Caso de estudio.

Paciente varn de inciales JHL de 65 aos se encuentra en cama en posicin de decbito lateral, y refiere dolor muy intenso con una puntuacin de 8 puntos segn la escala de valoracin del dolor al reposo y a los cambios de posicin y/o movimiento como consecuencia de una cada de espaldas desde su techo de casa el da 18/06/10. Refiere no tolerar la posicin de decbito dorsal porque le produce dolor muy fuerte, solo tolera la posicin decbito lateral y adems no puedo moverme mucho, lo hago muy lentamente porque rpidamente aparece el dolor. Durante su estancia hospitalaria se realizan exmenes diagnsticos como: Radiografa de columna dorsal, la cual revela aplastamiento de cuerpo vertebral D12 y Tomografa axial computarizad, la cual revela Fractura de cuerpo vertebral D12. Por todo la sintomatologa presentada y la causa de la misma el doctor prescribe frmacos como: Tramal 2 amp y metamizol 2 amp en solucin de Cl Na al 9/00 y un diazepam por las noches.

Organizacin de Datos Significativos

Necesidades Afectadas: N fisiolgicas o de supervivencia:

Necesidad de evitacin del dolor Paciente refiere me duele mucho la espalda, mi pecho y es muy fuerte con una intensidad de 8 puntos segn la escala de valoracin del dolor, apareciendo cuando realizo movimiento y/o cambios de posicin Paciente no tolera la posicin de decbito dorsal porque el dolor aumenta, solo tolera la posicin de decbito lateral. Necesidad de exploracin y novedad Paciente refiere no puedo moverme mucho, lo hago muy lentamente porque rpidamente aparece el dolor.

Analisis e interpretacin de datos significativos

La columna vertebral, raquis o espina dorsal es una compleja estructura osteofibrocartilaginosa articulada y resistente, en forma de tallo longitudinal, que constituye la porcin posterior e inferior del esqueleto axial, situado en la parte media y posterior del tronco, y va desde la cabeza hasta la pelvis. Interviene como elemento de sostn esttico y dinmico, proporciona proteccin a la mdula espinal recubrindola. La mdula espinal es la regin del Sistema Nervioso Central que se halla alojada en el conducto raqudeo encargada de controlar los movimientos inmediatos y vegetativos, como el acto reflejo, el Sistema Nervioso Simptico y el Parasimptico. La columna vertebral con todas sus estructuras generalmente se ven afectadas por injurias tanto externas como internas que superan la capacidad de la columna para superar el traumatismo. Los traumatismos vertebro medulares son injurias focales o difusas de la columna vertebral, partes blandas, mdula espinal y nervios perifricos y pueden afectar la medula espinal y resultar de muchos factores como: accidentes automovilsticos, cadas, lesiones durante la prctica de deportes (particularmente el buceo en aguas poco profundas), accidentes industriales, heridas de bala, asaltos, entre otras, y como consecuencia de ello se producen fracturas, por compresin de una vrtebra. Las fracturas de columna vertebral presentan diferentes caractersticas, dependiendo del segmento afectado y se clasifican en aquellas que afectan la regin cervical, torcica, toraco-lumbar y lumbar. Las fracturas que afectan la regin dorsal o torcica ocurren a nivel D11, D12, L1, L2 y se presentan compresin de vertebras acompaadas por aplastamiento vertebral y/o medular porque en esa zona hay mayor mdula en relacin al canal medular y adems no suelen presentarse complicaciones neurolgicas. Esto se confirmado por la radiografa de columna dorsal realizada al paciente JHL, que revela Aplastamiento de cuerpo vertebral D12 y por la TAC, que revela Fractura de cuerpo vertebral D12. Los pacientes con este tipo de fractura suelen presentar sntomas como dolor. Las necesidades bsicas agrupan a un conjunto de necesidades entre las que se encuentran las necesidades fisiolgicas de supervivencia que tienen prioridad siendo la base para que el individuo logre un ptimo nivel de bienestar. Dentro de las necesidades del fisiolgicas encontramos la necesidad del dolor, que segn KOSSIER (1999) Consiste en una experiencia sensorial y emocional desagradable que es consecuencia de una lesin hstica, real o potencial El proceso de dolor se puede iniciar con un estimulo elctrico ,

mecnico , qumico o isquemico en la piel o en algn tejido interno cuyo umbral alcanza la intensidad de percepcin determinado por la sensibilidad de los receptores del dolor mediante sus terminaciones libres o nociceptivas . En el caso de estudio el paciente JHL de 65 aos se encuentra alterada esta necesidad. Dicha alteracin se debe a un traumatismo vertebro medular que sufri producto de una cada desde su techo. Los dolores provocados por lesiones traumticas son originados por el impacto y la lesin en las vertebras y en los tejidos blandos que rodean la columna: tendones, msculos, ligamentos, lo cual produce presin en los nervios que trasmiten estmulos dolorosos (nociceptores), cercanos al lugar del traumatismo. La irritacin de una raz nerviosa da origen a aun tipo de dolor agudo lancinante; localizado a un lado de las vertebras dorsales que puede irradiarse a lo largo de las costillas, hombro, zonas bajas del cuello, zona anterior de la parilla costal de ambos lados, pudiendo dificultar la respiracin-porque las vertebras dorsales se articulan con las costillas-, y el movimiento del tronco o cuello; y adems se desencadena la liberacin de enzimas lisosmicas y otras bioqumicas, que podran contribuir intensificar la sensacin dolorosa. El dolor a los cambios de movimiento y/o posicin, debido a la accin del movimiento sobre las estructuras articulares, ligamentosas, tendinosas y musculares ya sensibilizadas; lo que permite que se ocasionen tensiones musculares anormales que provocan dolor por isquemia secundaria a la contraccin muscular sostenida y por la atraccin que ejercen los ligamentos y las inserciones musculares sobre el periostio. Esto se evidencia por lo referido por el paciente JHL me duele mucho la espalda, mi pecho y es muy fuerte con una intensidad de 8 puntos segn la escala de valoracin del dolor, apareciendo cuando realizo cambios de posicin. Las complicaciones que pudiesen ocurrir si el dolor no es controlado a tiempo serian un dao neurolgico irreversible. De todo lo expuesto anteriormente se concluye: Dolor agudo r/c aplastamiento y/o comprensin de cuerpo vertebral D12 s/a traumatismo vertebromedular incompleto m/p me duele mucho la espalda, mi pecho y es muy fuerte con una intensidad de 8 puntos segn la escala de

valoracin del dolor, apareciendo cuando realizo movimiento y/o cambios de posicin, no tolera la posicin de decbito dorsal porque el dolor aumenta. Otra de las necesidades afectadas en el paciente, es la de movilidad, esta es una necesidad que cubre diversos objetivos, tales como la expresin de emociones, la autodefensa, la satisfaccin de necesidades bsicas, la realizacin de las actividades de la vida diaria y el desarrollo de las actividades recreativas, adems, ayuda a mantener la actividad fisiolgica normal de organismo, pero muchas veces se ve afectada como en el caso del paciente JHL.de 65 aos de edad, que al observarlo se encontraba postrado en cama, en posicin de decbito lateral ya que no tolera la posicin de decbito dorsal refiriendo adems que le duele mucho su espalda, su pecho y es muy intenso apareciendo al movimiento y a los cambios de posicin, adems no puede ni moverse y si lo hace es muy lentamente, porque rpidamente aparece el dolor. Una de las complicaciones de la disminucin de la movilidad del paciente es la interrupcin del funcionamiento metablico normal, causando problemas en el ndice metablico y en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las protenas tambin pueden ocurrir desequilibrios de lquidos y electrolitos, problemas del metabolismo seo y alteraciones gastrointestinales.asi como la aparicin de ulceras por de cubito que estas se originan por la fuerza que ejerce el cuerpo de la paciente sobre la cama en un tiempo prolongado. Por lo expuesto anteriormente se concluye: Deterioro de la movilidad fsica r/c dolor s/a traumatismo vertebro medular m/p no puedo moverme mucho, lo hago muy lentamente porque rpidamente aparece el dolor.

Fecha: Evolucin de Enfermera Hora

Paciente refiere me duele mucho la espalda, mi pecho y es muy fuerte con una intensidad de 8 puntos segn la escala de valoracin del dolor, apareciendo cambios posicinIDP cuando realizo movimiento y/o de

S O

.IDP

Dolor agudo r/c aplastamiento y/o comprensin de cuerpo vertebral D12 s/a traumatismo vertebromedular incompleto m/p me duele mucho

la espalda, mi pecho y es muy fuerte con una intensidad de 8 puntos segn la escala de valoracin del dolor, apareciendo cuando realizo movimiento y/o cambios de posicin, no tolera la posicin de decbito dorsal porque el dolor aumenta. El paciente disminuir progresivamente su dolor con el cumplimiento de su tratamiento mdico y con las intervenciones de enfermera llevadas a cabo...IDP.

P I

Monitorizar

signos

vitales:

Fc,

Fr,

PA.IDP Administrar medicacin analgsica como Tramal y Metamizol en solucin de NaCl al 9/00 a 20 gts x min.. ..IDP

Ayudar IDP

al

paciente

adoptar

posiciones

antialgicas

Realizar terapias de relajacin: imaginacin guiada..ID P

El paciente refiere que su dolor ha disminuido de intensidad en 4 puntos segn la escala de valoracin del dolor....IDP

Irwin diaz Piscoya Estudiante de Enfermera UNPRG

Fecha: Evolucin de Enfermera Hora

Paciente refiere no puedo moverme mucho, lo

S O

hago muy lentamente porque rpidamente aparece el dolor...IDP

.IDP

Deterioro de la movilidad fsica r/c dolor s/a

A P I E

traumatismo vertebro medular m/p no puedo moverme mucho, lo hago muy lentamente porque rpidamente aparece el dolor...IDP

El paciente recupera progresivamente su movilidad durante su estancia hospitalaria..IDP Administrar frmacos para disminuir el dolor previa prescripcin mdicaIDP Ayudar al paciente en los cambios de posicin cada dos horas en la medida de lo posible.IDP

El paciente se moviliza lentamente y de acuerdo a su capacidad.ID P

Irwin diaz Piscoya Estudiante de Enfermera UNPRG