 80] . La dexmedetomidina,
al no inducir depresión respiratoria, es un fármaco pro-
metedor para la sedación en pediatría, sobre todo en esta
indicación [81] .
La colocación de una vía venosa periférica no siempre
se realiza, debido a las bajas perturbaciones hemodiná-
micas en el niño; no obstante, la presencia de un acceso
venoso permite asegurar el procedimiento. El sensor de
oximetría y la presión arterial no invasiva se deben colocar
a nivel de las extremidades inferiores del niño para evi-
tar la incomodidad peroperatoria. Se pueden administrar
supositorios de antiinflamatorios al final de la cirugía para
mejorar la analgesia postoperatoria; también se pueden
realizar bloqueos nerviosos periféricos (bloqueo peneano
o ilioinguinal) para prolongar la duración de la analgesia
postoperatoria [82] .
En los niños despiertos, se puede controlar el nivel de
bloqueo pinchando con una aguja, con un pellizco o uti-
lizando hielo. En los lactantes y en los niños sedados, la
estimulación eléctrica transcutánea es un método más efi-
caz y más reproducible [83] . El bloqueo motor se puede
evaluar mediante el sistema de puntuación modificada de
Bromage, y el dolor, con las escalas Face Legs Activity Cry
Consolability (FLACC) (lactantes), Children’s Hospital of
Eastern Ontario Pain Score (CHEOPS) (1-7 años), escala
visual analógica (> 7 años).
6 EMC - Anestesia-Reanimación
Ecografía
La reciente progresión de la ecografía para la realización
de anestesias epidurales podría incitar a las generaciones
futuras a utilizarla también para la anestesia raquídea.
En los niños de menos de 6 meses se puede conseguir
una excelente ventana ecográfica debido a la incom-
pleta osificación de su columna vertebral posterior [84] .
La ecografía podría ayudar al anestesista a decidir el
punto de punción, programar la trayectoria de la aguja
y la profundidad de la inserción de la aguja respecto a
la piel.
Solución anestésica
La instauración del bloqueo motor es muy rápida en
el niño (1 min después de la inyección). En cambio,
la duración del bloqueo es menor en comparación con
el adulto, del orden de 60-75 minutos o menos. Por
eso, los agentes más utilizados en esta indicación son la
(levo)bupivacaína, la ropivacaína y la tetracaína [71] .
• La lidocaína no se recomienda para la anestesia raquí-
dea debido a la aparición de casos de neurotoxicidad
tras su uso [25] .
• La tetracaína se utiliza en solución al 0,5%, a dosis de
0,3-0,6 mg/kg, y permite conseguir un bloqueo de una
duración de 80-140 minutos.
• La bupivacaína se utiliza en solución hiperbárica al
0,5%, a la posología de 1 mg/kg en los niños de menos
de 5 kg, 0,4 mg/kg en los de 5-15 kg y 0,3 mg/kg en los
de más de 15 kg. La duración del bloqueo es más corta
(alrededor de 70 min).
• La levobupivacaína tiene un perfil clínico similar al de
la bupivacaína y se ha estudiado en el niño de más de
1 año a dosis de 0,3 mg/kg [85] .
• La ropivacaína al 0,5% se ha utilizado en los niños a
partir de 1 año, a dosis de 0,5 mg/kg [86] .
Al igual que en el adulto, las soluciones iso e hiperbári-
cas han mostrado una eficacia similar [87] . La posología del
anestésico local se debe calcular en función del peso teó-
rico del niño, debido al número creciente de obesidades
precoces.
La administración continua de anestésico local por vía
intratecal no es muy frecuente en pediatría. Algunos estu-
dios sobre un pequeño número de muestras han mostrado
beneficios [88] pero también riesgos, sobre todo de fuga de
LCR a largo del catéter y formación de fístulas entre la
duramadre y la piel [89] .
La adición de clonidina (posología, 1 ␮g/kg) a la bupi-
vacaína al 0,5% hiperbárica en la anestesia raquídea en
el niño se asocia a una prolongación significativa del
bloqueo sensitivo al precio de una repercusión hemodiná-
mica menor [90] . En cambio, no modifica el período hasta
la instauración o la extensión metamérica. Los posibles
efectos secundarios aparecen con posologías superiores a
2 ␮g/kg: hipotensión arterial, bradicardia, depresión res-
piratoria y sedación. Su uso en el neonato y el lactante
precisará una monitorización continua debido a un riesgo
de apnea postoperatoria.
Los opioides también se pueden administrar por vía
intratecal, a bajas dosis, sobre todo para la analgesia posto-
peratoria. Diversos estudios han mostrado la superioridad
de la morfina en esta indicación, a dosis de 10 ␮g/kg [61] .
La morfina tiene un período de inicio de acción de 30-
90 minutos y produce una analgesia de 12-24 horas, pero
existe un riesgo de depresión respiratoria, prurito y globo
vesical. Por lo tanto, es necesaria la monitorización de
la función respiratoria en las primeras 24 horas debido
a la posibilidad de una depresión respiratoria diferida [91] .
También se pueden utilizar otros morfínicos como el fen-
tanilo (2 ␮g/kg) y el sufentanilo (0,2 ␮g/kg). Tienen un
plazo (algunos minutos) y una duración de acción (3-
6 horas) más breves, durante los cuales pueden aparecer
los mismos efectos secundarios [92] .

No se debe añadir adrenalina en una región cuya vascu-
larización arterial sea de tipo terminal (riesgo de isquemia
medular) [93] .
Indicaciones
En función de la cirugía
Se trata de:
• la cirugía de los miembros inferiores (ortopédica y vas-
cular) [94] ;
• la cirugía abdominal infraumbilical:
◦ la cirugía de la pared (hernias y eventraciones),
incluidos los grandes prematuros y las situaciones de
urgencia [95] ,
◦ la cirugía del colon,
◦ la cirugía ginecológica,
◦ la cirugía urológica,
◦ la cirugía proctológica;
• excepcionalmente, la cirugía abdominal supraumbili-
cal, que se debe asociar a una AG ligera.
La asociación de una anestesia raquídea y una aneste-
sia epidural parece interesante para la cirugía abdominal
mayor, urogenital y de los miembros inferiores en ortope-
dia [96, 97] .
La principal limitación al uso de la anestesia raquídea en
el niño es la limitada duración de su acción (75-90 min).
En función de las características
del paciente
Son los pacientes que presentan una contraindicación
a la AG o factores de riesgo: antecedentes cardíacos, res-
piratorios, hepáticos, renales, metabólicos (diabetes).
La anestesia raquídea se considera el gold standard en
los niños prematuros (y de menos de 60 semanas de
edad posconcepcional) para la cirugía abdominal y de
las extremidades inferiores y de una duración inferior a
90 minutos [83, 94] . De hecho, en este caso la anestesia
raquídea se asocia a una reducción de la incidencia de
apnea, bradicardia, desaturaciones y necesidad de venti-
lación postoperatoria [36] . No obstante, la disminución de
los episodios de apnea en estos niños no excluye su vigi-
lancia durante 24 horas en una unidad especializada tras
la intervención.
Tolerabilidad cardiorrespiratoria
La hipotensión y las desaturaciones son raras en los
niños; se deben a bloqueos demasiado altos o al uso de
una sedación.
Complicaciones
Las complicaciones de la anestesia raquídea en el
niño son raras y, en general, menores [35] . La mitad de
los efectos secundarios en el estudio de la Association
des Anesthésistes-Réanimateurs Pédiatriques d’Expression
Française (ADARPEF) se debía a un fallo en la técnica o a
un material no apropiado. En la literatura no se encuentra
ninguna noción de complicación fatal o de secuela neu-
rológica definitiva. Las complicaciones son las siguientes:
• fracaso del bloqueo inferior al 5% [98] ;
• cefaleas tras punción del conducto raquídeo: muy raras
en los niños de menos de 10 años debido a la baja pre-
sión del LCR, una duramadre muy elástica y, en el caso
de los más pequeños, de la ausencia de posición de pie
y de marcha. Sin embargo, la incidencia en los niños
entre 2-15 años es próxima a la del adulto, es decir,
alrededor del 4-5% [71, 82] . Los síntomas son en general
moderados, con únicamente un 0,1% de cefaleas gra-
ves. El tratamiento es sobre todo sintomático. El parche
EMC - Anestesia-Reanimación
Anestesias raquídeas en el niño  E – 36-325-C-10
hemático (0,2-0,3 ml/kg) sólo debería realizarse si las
cefaleas son graves o si persisten más de 1 semana [71] ;
• dolor dorsal (5-10%);
• anestesia espinal alta o completa (0,6%): en los casos en
los que se elevan las piernas del niño tras la inyección
o en caso de sobredosificación;
• síntomas neurológicos transitorios (3-4%): dolor y
disestesias moderados, que en general irradian desde la
región glútea hacia los miembros inferiores [71] ;
• toxicidad medular de los fármacos utilizados [99] : toxi-
cidad potencial mayor al inicio de la vida debido a las
propiedades dinámicas intrínsecas del desarrollo neu-
roaxial. También existe un riesgo no despreciable de
subestimación de las complicaciones neurológicas para
ciertos niños que no son capaces de expresar determi-
nados signos neurológicos o para los que los están aún
en edad de caminar;
• infección: únicamente algunos casos clínicos aislados
de meningitis (aséptica y séptica). En el caso de fiebre
tras punción espinal, está indicada rápidamente una
punción lumbar para eliminar este diagnóstico.
Contraindicaciones
Son las mismas que para la anestesia epidural.
 Conclusión
La anestesia raquídea en el niño es una técnica de anes-
tesia y de analgesia actualmente realizada con mucha
frecuencia en el niño. La ecografía tiene cada vez más
importancia en este campo. Una técnica de ALR adecuada
permite garantizar la analgesia durante el procedimiento
así como en el postoperatorio, con un menor consumo
de opiáceos y efectos secundarios menores, lo que facilita
a la vez la rehabilitación precoz. La repercusión hemodi-
námica de estas técnicas y sus complicaciones son muy
pequeñas en el niño.
“ Puntos esenciales
• No es necesario un estudio biológico sistemá-
tico antes de un bloqueo central en el niño.
• Lugar cada vez más importante de la ecografía
para la punción, la localización y la inyección de
la solución anestésica en la anestesia raquídea del
niño.
• Interés mayor en los niños con riesgo en la AG
o que presentan patologías respiratorias graves.
• Excelente tolerabilidad hemodinámica en el
niño de las anestesias raquídeas, con muy pocas
complicaciones.
• Anestesia caudal para las cirugías infraumbilica-
les urgentes o programadas.
• Anestesia epidural lumbar o torácica para las
cirugías abdominales, torácicas, ortopédicas u
oncológicas mayores.
• Anestesia raquídea para la cirugía de los miem-
bros inferiores y la cirugía infraumbilical de menos
de 90 minutos.
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S. Wiramus.
Service d’anesthésie et de réanimation, Hôpital de la Conception, 147, boulevard Baille, 13005 Marseille, France.
A. Noël.
Service d’anesthésie et de réanimation, Hôpital Nord, boulevard Pierre-Dramard, 13015 Marseille, France.
F. Michel (fabrice.michel@ap-hm.fr).
Service d’anesthésie et de réanimation pédiatrique, Hôpital de la Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Wiramus S, Noël A, Michel F. Anestesias raquídeas en el niño.
EMC - Anestesia-Reanimación 2017;43(1):1-10 [Artículo E – 36-325-C-10].

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Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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