Manual Para Evaluar la Confiabilidad y el Error Humano en Procesos Industriales

Sistema de factores
Sistema técnico
humanos Comentarios
//1
Especificación funcional
incompleta //1. Entrenamiento del personal

//2

El técnico no conoce bien la //3 El primer prototipo es //2. Entrenamiento

interfaz del usuario inapropiado //3. Prueba del equipo
//4

//5 Se concectaron la alarma

Falla en la evaluación de
y la parada de //4. Entrenamiento
calidad
emergencia //5. Pruebas piloto o simulaciones

//6. Lógica del dispositivo de señal

La enfermera diagnostica //6 //7. No es posible apagar la parada de
Patrón de señal ilógico
incorrectamente la señal emergencia, otra persona

//7
//8. Imposibilidad para desvincular la alarma
La enfermera apaga la alarma y //8 Alarma y parada de
y la parada de emergencia
la parada de emergencia emergencia apagadas
//9. Organización, entrenamiento
//9

La enfermera no lo reporta a //10. Entrenamiento, otro miembro del

Alerta amarilla
los técnicos/supervisores personal
//10

La enfermera tiene una

noción incorrecta de la
conexión de alarma y parada //11.Entrenamiento, otro miembro del
de emergencia personal
//11
La enfermera interpreta que //12 La concentración es muy //12. Un contenedor más grande
la alerta amarilla está bien baja //13. Supervisión personal
//13

Nadie cambia el contenedor

No hay alarma
del concentrado //14. Control personal

//15. Un contenedor más grande, control de

//15
Nadie cambia el contenedor Se acabó el medicamento otros miembros del nivel del concentrado
del concentrado concentrado
//16. Control personal del cambio de nivel
//16

//17 No hay parada //17. Parada de emergencia y alarma indep.

Nadie detiene la diálisis
automática //18. Personal

//18

Entra agua a la sangre

Tres pacientes mueren
de los pacientes //19. Indicador del nivel de sal en la sangre

//19

Ilustración 19. Ejemplo de AEB

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Técnica de evaluación y reducción de error humano (HEART)

Este método desarrollado en 1986 por Williams [49] se basa en la teoría sobre
comportamiento humano, que se propone cuantificar las probabilidades de error
asociadas a interacciones interpersonales, sus tareas específicas y la configuración del
rendimiento junto a factores humanos productores de error relevante (EPC). Por su
simplicidad, no sólo es altamente versátil, sino que es bastante conservativo, lo cual
permite una evaluación sistemática y repetible [50]. Para estimar la probabilidad de
fracaso, el evaluador debe seguir el procedimiento resumido en la Tabla 16. Como se
menciona en el primer paso, es fundamental consultar la Tabla a 1 para la clasificación
de tipos genéricos, y la Tabla a 2 para la identificación de EPCs.

Tabla 16. Clasificación de tareas para HEART

Paso Tarea Salida

La falta de confiabilidad genérica: Clasificar la tarea en
Probabilidad de falta de
1 términos de se falta de confiabilidad genérica humana,
confiabilidad nominal
siguiente uno de los 8 tipos genéricos descritos en la Tabla a.

Cantidad predicha
Condición de producción del error y multiplicador:
máxima nomial por la
identificar condiciones de EPC sobre la tarea que está siendo
cual la falta de
2 analizada y que pueda tener una influencia negativa en el
confiabilidad puede
desempeño, y obtener el multiplicador correspondiente
aumentar
(Tabla b)
(multiplicador)
Valor entre 0 y 1
Evaluación de proporción de efecto: estimar el impacto de
3 asignado a la proporción
cada EPC sobre la tarea analizada
del efecto

Evaluación de efecto: calcular el impacto evaluado para cada

4 EPC según la siguiente fórmula: ((Multiplicador -1) * Paso Valor de impacto
3)+1)

Probabilidad de error humano: Calcular la probabilidad

5 global del fracaso de la tarea, multiplicando la salida del paso Probabilidad de fracaso
1 con cada una de las salidas del paso 4.

6 Consideración de medidas de reducción de error -

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Tabla a 1. Clasificación de tareas genéricas

Tarea La falta de confiabilidad nominal humana

genérica propuesta (límites entre percentil 5º-95º)
Completamente desconocido, realizado a gran velocidad sin una idea real
A 0,55 (0,35-0,97)
de las posibles consecuencias
Cambio o restauración del sistema a un estado nuevo u original en un solo
B 0,26(0,14-0,42)
intento sin supervisión o procedimientos
C Tarea bastante simple realizada rápidamente o con poca atención 0,16(0,12-0,18)
D Tarea compleja que requiere alto nivel de comprensión y habilidad 0,09(0,06-0,13)
Tarea rápida, altamente practicada y rápida que involucra un nivel
E 0,02(0,007-0,045)
relativamente bajo de habilidad
Restauración o cambio de un sistema al estado original o nuevo siguiendo
F 0,003(0,0008-0,007)
los procedimientos, con alguna comprobación
Una tarea rutinaria completamente familiar, bien diseñada y altamente
practicada que ocurre varias veces por hora, realizada con los estándares
más altos posibles por una persona altamente motivada, altamente
G 0,0004(0,00008-0,009)
capacitada y experimentada, totalmente consciente de las implicaciones de
la falla, con tiempo para corregir el posible error, pero sin el beneficio de
importantes ayudas laborales
Responda correctamente al comando del sistema incluso cuando haya un
H sistema de supervisión aumentado o automatizado que proporcione una 0,00002(0,000006-0,00009)
interpretación precisa de la etapa del sistema
Tarea miscelánea para la que no se puede encontrar una descripción. (Los
M diferenciales de datos del percentil 5 al 95 se eligieron sobre la base de la 0,03(0,008-0,11)
experiencia que sugiere una normalidad prolongada

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