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Desarrollo de indicadores poblacionales en Salud Publica

Research · May 2015

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T. Sánchez-Sagrado
Servicio Territorial Sanidad y Bienestar Social de Segovia
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Desarrollo de indicadores
poblacionales en
Salud Pública
COORDINACIÓN DEL ESTUDIO
Julio Sánchez Fierro
Agustín Rivero Cuadrado

AUTORES
Maravillas Izquierdo Martínez
Alfredo Avellaneda Fernández
Teresa Sánchez Sagrado

Promotor del Estudio

Fundación AstraZeneca

Copyright compartido Catedra de Salud Publica y
© 
Gestión sanitaria UEM y Fundación AstraZeneca
Edita: Visto Bueno Equipo Creativo, S.L.
Tlf.: 916 600 560 - vb@vbequipocreativo.com
Imprime: Gráficas Prado & Robepra, S.L.
Tlf.: 916 600 560 - gpr@graficasprado-robepra.com
ISBN: 978-84-693-xxxx-x
D.L.: M-xxxxxx-2011
Impreso en España
Índice general
1 PRESENTACIÓN ............................................................................... 7
2 INTRODUCCIÓN ............................................................................... 9
3 HISTORIA Y EVOLUCIÓN DE LA SALUD PÚBLICA................................ 13
3.1 Concepto y Competencias de la Salud Pública.......................... 15
3.2 Funciones y servicios esenciales de la Salud Pública................ 17
3.3 Situación actual de las competencias y funciones de la Salud
Pública en España.................................................................. 26
3.3.1 Administraciones e Instituciones supranacionales...................... 27
3.3.2 Administración General del Estado............................................ 27
3.3.3 Administraciones Autonómicas.................................................. 28
3.3.4 Administraciones Locales......................................................... 28
3.4 La comunicación en la Salud Pública....................................... 29
3.5 Perspectivas de la Salud Pública............................................. 32
3.6 Retos y Responsabilidades Actuales de la Salud Pública........... 33
3.7 Marco normativo de la Salud Pública en España....................... 37
3.7.1 Proyecto de Ley........................................................................ 38
3.7.1.1 Principales características del Proyecto de Ley................ 38
3.7.1.2 Consideraciones........................................................... 42
4 EL PROCESO DE CAMBIO DE INDICADORES A ÍNDICES...................... 45
4.1 Indicadores............................................................................ 46
4.1.1 Características de un indicador................................................. 48
3
 4.2 Índices.................................................................................. 49
4.2.1 Características de un índice...................................................... 49
4.3 Indicadores de salud.............................................................. 50
4.3.1 Tipos de indicadores de salud................................................... 51
4.3.2 Indicadores de Salud Pública.................................................... 53
5 MODELOS DE VIGILANCIA EN LOS SERVICIOS DE SALUD................... 57
5.1 Vigilancia epidemiológica........................................................ 57
5.2 Sistemas de información para la vigilancia............................... 60
5.3 Indicadores de Salud Pública en Europa................................... 64
5.3.1 Los primeros indicadores: Proyecto “ISARE 1”, “ISARE 2
e “ISARE 3”.............................................................................. 64
5.3.2 La importancia de los indicadores: planes estratégicos de








Salud Pública de la UE...............................................................66
5.3.3 Desarrollo de los indicadores: the ECHI project...........................69
5.3.4 Clasificación de indicadores: the EUHPID project........................ 73
5.3.5 Monitorización de indicadores: the EUPHIX project...................... 74
Índice de tablas
5.3.6 Encuentros y desencuentros de los indicadores a nivel
europeo: the ECHIM Project....................................................... 74
5.3.7 Un nuevo reto para una población que envejece: los
indicadores de discapacidad..................................................... 78 Tabla 1 Monitorización, evaluación y análisis del estado de salud de
5.4 Indicadores de Salud Pública en Otros Países.......................... 79 la población............................................................................ 18
5.5 Indicadores de Salud Pública en España.................................. 81 Tabla 2 Vigilancia, investigación y control de riesgos y amenazas para
5.5.1 Indicadores que contempla la normativa vigente......................... 92
la Salud Pública....................................................................... 19
6 AMPLIAR LA VIGILANCIA.................................................................. 95
Tabla 3 Promoción de la Salud............................................................. 20
6.1 ¿Qué medimos? y ¿qué deberíamos medir?............................. 97
Tabla 4 Aseguramiento de la participación social en la salud.................. 20
6.2 Cambios en el patrón de enfermar.......................................... 99
6.2.1 Cronicidad..............................................................................101 Tabla 5 Formulación de las políticas y la capacidad institucional de
6.2.1.1 Salud diferenciada...................................................... 102 reglamentación y cumplimiento en la Salud Pública.................... 21
6.2.2 Funcionalidad y discapacidad.................................................. 102 Tabla 6 Fortalecimiento capacidad institucional de planificación y manejo
6.2.2.1 Deficiencia, Discapacidad y Minusvalía......................... 103 en Salud Pública...................................................................... 22
6.2.2.2 Funcionalidad............................................................. 107
6.2.3 Salud percibida y Calidad de vida............................................ 103 Tabla 7 Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios
6.2.4 Carga de enfermedad............................................................. 104 de salud necesarios................................................................. 22
6.3 Desigualdades en salud....................................................... 106 Tabla 8 Capacitación y desarrollo de los recursos humanos................... 23
7 REFLEXIONES Y CONCLUSIONES................................................... 111 Tabla 9 Seguridad de la calidad en los servicios de Salud...................... 24
8 BIBLIOGRAFÍA ........................................................................... 121 Tabla 10 Investigación en la Salud Pública.............................................. 25
Tabla 11 Reducción de la repercusión de emergencias y desastres
en Salud Pública...................................................................... 25

4 5
 Tabla 12 Informe SESPAS 2000: La Salud Pública ante los desafíos
de un nuevo siglo.................................................................... 35
Tabla 13 Objetivos de la estrategia SPT-2000, referidos al estado
de salud de la población.......................................................... 33
Tabla 14 Tipos de indicadores de Salud Pública....................................... 54
1
Tabla 15 Dirección de tendencia temporal de algunos indicadores
de salud.................................................................................. 55
Tabla 16 Recomendaciones para estudios de indicadores de salud
en situaciones de emergencia.................................................. 63
Tabla 17 “Lista principal” de datos recogidos en cada región por país...... 67
Tabla 18 “Lista Suplementaria” de datos recogidos en una región
por país.................................................................................. 68 Presentación
Tabla 19 Lista de Indicadores del proyecto ECHI...................................... 70
Tabla 20 Última versión de ECHI “short-list”. 2008.................................. 75
Tabla 21 Indicadores de USA. Divididos en subgrupos............................. 80
Tabla 22 Naturaleza de los indicadores del Sistema Nacional de Salud..... 84
Tabla 23 Indicadores de población del Sistema Nacional de Salud............ 85
Desde hace meses se viene trabajando en la elaboración de un Proyecto de
Tabla 24 Indicadores del estado de salud del Sistema Nacional de Salud. 86 Ley General de Salud Pública, aplicable al conjunto de la población española con
Tabla 25 Determinantes del Sistema Nacional de Salud........................... 87 el objetivo de promover las condiciones más adecuadas para proteger su salud.
Tabla 26 Sistema Sanitario del Sistema Nacional de Salud...................... 88 Recientemente se ha aprobado dicho Proyecto de Ley, que viene precedido
Tabla 27 Estado de salud de la población. Estrategia SPT-2000............... 93 por un Anteproyecto, redactado por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igual-
Tabla 28 Impacto de cronicidad.............................................................. 100 dad, previamente examinado por la Comisión de Salud Pública, del Sistema Nacio-
nal de Salud (SNS), de Sociedades Científicas y de expertos, sin olvidar algunas
leyes autonómicas, que han sido pioneras o avanzadillas legislativas de evidente
interés (Cataluña, Comunidad Valenciana, Baleares y Castilla León, entre otras).
Hoy día podríamos decir que la Salud Pública es la ciencia y el arte de orga-
nizar y dirigir todos los esfuerzos de la comunidad destinados a defender y pro-
mover la salud de la población cuando está sana y a restablecerla cuando se ha
perdido.
Para su desarrollo, la Salud Pública extrae su bagaje de conocimientos de
prácticamente todas las ciencias. Se trata, pues de una actividad multidisciplina-
ria, eminentemente social, que abarca un amplio abanico de dimensiones.
Incluye desde las condiciones de vida más básicas y estructurales, como
serían los aspectos relacionados con la vivienda, la producción y el trabajo a un

6 7
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública

2
espacio fundamentalmente identitario; más en relación con la pertenencia social,
y se centra por tanto en la familia y la adscripción socio-cultural pasando por el
espacio de la identidad referencial, el espacio de las formas y de los estilos de
vida y por el espacio de la expresión individual de los problemas de salud, que
sería el espacio de la expresión de la salud propia en la complejidad social y ter-
minando en el espacio de los valores sociales, el espacio donde surgen las crisis
mediáticas de la Salud Pública.
A partir del Tratado de Maastricht de 1992, la Salud Pública se convirtió
en una competencia oficial de la UE, aunque sujeta a ciertas consideraciones de
subsidiaridad. El objetivo era complementar las políticas sanitarias nacionales de
los Estados miembros, concentrando los recursos en aquello que pudiera propor-
cionar un valor añadido real y evitando la duplicación de funciones.
En definitiva, la Salud Pública se centra en la población y por ello es cada
vez más evidente la necesidad de disponer de datos objetivos para la toma de
decisiones por parte de quienes definen políticas y asignan recursos, quienes, a
Introducción
su vez, dirigen una organización y prestan sus servicios.
A tal fin, es indispensable la definición de indicadores e índices, estándares
que permitan comparar los resultados del sistema frente a los objetivos desea-
dos, para así encontrar brechas, corregir deficiencias y lograr el resultado que se La búsqueda de medidas objetivas del estado de salud de la población es
espera: la mejora de las condiciones de salud. una antigua tradición de la Salud Pública. Partiendo de los trabajos de William
Farr en el siglo XIX, la descripción y análisis del estado de salud fueron basa-
La disponibilidad de información respaldada con datos válidos y fiables es dos en medidas de mortalidad y morbilidad. La Salud Pública se instituyó, de
una condición básica para analizar y evaluar objetivamente la situación sanitaria, modo progresivo, como una respuesta dada por parte de los Estados, cada
la toma de decisiones basada en la evidencia y la planificación y programación vez más centralizados, a los problemas generados por la industrialización y la
en salud. urbanización.
Con el objetivo de contribuir al necesario debate sobre determinados aspec- Esta idea de Salud Pública, que triunfó desde un punto de vista político, se
tos de Salud Pública, que sin duda resultarán de utilidad para la puesta en marcha trasformó progresivamente en ley, estructuras administrativas y sanitarias y, auto-
de la futura Ley de Salud Pública, la Cátedra de Salud Pública y Gestión Sanitaria ridad profesional, resultando uno de los puntos de partida que había de llevar al
de la Universidad Europea de Madrid (UEM) ha querido poner a disposición de desarrollo de los sistemas de bienestar social contemporáneos.
la Comunidad Científica y de los poderes públicos este estudio sobre un tema
crucial: la definición y aplicación de indicadores de Salud Pública, que permitan Posteriormente se reconoció la necesidad de considerar también otras
medir y evaluar adecuadamente la situación de salud poblacional y en función de dimensiones del estado de salud, por una parte como resultado del mayor con-
ello promover y adoptar las medidas que resulten más convenientes. trol de las enfermedades infecciosas, tradicionalmente responsables, hasta
ese momento, de la mayor carga de mortalidad, y por otra como producto de
una visión más comprehensiva del concepto de salud y sus determinantes
poblacionales. (1)
En consecuencia, las medidas de morbilidad, discapacidad, estados subje-
tivo de salud y de otros determinantes no biológicos de la salud, como acceso a
servicios, calidad de la atención, condiciones de vida y factores ambientales se

8 9
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública Introducción

erigen en una necesidad creciente para analizar con objetividad la situación de Todo ello ha generado en los últimos años una mayor sensibilización, tanto
salud de grupos poblacionales y para documentar la capacidad de las personas de los gobiernos como de la propia sociedad, hacia la necesidad de incrementar
desde un punto físico, emocional y social especialmente si se quieren tener en y mejorar los sistemas de vigilancia y alerta, que deberían ser compatibles inter-
cuenta las desigualdades en salud. (2) nacionalmente y basarse en indicadores previamente consensuados.
Para facilitar la cuantificación y evaluación de las diferentes dimensiones Estos indicadores tendrían como base de su desarrollo unos potentes sis-
del estado de salud de una población se utilizan los indicadores de salud que temas integrados de información de Salud Pública, capaces de enmarcar los
actúan como vigilantes de la situación sanitaria de una población y representan problemas de salud, donde hubiese información acerca de las desigualdades
medidas-resumen que facilitan información relevante sobre distintos atributos y sociales, la diversidad sociocultural, la violencia de género, envejecimiento, inmi-
dimensiones de ese estado de salud y de la gestión del sistema sanitario y que, gración, intervención socio-sanitaria, higiene y seguridad alimentaria, entornos
vistos en conjunto, intentan reflejar la situación de salud de una población. saludables, salud laboral, promoción y prevención de la enfermedad y biomar-
cadores de contaminación ambiental e información sobre las redes de ciudades
Un conjunto de indicadores de salud apropiadamente definido, con atribu-
saludables, todo ello, orientado a generar conocimientos sobre las enfermeda-
tos de calidad, para lo que requiere ser adecuadamente mantenido, provee infor-
des, sus riesgos y determinantes y su evolución en el tiempo.
mación para la elaboración de un perfil relevante y para otros tipos de análisis de
la situación de salud de una población. En este contexto, los indicadores de Salud Los cambios acaecidos en el patrón de enfermar y los cambios sociales de
Pública válidos y confiables son herramientas básicas que requiere la epidemiolo- las últimas décadas están generando por otra parte una nueva forma de conside-
gía para la gestión de la información en salud. rar la salud, a través de la medición de la carga de enfermedad, la discapacidad
e incluso de la medición de la salud percibida.
Generados de manera regular, y dentro de un sistema de información diná-
mico, los indicadores de salud constituyen una herramienta fundamental para la Este sistema debe permitir el análisis continuo de la diversidad social, cultu-
toma de decisión en todos los niveles de gestión. ral y territorial, incorporando las variables actualmente veladas (clase social, ocu-
pación, etnia, territorio) y debe servirse de los sistemas de información geográfica
De manera general, un conjunto básico de indicadores de Salud Pública
para analizar la distribución de los eventos de salud en el territorio. También debe
tiene como propósito generar evidencia sobre el estado y tendencias de la situa-
cuidar al máximo la difusión interna y externa de la información, haciéndola fácil-
ción de salud en la población, incluyendo información sobre desigualdades en
mente accesible, atractiva, comprensible y útil para la población.
salud, riesgo epidemiológico, medio ambiente, salud laboral, prevención y promo-
ción de salud así como identificación de áreas críticas para el establecimiento de
políticas y prioridades en salud. (3)
La selección de tal conjunto de indicadores, y sus niveles de desagregación,
puede variar en función de la disponibilidad de los datos generados por los sis-
temas de información a través de las fuentes de datos, recursos, necesidades y
prioridades específicas en cada región o país.
La universalización en el empleo de Tecnologías de la Información y Comu-
nicación (TIC) en el ámbito de la Salud Pública ha facilitado notablemente la reco-
gida de datos y la proliferación de los sistemas de información, vigilancia y alerta.
Por otra parte el fenómeno de la globalización y la rapidez de los viajes,
implica entre otros la desaparición de barreras que históricamente han actuado
como mecanismos teóricos de contención de la enfermedad. Además de los evi-
dentes riesgos que conlleva la amenaza de un posible ataque bioterrorista y la
probable pandemia de gripe aviar.

10 11
 3
Historia
y evolución de la
Salud Pública

La historia nos muestra antecedentes importantes de lo que hoy conocemos

como Salud Pública, los primeros documentos conocidos en los que se hace men-
ción a diferentes modos de prevención de la viruela datan del año 2650 a. C. y se
recogen en el código chino Nei Jing. (4)
La civilización egipcia incorpora aspectos relacionados con la regulación de
los sistemas de almacenamiento y distribución del grano, y la preocupación por
el saneamiento y por la higiene y el cuidado del cuerpo que pueden ser también
vistos como medidas de Salud Pública. (5)
La primera epidemia transnacional documentada se produce durante la
Guerra del Peloponeso, en el siglo V antes de nuestra era. Según Tucídides, esta
epidemia acabó con una cuarta parte de la población de Atenas y con sus ambi-
ciones imperiales. (6,7)
En el año 542 de nuestra era, la llamada Plaga de Justiniano devastó el
Imperio Romano (8). A mediados del siglo XIII una nueva epidemia de peste, cono-
cida como Muerte Negra, produjo el deceso de 20 millones de personas sólo en
el Viejo Continente. (8)
La colonización de Brasil y el Caribe en el siglo XVI se acompañó de la intro-
ducción del sarampión y la viruela, lo que casi condujo al exterminio de los pueblos

13
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
indígenas. Esta situación obligó a la importación de esclavos de África Occidental,
quienes trajeron consigo el paludismo y la fiebre amarilla al Nuevo Mundo. (9)
Las acciones de Salud Pública desarrolladas desde el siglo XIII hasta el siglo
XVII son consideradas hoy en día formas de acción colectiva, originadas en el
mundo latino del Mediterráneo y prácticamente desarrolladas en un contexto
municipal, independientes del contexto médico e influidas por actitudes religiosas
y morales de la época.
John Snow estudió la epidemia de cólera ocurrida en Londres entre 1848-
1849, encontrando un área que comprendía dos tercios de la población al sur
del Támesis. Indagó el origen del agua en cada caso fatal de cólera durante 7
semanas y determinó como fuente de la epidemia el abastecimiento de aguas,
introduciendo el concepto que hoy se conoce como método epidemiológico. (10)
Fue a partir del siglo XIX, cuando se instituyó la Salud Pública como res-
puesta dada por parte de Estados, cada vez más centralizados, a los problemas
generados por la industrialización y la urbanización.
Esta idea de Salud Pública, que triunfó desde un punto de vista político,
fue convirtiéndose progresivamente en ley, autoridad profesional y estructuras
administrativas y sanitarias, constituyéndose en uno de los puntos de partida que
había de llevar al desarrollo de los sistemas de bienestar social contemporáneos.
Más recientemente, la pandemia de gripe de 1918, que al parecer se originó
en una granja de cerdos de Kansas, produjo alrededor de 50 millones de muertes
en todo el mundo, cinco veces el número de muertes producidas en combate
durante la Primera Guerra Mundial. (11,12)
En el siglo XX cobra relevancia el interés por el estudio de las enfermedades
crónicas y de los diferentes factores de riesgo de enfermedad y por ende el de los
estilos de vida que afectan a las poblaciones, que van progresivamente convir-
tiéndose en objetivos prioritarios para las intervenciones en Salud Pública.
En la Segunda Guerra Mundial, el cáncer de pulmón se convirtió en la prin-
cipal causa de muerte, sólo por detrás de las acciones militares. Acabado el
conflicto, distintos expertos comenzaron a interesarse por conocer el origen de
estos episodios oncológicos. El médico alemán Fritz Lickint en 1929 (13,14) asoció
estadísticamente el consumo de cigarrillos con el cáncer de pulmón. Tuvieron
que pasar casi 30 años hasta que los trabajos liderados por Sir Richard Doll (15)
detectaron la primera evidencia epidemiológica sólida entre el hábito tabáquico
y el cáncer de pulmón, dando pié a las campañas públicas que desde 1964 han
informado a la población, primero en los EEUU y después en el resto de países,
sobre los efectos dañinos del hábito tabáquico y el desarrollo de la epidemiología
oncológica. (16)
14
Historia y evolución de la salud pública
Desde entonces son innumerables los científicos de renombre y los profesio-
nales anónimos que han contribuido a mejorar la silenciosa pero necesaria tarea
de la Salud Pública para contribuir a mejorar la salud de las poblaciones.
3.1 Concepto y Competencias de la Salud Pública
El concepto moderno de Salud Pública comienza a acuñarse en los años 20,
cuando a raíz de la gran depresión se pone de manifiesto un empeoramiento de
la salud, en relación con las condiciones de vida.
Charles-Edward Amory Winslow (1877-1857) amplió la visión de la Salud
Pública considerando que ésta implica la intervención técnica planificada sobre
el medio global y sobre la población, teniendo como principio específico la pre-
vención de la enfermedad, la educación sanitaria y la promoción de la salud, los
cuidados curativos y la rehabilitación del enfermo. (17)
Gradualmente se abandonó el concepto de salud como ausencia de enferme-
dad y se consideraron como determinantes de la salud las condiciones bio-psico-
sociales, definiendo la salud como un estado de completo de bienestar físico,
mental y social y no solamente la ausencia de de afecciones o enfermedades (18),
pasando de un paradigma biomédico al paradigma bio-psico-social. Definición que
aún no ha sido modificada desde su entrada en vigor el 7 de abril de 1948.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1973 (19), postuló un con-
cepto más amplio de Salud Pública como un conjunto de disciplinas que trata
de los problemas concernientes a la salud o enfermedades de una población, el
estado sanitario de la comunidad, los servicios y dispositivos médicos y sociosani-
tarios, la planificación, administración y gestión de los servicios de salud.
En la actualidad, el aumento en los costes asistenciales, acrecentados con
una demanda asistencial sin límite, que la oferta nunca puede enjugar, y con los
cambios demográficos, caracterizados por un marcado aumento de la población
mayor, desencadenan la crisis por la que pasan los sistemas sanitarios.
La respuesta a esta crisis debe de realizarse desde una concepción integral
de la salud, que incorporando los avances científicos de la medicina curativa,
amplíe sus actuaciones al campo de la prevención, la promoción de la salud y a la
mejora del medio ambiente en su acepción más amplia.
Por tanto, la Salud Pública se revela como un conjunto de disciplinas que
se ocupan de la salud y de las enfermedades de las poblaciones, que incorpora
actividades no sólo médicas y abarca actuaciones en planificación, intervencio-
nes como autoridad sanitaria, vigilancia epidemiológica y de la salud, información
sanitaria, promoción y protección de la salud, prevención de la enfermedad, trata-
15
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
miento, cuidados y rehabilitación del enfermo, mediante la puesta en marcha de
los servicios de salud necesarios.
Tradicionalmente, las actividades que comprende la Salud Pública, son pues
la epidemiología y la vigilancia epidemiológica, la prevención de la enfermedad, la
protección y la promoción de la salud, contemplados desde una visión colectiva y
no desde la atención sanitaria individual.
El método epidemiológico, con el apoyo de las disciplinas estadísticas, como
herramienta para conocer la distribución de las enfermedades en la población, el
estudio de sus causas, ha desarrollado el concepto de riesgo y la enunciación de
sus factores asociados, se ha incorporado de manera indiscutible a las tareas en
la Salud Pública en los últimos 150 años.
En los primeros años ha estado casi exclusivamente orientado al estudio de
las enfermedades trasmisibles, aunque a partir de la tercera década del siglo XX
también a las enfermedades no transmisibles y a la evaluación del impacto en
salud de los servicios y de las intervenciones sanitarias.
Las actuaciones de Vigilancia Epidemiológica, tanto general como especí-
fica, para control de enfermedades transmisibles y no transmisibles, factores de
riesgo, patologías de baja prevalencia, efectividad de las intervenciones en pato-
logías relevantes, así como la evaluación de los propios servicios sanitarios y su
impacto en salud (llamada por algunos autores Vigilancia en Salud Pública) tiene
cada vez más relevancia dentro del Sistema Sanitario.
A la vista de todo ello, la Salud Pública, desde sus aspectos conceptuales
y funcionales engloba una serie de conocimientos, disciplinas y actuaciones con
características:
►►Multiprofesionales: porque intervienen, cada vez de forma más impor-
tante, diversos profesionales: médicos, veterinarios, farmacéuticos, bió-
logos, trabajadores sociales, enfermeros, psicólogos sociales, sociólogos,
comunicadores, abogados, economistas de la salud, etc.
►►Multidisciplinares: además de las ciencias de la biología clásicas, la
Salud Pública se enriquece con las aportaciones de la estadística, la
sociología, la ingeniería, la antropología, la pedagogía, las ciencias de
la comunicación, etc.
►►Multiinstitucionales: además de las Instituciones sanitarias, otras como
las locales, las educativas, que necesariamente deben estar presentes
en las intervenciones sanitarias en la población. En la salud, además de
los dispositivos sanitarios, deben participar otros entes que ofrecen pres-
taciones sociales en general.
16
Historia y evolución de la salud pública
►►Multisectoriales: además del sector que le es propio, la Salud Pública
debe contar en sus actuaciones con otros sectores como el educativo, de
servicios sociales, sectores agrícola e industriales, medios de comunica-
ción de masas y los colectivos más dinámicos de la sociedad, como es el
del voluntariado, el asociacionismo vecinal, etc.
3.2 Funciones y servicios esenciales de la Salud Pública
En 1966 y posteriormente en el 2000, el Grupo de Trabajo sobre las
Funciones Esenciales de la Salud Pública de la OMS, enunció las siguientes
funciones esenciales de Salud Pública que describen el espectro de compe-
tencias y acciones necesarias por parte de los sistemas de salud para alcan-
zar el objetivo central de la Salud Pública, que es el mejorar la salud de las
poblaciones. (20,21)
►►La monitorización, la evaluación y el análisis del estado de salud de la
población.
►►La vigilancia, la investigación y el control de los riesgos y las amenazas
para la Salud Pública.
►►La promoción de la salud.
►►El aseguramiento de la participación social en la salud.
►►La formulación de las políticas y la capacidad institucional de reglamen-
tación y cumplimiento en la Salud Pública.
►►El fortalecimiento de la capacidad institucional de planificación y el
manejo en la Salud Pública.
►►La evaluación y la promoción del acceso equitativo a los servicios de
salud necesarios.
►►La capacitación y desarrollo de los recursos humanos.
►►La seguridad de la calidad en los servicios de salud.
►►La investigación en la Salud Pública.
►►La reducción de la repercusión de las emergencias y los desastres en la
Salud Pública.
La descripción de las funciones esenciales y de sus indicadores se resume
en las tablas siguientes. (Tablas 1 a 11)
17
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública Historia y evolución de la salud pública

Tabla 1. Monitorización, evaluación y análisis del Tabla 2. Vigilancia, investigación y control de riesgos y
estado de salud de la población amenazas para la Salud Pública

Incluye Indicadores Definición Indicadores

Evaluación actualizada de la situación y tendencias de salud Guías de seguimiento y evaluación Capacidad para llevar a cabo la investigación y vigilancia Sistema de vigilancia para
del país y de sus factores determinantes, con atención del estado de salud. de brotes epidémicos y los modelos de presentación de identificar amenazas a la Salud
especial a la identificación de desigualdades en los riesgos, en enfermedades transmisibles y no transmisibles, factores de Pública.
los daños y en el acceso a los servicios. comportamiento, accidentes y exposición a sustancias tóxicas
o agentes ambientales perjudiciales para la salud.
Identificación de las necesidades de salud de la población, Evaluación de la calidad de la
incluidas la evaluación de los riesgos de la salud y la demanda información. Infraestructura de Salud Pública diseñada para conducir Competencia y conocimientos sobre
de servicios de salud. la realización de análisis de población, estudios de caso e epidemiología.
investigación epidemiológica en general.
Manejo de las estadísticas vitales y de la situación específica Asesoría y apoyo técnico a las
de grupos de especial interés o de mayor riesgo. instancias subnacionales de Salud Laboratorios de Salud Pública capaces de realizar análisis Capacidad de los laboratorios de
Pública. rápidos y de procesar un alto volumen de pruebas necesarias Salud Pública.
para la identificación y el control de nuevasa amenazas para
Generación de información útil para la evaluación del Apoyo experto y recursos para la salud.
desempeño de los servicios de salud. el seguimiento y evaluación del
estado de salud. Desarrollo de programas activos de vigilancia epidemiológica y Capacidad de respuesta oportuna
de control de enfermedades infecciosas. y efectiva dirigida al control de los
Identificación de recursos externos al sector que puedan Apoyo tecnológico para el problemas de la Salud Pública.
mejorar la promoción de la salud y el mejoramiento de la seguimiento y evaluación del
calidad de vida. estado de salud. Capacidad de conectarse con redes internacionales que Asesoría y apoyo técnico a las
permitan afrontar mejor los problemas de salud de mayor instancias subnacionales de la
Desarrollo de la tecnología, la experiencia y los métodos para interés. Salud Pública.
el manejo, interpretación y comunicación de la información
a los responsables de la Salud Pública, incluidos los actores Preparación de la ASN y el fortalecimiento de la capacidad
externos, los proveedores, y los ciudadanos. de vigilancia a nivel local para generar respuestas rápidas,
dirigidas al control de problemas de salud o de riesgos
Definición y desarrollo de organismos de evaluación de la específicos.
calidad de los datos reunidos y de su correcto análisis.

18 19
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública Historia y evolución de la salud pública

Tabla 3. Promoción de la Salud Tabla 5. Formulación de las políticas y la capacidad

Definición
Fomento de los cambios en los modos de vida y
en las condiciones del entorno para impulsar el
desarrollo de una cultura de la salud.
Fortalecimiento de las alianzas intersectoriales
con el fin de hacer más eficaces las acciones de
promoción.
Evaluación del impacto en la salud de las
políticas públicas.
Desarrollo de acciones educativas y de
comunicación social dirigidas a promover
condiciones, modos de vida, comportamientos y
ambientes saludables.
Reorientación de los servicios de salud con el
fin de desarrollar unos modelos de atención que
favorezcan la promoción de la salud.
Indicadores
Apoyo a actividades de promoción de la
salud, elaboración de normas e intervenciones
dirigidas a favorecer comportamientos y
ambientes saludables.
Construcción de alianzas sectoriales y
extrasectoriales para la promoción de la salud
Planificación y coordinación nacional de
las estrategias de información, educación y
comunicación social para la promoción de la
salud.
Reorientación de los servicios de la salud hacia
la promoción.
institucional de reglamentación y cumplimiento
en la Salud Pública
Incluye Indicadores
Definición de objetivos de Salud Pública en todos los niveles, Definición nacional y subnacional
medibles y congruentes con un marco de valores que promueva de objetivos en materia de Salud
la igualdad. Pública.
Desarrollo, seguimiento y evaluación de las decisiones Desarrollo, seguimiento y
políticas en materia de Salud Pública, a través de un proceso evaluación de las políticas de Salud
participativo, coherente con el contexto político y económico en Pública.
el que se desarrollan esas decisiones.
Capacidad institucional para la gestión de los sistemas Desarrollo de la capacidad
de Salud Pública, incluida la planificación estratégica, con institucional de gestión de los
especial interés en los procesos de construcción, ejecución y sistemas de Salud Pública.
evaluación de iniciativas dirigidas a resolver los problemas de
salud de la población.
Desarrollo de competencias para la adopción de decisiones, Gestión de la cooperación
basadas en pruebas que incorporen su planificación y internacional en materia de Salud
evaluación, la capacidad de liderazgo y de comunicación eficaz, Pública.
el desarrollo organizativo y la gestión de los recursos.

Desarrollo de la capacidad de gestión de la cooperación Asesoría y apoyo técnico a las

internacional en materia de Salud Pública. instancias subnacionales en el
Tabla 4. Aseguramiento de la participación social en la salud desarrollo de políticas, planificación
y gestión de la Salud Pública.
Incluye Indicadores
Refuerzo del poder de los ciudadanos para cambiar sus Fortalecimiento del poder de los
propios modos de vida y ser parte activa del proceso dirigido ciudadanos en la toma de decisiones
al desarrollo de comportamientos y ambientes saludables, de sobre la Salud Pública.
manera que influyan en las decisiones que afecten a su salud
y a su acceso a servicios adecuados de Salud Pública.

Facilitación de la participación de la comunidad organizada Fortalecimiento de la participación

en las decisiones y acciones relativas a los programas de social en la salud.
prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de Asesoría y apoyo técnico a las
la salud, con el fin de mejorar el estado de salud de la instancias subnacionales para
población y la promoción de entornos que favorezcan la vida fortalecer la participación social en
saludable. la salud.

20 21
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
Tabla 6. Fortalecimiento capacidad institucional de
planificación y manejo en Salud Pública
Incluye
Capacidad institucional para desarrollar el marco
reglamentario con el fin de proteger la Salud Pública y
fiscalizar su cumplimiento.
Capacidad de generar nuevas leyes y reglamentos
dirigidos a mejorar la salud de la población, así como a
fomentar el desarrollo de entornos saludables.
Protección de los ciudadanos en sus relaciones con el
sistema de salud.
Ejecución de todas estas actividades para asegurar
el cumplimiento de las normas de manera oportuna,
correcta, congruente y completa.
Tabla 7. Evaluación y promoción del acceso equitativo a los
servicios de salud necesarios
Incluye
Promoción de la equidad en el acceso efectivo de todos los
ciudadanos a los servicios de salud necesarios.
Desarrollo de acciones dirigidas a superar obstáculos de
acceso a las intervenciones en materia de Salud Pública y a
facilitar la vinculación de grupos vulnerables a los servicios
de salud, sin incluir la financiación de esta atención.
Seguimiento y la evaluación del acceso a los servicios
de salud necesarios, por medio de proveedores públicos
y/o privados, adoptando un enfoque multisectorial,
multitécnico y multicultural, que permita trabajar con
diversos organismos e instituciones con el fin de resolver las
injusticias y desigualdades en la utilización de los servicios.
Estrecha colaboración con entidades de gobierno y no
gubernamentales para fomentar el acceso equitativo a los
servicios de salud necesarios.
22
Indicadores
Revisión periódica, evaluación y
modificación del marco regulador.
Hacer cumplir las normas de salud.
Conocimientos, aptitudes y mecanismos
para revisar, perfeccionar y hacer cumplir el
marco regulador.
Asesoría y apoyo técnico a las instancias
subnacionales de salud pública en la
generación y fiscalización de leyes y
reglamentos.
Indicadores
Evaluación del acceso a los servicios de
salud necesarios.
Conocimientos, aptitudes y mecanismos
para acercar a la población los
programas y servicios de salud
necesarios.
Promoción de apoyos y acción para
mejorar el acceso a los servicios de
salud necesarios.
Asesoría y apoyo técnico a las instancias
subnacionales de Salud Pública en
materia de promoción de un acceso
equitativo a los servicios de salud.
Historia y evolución de la salud pública
Tabla 8. Capacitación y desarrollo de los recursos humanos
Incluye Indicadores
Identificación de perfiles para los recursos humanos en la Caracterización de la fuerza de
Salud Pública que sean adecuados a la prestación de los trabajo en Salud Pública
servicios de Salud Pública
Educación, capacitación y evaluación del personal de Salud Mejora de la calidad de la fuerza de
Pública con el fin de identificar las necesidades de los trabajo
servicios de Salud Pública y de la atención de salud, de
enfrentarse eficazmente a los problemas prioritarios de la
Salud Pública y de evaluar adecuadamente las acciones en
esa materia
Definición de requisitos para la acreditación de profesionales Formación continua y de postgrado
de la salud en general y la adopción de programas de en materia de Salud Pública
mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de
Salud Pública
Formación de alianzas activas con programas de Perfeccionamiento de los recursos
perfeccionamiento profesional que aseguren la adquisición humanos destinados a la prestación
de experiencias significativas en Salud Pública para todos los de servicios apropiados a las
participantes, así como la formación continua en materia de características socioculturales de
gestión de los recursos humanos y desarrollo del liderazgo en los usuarios
el ámbito de la Salud Pública
Desarrollo de capacidades para el trabajo interdisciplinario y Asesoría y apoyo técnico a las
multicultural en materia de Salud Pública instancias subnacionales en el
desarrollo de recursos humanos
Formación ética del personal de Salud Pública, con especial
atención a principios y valores tales como la solidaridad, la
igualdad y el respeto a la dignidad de las personas.
23
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
Tabla 9. Seguridad de la calidad en los servicios de salud
Incluye
Promoción de la implantación de sistemas de
evaluación y el mejoramiento de su calidad.
Fomento de la elaboración de normas sobre
las características básicas que deben tener
los sistemas de garantía y mejoramiento de
la calidad y supervisión del cumplimiento de
los proveedores de servicios que tengan esta
obligación.
Definición, explicación y garantía de los derechos
de los usuarios.
Existencia de un sistema de evaluación de las
tecnologías de la salud que colabore en los
procesos de toma de decisiones de todo el
sistema de salud y que contribuya a mejorar su
calidad.
Utilización de métodos científicos para evaluar
intervenciones de diverso grado de complejidad
en materia de salud.
Implantación de sistemas de evaluación de la
satisfacción de los usuarios y el uso de sus indi-
cadores para mejorar la calidad de los servicios
de salud.
24
Indicadores
Definición de estándares y evaluación para el
mejoramiento de la calidad de los servicios de
salud individual y colectivo.
Mejora de la satisfacción de los usuarios con los
servicios de salud.
Sistema de gestión tecnológica y de evaluación
de tecnologías en materia de salud para apoyar
la toma de decisiones en Salud Pública.
Asesoría y apoyo técnico a las instancias
subnacionales de salud y para asegurar la
calidad de los servicios.
Historia y evolución de la salud pública
Tabla 10. Investigación en la Salud Pública
Incluye Indicadores
La investigación rigurosa dirigida a aumentar el Desarrollo de planes de investigación en materia
conocimiento que apoye la adopción de decisio- de Salud Pública.
nes en sus diferentes niveles.
La ejecución y el desarrollo de unas soluciones Desarrollo de la capacidad institucional de
innovadoras en materia de salud pública, cuyo investigación.
impacto pueda ser medido y evaluado.
El establecimiento de alianzas con los centros Asesoría y apoyo técnico a la investigación en las
de investigación e instituciones académicas, de instancias subnacionales de Salud Pública.
dentro y de fuera del sector de la salud, con el
fin de realizar estudios oportunos que apoyen la
adopción de decisiones de la ASN en todos sus
niveles y en todo su campo de actuación.
Tabla 11. Reducción de la repercusión de emergencias y
desastres en Salud Pública
Incluye Indicadores
Desarrollo de políticas, planificación y realización Gestión de la reducción del impacto de
de acciones de prevención, mitigación, preparación, emergencias y desastres.
respuesta y rehabilitación temprana para reducir el
impacto de los desastres sobre la Salud Pública.
Enfoque integral con relación a los daños y la Desarrollo de normas y líneas de actuación
etiología de todas y cada una de las emergencias o que apoyen la reducción del impacto de
desastres posibles en la realidad del país. emergencias y desastres en la salud.
Participación de todo el sistema de salud y Coordinación y alianzas con otros organismos
la más amplia colaboración intersectorial e y/o instituciones.
interinstitucional en la reducción del impacto de
emergencias o desastres.
Gestión de la cooperación intersectorial e Asesoría y apoyo técnico a las instancias
internacional en la solución de los problemas de subnacionales para la reducción del impacto de
salud generados por emergencias y desastres. emergencias y desastres en la salud.
25
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
Este marco enunciado por la OMS recoge de manera muy precisa las funcio-
nes esenciales de la Salud Pública (21), en el que se contemplan tanto las actua-
ciones recogidas anteriormente como las de Autoridad Sanitaria con capacidades
legislativas, siendo necesario explicitar y clarificar la responsabilidad de la ges-
tión directa en la provisión de servicios y prestaciones.
En los EEUU, la Asociación Americana de Salud Pública definió en los años
ochenta los diez servicios esenciales de la Salud Pública (22) que se enumeran a
continuación:
►►Monitorizar el estado de salud para identificar problemas de salud en la
comunidad.
►►Diagnosticar e investigar problemas de salud y riesgos para la salud en
la población.
►►Informar, educar y capacitar al público en cuestiones de salud
►►Movilizar alianzas en la comunidad para identificar y resolver problemas
de salud.
►►Desarrollar planes y políticas que apoyen los esfuerzos de personas y
colectivos a favor de la salud.
►►Hacer cumplir las leyes y normas que protegen la salud y garantizan la
seguridad.
►►Conectar a las personas con los servicios sanitarios de atención indivi-
dual que necesiten y garantizar la asistencia si ésta no fuera accesible
de otro modo.
►►Garantizar la competencia profesional de los recursos humanos de los
servicios asistenciales y de Salud Pública.
►►Evaluar la efectividad, accesibilidad y calidad de los servicios de salud,
tanto los de atención individual como los de base comunitaria.
►►Investigar sobre nuevos enfoques y soluciones innovadoras a los proble-
mas de salud.
3.3 Situación actual de las competencias y funciones de la Salud Pública
en España
Actualmente las funciones y competencias de la Salud Pública en nuestro
país, en relación a su nivel de responsabilidad administrativa, se establecen
como sigue:
26
Historia y evolución de la salud pública
3.3.1 Administraciones e Instituciones supranacionales
Debemos referirnos aquí a la importancia de la UE. Aunque todavía en nive-
les muy incipientes no cabe duda de la necesidad de convergencia de las políticas
sanitarias de la UE y su trascendencia para un próximo futuro.
Se han elaborado Directivas Comunitarias, hasta ahora centradas en aspec-
tos sanitarios que tienen más que ver con el reciente pasado de Mercado Común
(higiene alimentaria, higiene animal) y vinculadas, por tanto, a intereses comer-
ciales, aunque se atisban políticas comunes específicas en impacto ambiental en
salud, en prevención y promoción de la salud y de armonización de los Sistemas
de Información en Salud.
En época reciente se han formulado objetivos convergentes en torno a
sistemas de alerta rápida ante situaciones epidémicas o políticas comparti-
das en relación a abordajes de problemas de salud prevalentes (tabaquismo,
adicciones, etc.).
Por otro lado y sin dependencia administrativa se sitúa la OMS y su Ofi-
cina Regional Europea y otros organismos afines que son instituciones de refe-
rencia (23) para todos los países miembros en lo concerniente a macro políticas
de salud globales.
3.3.2 Administración General del Estado
Llevadas a cabo desde el Ministerio de Sanidad a través de la Dirección
General de Salud Pública, el Estado mantiene las funciones de coordinación
general, las relaciones internacionales y las de alta inspección.
Las políticas de coordinación se realizan en el seno del Consejo Interterri-
torial del SNS, que pretende armonizar las grandes estrategias sanitarias de las
Comunidades Autónomas (CCAA).
De dicho Consejo dependen diferentes Comisiones, entre las que se
encuentra la Comisión de Salud Pública, creada en 1992 y compuesta por los
Directores Generales de Salud Pública de las CCAA, cuya misión es ofrecer a los
Consejeros de Sanidad la asesoría para la aplicación de las estrategias y políticas
de intervención en materia de Salud Pública.
A su vez, de dicha Comisión dependen Ponencias y Grupos de Trabajo
específicos, que desde el punto de vista técnico la asesoran. Entre ellos están la
Ponencia de Vigilancia Epidemiológica, Programas y Registros de Vacunas, Sani-
dad Ambiental, Promoción de la Salud, Salud Laboral, Cooperación y Coordina-
ción en Seguridad Alimentaria, etc.
27
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
Con el precedente de la Ley Orgánica de medidas especiales en Salud
Pública de 1986 (24), en 2003 se promulgó la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad
del SNS (25), en la que se contemplan los diferentes mecanismos de coordina-
ción y colaboración entre las Instituciones Autonómicas y el Estado en materia
de salud en general, enumerando las prestaciones en Salud Pública que el SNS
debe de ofrecer a la población.
Existen, además centros de referencia dependientes del Instituto de Salud
Carlos III, que cumple con misiones de asesoramiento y de generación de informa-
ción sanitaria relevante para todas las administraciones sanitarias del territorio
español.
El Ministerio de Sanidad y Política Social mantiene las relaciones con la
Unión Europea como Estado miembro, participando en las diferentes comisiones
y tiene la competencia de la transposición de las Directivas Comunitarias a las
normativas estatales.
Existen Planes de ámbito nacional que son relevantes para las funciones de
Salud Pública, como son el Plan Nacional sobre Drogas y el Plan Nacional sobre
SIDA o el Pan Integral de Cardiopatía Isquémica.
3.3.3 Administraciones Autonómicas
La ley General de Sanidad de 1986 (26) establece que competencias en la
orientación de las políticas de salud, funciones de autoridad sanitaria y de orga-
nización de los centros y recursos sanitarios son responsabilidad de los entes
competentes de las CCAA, en un escenario transferencial completo.
En los Estatutos de Autonomía fueron transferidas a las CCAA las competen-
cias clásicas de Higiene y Sanidad, Vigilancia Epidemiológica y la elaboración de
las políticas sanitarias generales, que posteriormente se verían reflejadas en los
Planes de Salud Autonómicos, aplicables en el territorio de la Comunidad Autó-
noma, como marco general de actuaciones en materia sanitaria y con objetivos
cuantificados en salud.
Los recursos humanos de Salud Pública proceden de los Cuerpos de Sanita-
rios Locales. El nivel administrativo corresponde a una Dirección General de Salud
Pública dentro de la Consejería de Sanidad, Salud o Bienestar Social correspon-
diente. Las dependencias de los recursos y dispositivos adquieren características
diferenciales, aunque no en lo sustancial, en cada Comunidad Autónoma.
3.3.4 Administraciones Locales
Los primeros Ayuntamientos democráticos a finales de los años setenta pro-
movieron la creación de centros propios (Centros Municipales de Salud, Centros
28
Historia y evolución de la salud pública
de Promoción de la Salud) y servicios preventivos que realizaban prestaciones
sanitarias no ofertadas desde la red normalizada de asistencia, como eran la
atención psiquiátrica, la planificación familiar, acciones de promoción de salud en
la escuela o incipientes actuaciones en sanidad ambiental, que junto con la red
de asistencia completaban, al menos para la población del municipio, todo tipo
de servicios sanitarios.
El crecimiento del sector asistencial, la mejora de la accesibilidad, la amplia-
ción de las prestaciones y la universalidad de las mismas, hizo que dichos servi-
cios resultaran redundantes y, por tanto, poco eficientes.
La creación de centros especializados de primer nivel en asistencia psiquiá-
trica y la asunción de esas prestaciones por parte de la Atención Primaria, produjo
una “retirada” de dichos dispositivos locales, manteniéndose en muchos casos
recursos para inspección de consumo y Oficinas Municipales de Información al
Consumidor (OMIC), y otros servicios en planificación familiar, control de salubri-
dad de aguas de consumo, vivienda y locales públicos, etc., con competencias
definidas en ese ámbito.
Actualmente sólo los Ayuntamientos grandes y con tradición de prestación
de servicios de Salud Pública, mantienen recursos y centros propios, optándose
en alguna Comunidad Autónoma por fórmulas consorciadas de gestión.
En muchos casos las prestaciones cuentan con el apoyo técnico y/o finan-
ciero de las CCAA, que desarrollan programas de prevención y promoción de la
salud sobre colectivos específicos: inmigrantes, personas mayores, etc.
Prácticamente dichos recursos y centros sanitarios (consultorios, dispensa-
rios, etc.), pasaron a depender de la autoridad autonómica y por tanto las Corpo-
raciones Locales han “sufrido” en alguna medida el proceso centralizador de las
CCAA, pues la ordenación tradicional en forma de Partidos Sanitarios, mantenía
recursos (Sanitarios Locales: médicos, farmacéuticos, veterinarios, enfermeros
y matronas) y estructuras (Jefaturas Locales de Sanidad) con una total disponi-
bilidad y accesibilidad de la población, fueron reestructurados y pasaron a una
dependencia directa del nivel autonómico.
Solamente algunas capitales de provincia y ciudades importantes demográ-
ficamente y con ordenanzas sanitarias propias, han podido mantener recursos y
centros propios en el ámbito de la Salud Pública.
3.4 La comunicación en la Salud Pública
Entendiendo la Salud Pública de manera amplia, las herramientas para evi-
tar o, en su defecto, minimizar los riesgos de enfermar de la persona y de la
29
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
sociedad van más allá de la práctica médica y caben en esta tarea profesiones
no estrictamente sanitarias. Tienen su papel también los psicólogos, los antropó-
logos, los sociólogos, los trabajadores sociales y los comunicadores, entre otros.
Con esta afirmación no debería entenderse que la acción comunicativa respecto
a la salud solo tiene sentido en la labor preventiva. Aunque en la prevención es
donde mejor se alían la comunicación y la salud. (27)
Precisamente el principal interés del estudio del proceso de emisión y recep-
ción de mensajes periodísticos sobre salud en Madrid, objeto de las siguientes
páginas, radica en comprender mejor los “cómos” y los “qués” de esta relación
entre salud y comunicación. (28)
Desde el punto de vista de la Salud Pública, la comunicación y la divulgación
han sido y son elementos estratégicos para obtener éxito en el diseño de las dife-
rentes actuaciones que se planifican, especialmente en los planes integrales que
abordan los fundamentales problemas de salud de la población.
Resulta evidente que en las diferentes estrategias de comunicación en
materia de Salud Pública, en aras de la autonomía del paciente, se debe dotar
al ciudadano de elementos de juicio y conocimientos que le faciliten o preparen
para la toma de decisiones compartidas. (29)
La Normativa sanitaria española contempla, desde el año 2000 el derecho
de los ciudadanos a la información epidemiológica para tener un conocimiento
adecuado de los problemas. (30)
Los medios de comunicación, convencionales o no, serán los pilares de las
posibles actuaciones que se diseñen para la transmisión de la información rela-
tiva a la Salud Pública.
Las estrategias de comunicación integral en salud, a través de los medios
resultan una opción prioritaria por su carácter masivo, rapidez, eficacia y eco-
nomicidad, ya que aunque inicialmente la publicidad puede parecer costosa, lo
cierto es que el costo, por impacto útil, es pequeño.
El papel activo de los pacientes, ha permitido delinear progresivamente una
información más adecuada a sus necesidades y de todos es conocida la enorme
utilidad de los carteles y folletos divulgativos, así como de las campañas de publi-
cidad en radio y televisión de determinados programas o intervenciones de Salud
Pública.
Hablar, hoy en día, de comunicación en Salud Pública obliga a considerar la
importancia de la red y las grandes trasformaciones psicológicas, sociológicas y cul-
turales que de la globalización del “espacio” se derivan, lo que ha llevado a una evo-
30
Historia y evolución de la salud pública
lución meteórica de las estrategias de comunicación en salud; ya que el paciente
de ayer se ha convertido en un paciente-cliente que busca-exige encontrar de inme-
diato la información que precisa, por lo que acude sistemáticamente a la red.
La divulgación del conocimiento científico se considera en la actualidad una
necesidad socio-política (31), ya que permite satisfacer el derecho que todo ciu-
dadano tiene a la información. Pero esta necesidad, aún se hace más patente
en el ámbito de la salud, entendiendo ésta como bienestar bio – psico – social y
considerando el modelo del sujeto afectado por la enfermedad, que desea aban-
donar la concepción hoy en día obsoleta del paciente, entendido como sujeto
“ajeno” al proceso de enfermar y que únicamente “soporta” la enfermedad y sus
consecuencias.
El afectado en la actualidad, reclama ser gestor de su propia salud, para lo
cual el acceso fácil a una información contrastada y actualizada se convierte en
una de sus prioridades. Además un ciudadano cada vez más informado reclama
así mismo una información más asequible, tanto en los accesos como en la inme-
diatez y la comprensibilidad del contenido; por esta razón exige cambios en la
presentación de la información y ya no acepta un lenguaje farragoso y críptico,
propio de los científicos, sino que reclama un lenguaje coloquial y de fácil com-
prensión. (32)
La OMS en su informe “Salud 21” (23), como respuesta a la política global de
salud para todos, fija los objetivos de salud para Europa en el siglo XXI y plantea
una gestión del cambio para la salud a través de nuevas perspectivas estratégicas.
Así, en su objetivo nº 19 resalta el papel de la investigación y de la informa-
ción, señalando la necesidad ineludible de reforzar la comunicación y la coope-
ración entre la comunidad científica y los responsables políticos, para mejorar el
desarrollo sanitario del país. Pero también expone que la información sanitaria
debe ser relevante y fácilmente accesible para todos: políticos, gestores, profesio-
nales sanitarios o no y para el público en general.
A todos los niveles un buen modelo de gobierno para la salud requiere trans-
parencia, responsabilidad e incentivos para promover la participación.
La comunicación a través de los medios, especialmente televisión e Inter-
net, han de jugar un papel preponderante, pues ambos brindan una gran oportu-
nidad de informar, educar y convencer a las personas de la importancia colectiva
e individual de la Salud. (27)
El estudio de las tendencias de salud para los próximos años del Grupo de
Estocolmo, con participación española, en el que se persigue conocer de primera
mano, las necesidades que en Salud Pública tienen los ciudadanos europeos,
31
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
evidencia que la comunicación en Salud, está a la cabeza de las demandas de
los ciudadanos, lo que demuestra el interés de la población por la información
relacionada con la Salud.
Internet que, sin duda, ha contribuido a acrecentar el interés por la infor-
mación, es la fuente más utilizada, pero también ha puesto de manifiesto la
existencia de informaciones que, a veces, entran en controversia o incluso son
contradictorias, por lo que los ciudadanos reclaman de sus gobiernos Sistemas
de Información en Salud con garantías de calidad.
Uno de los principales problemas que acarrea la actual sociedad de la infor-
mación es la sobre-información; la expansión de Internet, aunque positiva desde
un enfoque social, lleva implícita la aparición de nuevos problemas vinculados a
la privacidad y confidencialidad de los datos, a la cantidad de información dis-
ponible y a la evaluación de su calidad. En el entorno científico ha generado un
laberinto, cuya profusión de datos hace que el acceso no sólo a la información útil
sino también a las personas sea cada vez más costoso, difícil e inseguro.
Existe una legislación específica que regula la privacidad y la adquisición
de bienes y servicios a través de la Red, por el contrario, para los aspectos con-
cernientes a la calidad de la información disponible en las web de e-salud la
tendencia adoptada ha sido potenciar el establecimiento voluntario de códigos de
conducta, existiendo el consenso que las web sanitarias adopten unos criterios
éticos de mínimos, en relación a realizadores y patrocinadores de la información,
contenido, confidencialidad y actividades comerciales.
Asimismo, se recomienda que los usuarios seleccionen fuentes contrasta-
das, acreditadas por parte de organismos competentes o sometidas a proceso de
revisión a pares. (29)
3.5 Perspectivas de la Salud Pública
Los servicios de Salud Pública se basan en intervenciones estructurales
sobre la sociedad e intervenciones preventivas a nivel individual y colectivo. Pero
sus estructuras también han de tener en cuenta la necesaria adaptación a los
tiempos, necesidades y prioridades de las sociedades.
En la nuestra, dónde la mayoría de las enfermedades son crónicas, una
intervención cada vez de mayor relevancia será la encaminada a mejorar la
calidad de vida del enfermo y de la población con morbilidad crónica, disca-
pacidad y dependencia. Será también necesario afrontar problemas de Salud
Pública en relación con la inmigración y las diferentes concepciones cultura-
32
Historia y evolución de la salud pública
les de la salud, la exclusión social, las enfermedades emergentes y raras, la
violencia de género etc.
Todas estas intervenciones requieren una colaboración muy importante
con los servicios asistenciales y con los servicios sociales, pero también con
todos los agentes sociales y en cierto modo exigen la reorientación estructural y
funcional de la Salud Pública, que deberá contemplarse como un Ente de Salud
Pública, un consorcio en el cual participen además de las Direcciones Genera-
les, las agencias de Salud, los mediadores culturales y las diferentes asocia-
ciones y entidades de la Sociedad civil que contribuyen con su conocimiento y
experiencia a la resolución de los problemas de Salud Pública.
La Salud Pública está considerada como un valor social de primer orden
y de ahí que se deban garantizar sus prestaciones como derecho individual y
colectivo, que se desarrollen proactivamente con equidad y se orienten a la dismi-
nución de las desigualdades no sólo en salud si no también territoriales, sociales,
culturales y de género. Existen en algunas CCAA experiencias en dicha línea (33-36)
y es de esperar que la futura normativa se adapte a las necesidades futuras.
Las políticas sanitarias europeas se han de adaptar a los cambios que sin
duda se avecinan. Europa se enfrenta a retos internos sin precedentes plantea-
dos por el proceso de ampliación, las constantes limitaciones de los recursos
sanitarios y la tendencia a la adopción de una política sanitaria impulsada por los
ciudadanos.
Se ha de trabajar en la creación y aplicación de políticas e instrumentos de
gobierno sanitarios relevantes, con apoyo y sostenibles, atendiendo a los impera-
tivos morales de las sociedades, a sus valores y a su reflejo en la política.
3.6 Retos y Responsabilidades Actuales de la Salud Pública
La misión fundamental de la Salud Pública, responsabilidad de los poderes
públicos, es proteger, promover y restaurar la salud de las personas mediante
acciones colectivas. De esta misión se derivan las siguientes funciones que la
Salud Pública debe desarrollar:
►►La valoración de las necesidades de salud de la población, comprender
y medir los problemas de salud y sus factores condicionantes en los con-
textos social, cultural, político y ecológico.
►►La formulación y el desarrollo de políticas públicas sanitarias y no sanita-
rias, contribuyendo a la construcción de respuestas sociales para mante-
ner, proteger y promover la salud.
33
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública Historia y evolución de la salud pública

(continuación)
►►La garantía de la prestación de unos programas, acciones y servicios
sanitarios y no sanitarios, cuando determinen la salud, destinados a la III. EL MEDIO AMBIENTE SALUDABLE
continua mejora de la salud y el bienestar de la población. Objetivo 18: Desarrollar e implantar políticas sobre medio ambiente y salud.

Un resumen pormenorizado de los fundamentales objetivos de la Salud Objetivo 19: Mejorar la gestión de la salud ambiental.
Pública en la actualidad, es el que ofrece el Informe SESPAS 2000 (37) cuya sínte- Objetivo 20: Mejorar la calidad del agua.
sis se presenta en la Tabla 12.
Objetivo 21: Mejorar la calidad del aire.

Objetivo 22: Mejorar la calidad y seguridad de los alimentos.

Tabla 12. Informe SESPAS 2000
La Salud Pública ante los desafíos de un nuevo siglo Objetivo 23: Mejorar el control de residuos y de la contaminación del suelo.

Objetivo 24: Mejorar la ecología humana y el asentamiento.

I. EL ESTADO DE SALUD Y SUS DETERMINANTES
Objetivo 25: Mejorar la salud laboral.
Objetivo 1: Lograr equidad en salud.
IV. EL SISTEMA DE ATENCIÓN DE SALUD
Objetivo 2: Valorar salud y calidad de vida.
Objetivo 26: Potenciar políticas en los servicios de salud.
Objetivo 3: Mejorar las oportunidades para las personas con discapacidad.
Objetivo 27: Optimizar los recursos y la gestión de los servicios sanitarios.
Objetivo 4: Reducir las enfermedades crónicas.
Objetivo 28: Potenciar la atención primaria de salud.
Objetivo 5: Reducir las enfermedades transmisibles.
Objetivo 29: Rediseñar la atención hospitalaria.
Objetivo 6: Lograr una vejez saludable. Objetivo 30: Desarrollar servicios comunitarios para atender necesidades especiales.
Objetivo 7: Mejorar la salud infantil y juvenil. Objetivo 31: Garantizar calidad asistencial y adecuación tecnológica.

Objetivo 8: Mejorar la salud de las mujeres. V. LA INVESTIGACIÓN, EL DESARROLLO Y OTROS OBJETIVOS DE SOPORTE A LA
Objetivo 9: Reducir las enfermedades cardiovasculares.
ESTRATEGIA SPT-2000
Objetivo 32: Fortalecer la investigación y el desarrollo en salud.
Objetivo 10: Lograr el control del cáncer.
Objetivo 33: Desarrollar las políticas “Salud Para Todos”.
Objetivo 11: Reducir los accidentes.
Objetivo 34: Gestionar la estrategia “Salud Para Todos”.
Objetivo 12: Reducir las enfermedades mentales y suicidios.
Objetivo 35: Apoyar sistemas de información para la salud.
II. LAS POLÍTICAS DE SALUD
Objetivo 36: Desarrollar recursos humanos en salud.
Objetivo 13: Potenciar políticas públicas saludables. Objetivo 37: Potenciar socios para la salud.
Objetivo 14: Proporcionar entornos para la promoción de la salud.
Objetivo 38: Abordar salud y ética.
Objetivo 15: Mejorar conocimientos y motivaciones para una conducta saludable.
Fuente Informe SESPAS 2000: La Salud Pública ante los desafíos de un nuevo siglo (37)
Objetivo 16: Vivir saludablemente.

Objetivo 17: Reducir el consumo de tabaco, alcohol y drogas psicoactivas.

(continúa)

34 35
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
En base a estos objetivos las actividades de la Salud Pública, se dividen en:
►► Actividades básicas para valorar las necesidades de salud de la
población:
• El análisis del estado de la salud de la sociedad, reconocer y valorar
los cambios y tendencias más relevantes en los problemas de salud,
en sus causas, y en el uso de los servicios de salud.
• La descripción y el análisis de los condicionantes generales de los pro-
blemas de salud, los factores de riesgo y el impacto de las políticas y
servicios sanitarios y no sanitarios.
• El análisis de las posibles amenazas a la Salud Pública.
►► Actividades básicas para la formulación y desarrollo de políticas públicas
sanitarias y no sanitarias:
• La contribución a la planificación y ordenación del sistema de salud,
elaborar los planes de salud y de servicios, y establecer las normas
que los regulan.
• La defensa de la salud y la equidad en las políticas intersectoriales
abogando política y culturalmente por estrategias que favorezcan la
integración de la defensa de la salud y la reducción del gradiente de
desigualdades sociales de salud en todo el abanico de políticas que
inciden en la salud colectiva participando activamente en la elabora-
ción de políticas educativas, sociales, económicas, ambientales, labo-
rales, alimentarias, de transporte y energía, urbanísticas y cualquier
otra que incida en la Salud Pública.
• El diseño y puesta en marcha de programas y acciones sanitarias de
promoción, protección, prevención y asistencia.
• El fomento de la participación social y el fortalecimiento de la capa-
cidad de los ciudadanos sobre su propia salud, trabajando con las
organizaciones y redes sociales y ofreciendo a la sociedad informa-
ción válida, comprensible, fiable y útil sobre su salud y sus condi-
cionantes.
►► Actividades básicas para la garantía de la prestación de programas,
acciones y servicios sanitarios y no sanitarios destinados a la continua
mejora de la salud y el bienestar de la población:
• La gestión de los servicios y programas de Salud Pública y de servi-
cios sanitarios para la ganancia en salud, lo que significa, entre otras
36
Historia y evolución de la salud pública
tareas, administrar los recursos para conseguir los resultados defini-
dos con calidad y eficiencia facilitando la participación de la sociedad
en todos los procesos.
• La evaluación de los servicios y programas de Salud Pública rindiendo
cuentas de sus resultados, mediante el análisis y la valoración de su
estructura, sus procesos y sus resultados, con el fin de evaluar si alcan-
zan los objetivos y estándares prefijados informando puntualmente de
los resultados del proceso de evaluación.
• La inspección y auditoría sanitarias verificando el cumplimiento de la
normativa vigente aplicable en Salud Pública y de los requisitos formu-
lados por la autoridad sanitaria.
• La defensa de los fines y objetivos de la Salud Pública por todos los
medios al alcance y en todos los sectores con repercusión en la salud
y la equidad para que sus programas, acciones y servicios contribuyan
a mejorar la salud de la población y sean sinérgicos con otras acciones
y políticas.
• La colaboración y alianza con distintos agentes para generar salud
• El gobierno y la coordinación de las acciones preventivas del conjunto
del sistema de salud.
• La elaboración de guías y protocolos de Salud Pública, lo que significa,
entre otras tareas, articular el conocimiento científico en procedimien-
tos y normas que favorezcan la buena práctica de las intervenciones
socio sanitarias.
• La administración de los servicios sanitarios de forma que prioricen los
resultados en salud y eviten la intervención indeseada o perjudicial.
Si concebimos la Salud como un derecho individual y colectivo las funcio-
nes de la Salud Pública anteriormente descritas deberá considerarse desde una
óptica de transversalidad que impregne más allá de las políticas del Ministerio
de Salud Política Social e Igualdad, a toda la estructura y normativa del Estado
en cualquiera de sus departamentos. Otro tanto deberá suceder con las políticas
regionales. (38)
3.7 Marco normativo de la Salud Pública en España
La Salud Pública es un apéndice muy marginal en la sanidad pues a ella se
destina el 1,5% del gasto sanitario público.
37
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
La Ley General de Sanidad de 1986 (14), norma actualmente vigente en el
ámbito de la Salud Pública, necesita un revisión y actualización (39) para que
la Salud Pública pueda ser ese instrumento importante que contribuya a la
sostenibilidad del Sistema. Dicha ley será sustituida en un futuro próximo por
la Ley General de Salud Pública, que deberá reequilibrar el sistema sanitario,
modernizándolo.
Trabajar en este sentido, aparecía incluido como compromiso político priori-
tario en el Programa de Gobierno para la presente legislatura.
Así se elaboraron versiones del Anteproyecto de Ley, que fueron estudiadas
por el Consejo de Ministros en junio de 2010 (40), recomendándose reducir su
extensión y contenido “doctrinal”, así como simplificar la red de estructuras admi-
nistrativas, generadoras de burocracia y costes mal dimensionados.
El anteproyecto tras sufrir varias modificaciones y ser evaluado por el Con-
sejo Interterritorial del SNS, por el Consejo Económico y Social y por el Consejo de
Estado; ha sido aprobado, por el Consejo de Ministros del 4 de mrzo de 2011, y
remitido como Proyecto de Ley de Salud Pública a las Cortes Generales, para su
tramitación.
Esta norma surge en un escenario en el que ya existe numerosa normativa
regional que regula las funciones de Salud Pública que ha sido recopilada en el
código de legislación sanitaria, publicado por la Fundación Astra-Zéneca (41), así
como diversas leyes autonómicas de Salud Pública (Comunidad Valenciana (34),
Cataluña (35), Castilla y León (36) y Baleares (33).
No es hasta la promulgación de la Ley de Salud Pública, de Cataluña (35),
aprobada por unanimidad, cuando se pone claramente de manifiesto la necesidad
de modificación y reorganización de las estructuras y funciones de la Salud Pública.
Por otra parte, en la mayoría de las CCAA, como consecuencia del debate
político y social, se está trabajando en diferentes anteproyectos de Salud Pública,
que se encentran en muy diferentes fases de evolución (Andalucía (42), Aragón (43),
Extremadura (44), Galicia (45), etc.).
3.7.1 Proyecto de Ley
La futura norma pretende generar que a nivel ministerial se puedan definir
las políticas de Salud Pública, las políticas preventivas en general y las relaciona-
das con el cáncer, además de las acciones para la promoción de la vida saluda-
ble, garantizando que se lleven a cabo en base a evidencias científicas máximas
y con la equidad suficiente para que todos los ciudadanos tengan derecho a este
tipo de prestaciones preventivas.
38
Historia y evolución de la salud pública
El propósito de esta Ley es poner en evidencia que la salud, entendida
como el bienestar físico, psíquico y social, es el resultado de numerosos fac-
tores y condicionantes que se presentan en el ámbito familiar, social, laboral,
educativo, así como de otros factores relacionados con el medio ambiente, la
alimentación y los estilos de vida. De ahí que su enfoque se dirija a estable-
cer nuevas formas de organización para conformar acciones que, superando el
ámbito de los servicios sanitarios, permitan actuar para conseguir una mejora
de la salud de la población.
En definitiva, esta Ley plantea que las actuaciones dirigidas a la mejora de la
salud deben ser un tema transversal incorporado en todas las políticas. Para ello,
establece una Estrategia de Salud Pública que definirá las áreas de actuación
sobre los factores condicionantes de la salud y que aprobará el Consejo Interterri-
torial del Sistema Nacional de Salud.
3.7.1.1 Principales características del Proyecto de Ley
En primer término, es notoria la reducción del Proyecto a 58 artículos, un
tercio de los que tenía el Anteproyecto. Su configuración es más sencilla, como es
propio de una Ley cuya gestión fundamental va a corresponder a las CCAA, algu-
nas de las cuales ya cuentan con su propio marco normativo (Cataluña, Baleares,
Comunidad Valenciana, entre otras).
Los 58 artículos del Proyecto de Ley se agrupan en un título Preliminar y 6
títulos más, seguidos de 3 Disposiciones Adicionales, una Derogatoria y 5 Dis-
posiciones Finales, la última de las cuales se refiere a la entrada en vigor al día
siguiente de su publicación en el Boletín Oficial del Estado.
El Proyecto arranca con unos Principios Generales de Salud Pública, que
inspirarán las políticas y actuaciones en este ámbito:
►►Equidad (programas y planes que contribuyan a disminuir las desigualda-
des en salud).
►►Salud como factor a considerar en todas las políticas.
►►Pertinencia (adopción de medidas según criterios de proporcionalidad,
eficiencia y sostenibilidad).
►►Precaución (aún cuando haya incertidumbre científica sobre el carácter
del riesgo).
►►Evaluación periódica de actuaciones y resultados.
►►Transparencia (en base a información clara, sencilla y comprensible para
los ciudadanos).
39
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
A continuación el Proyecto de Ley dedica tres capítulos a los derechos y obli-
gaciones de los ciudadanos y de las Administraciones Públicas.
Los derechos de los ciudadanos se refieren a la información, a la participa-
ción, a la igualdad, a la intimidad y a la claridad en la difusión, en tanto que sus
obligaciones se orientan a no obstaculizar actuaciones en este terreno y a comu-
nicar los riesgos de los que tenga conocimiento.
Por su parte, el Proyecto de Ley pone al acento en las obligaciones de las
Administraciones Públicas sobre información a la población cuando surjan ries-
gos, colaboración e imparcialidad en sus actuaciones.
Estas últimas son objeto de 9 Capítulos del Proyecto de Ley, agrupándolas
en los siguientes epígrafes:
►►Vigilancia de la Salud Pública (riesgos ambientales, alimentarios, labo-
rales, enfermedades transmisibles, sanidad exterior, lesiones, violen-
cia) y cumplir con estos objetivos, incluyéndolos en sus sistemas de
información.
►►Promoción de la Salud, en especial en los ámbitos educativo, sanitario,
laboral, en hospitales y residencias, así como en el marco de la responsa-
bilidad social corporativa. Se requiere que la información sea veraz y se
establece control de la publicidad comercial.
►►Prevención de los problemas de Salud, incluyendo vacunación, cribados,
reconocimientos sanitarios laborales y deportivos.
En cuanto a la vacunación el artículo 18 del Proyecto incorpora una doble
mención:
• Coordinación de la promoción de la salud y prevención de enfermeda-
des y lesiones en el Sistema Nacional de Salud, que abarca no sólo a
los Organismos Públicos, sino también a Oficinas de Farmacia y Cen-
tros Veterinarios.
• Gestión Sanitaria como acción de Salud Pública.
►►Protección de la Salud de la Población (autorizaciones, comunicaciones
previas, registros especiales, protocolos, guías, colaboración de servicios
de prevención y de Mutuas de Accidentes de Trabajo, hábitos saludables).
►►Evaluación del impacto en salud de otras políticas públicas.
►►Sanidad exterior y salud internacional.
►►Sistema de información en Salud Pública, acordado en el Consejo Interte-
rritorial del Sistema Nacional de Salud y ajustado a lo previsto al respecto
40
Historia y evolución de la salud pública
en el Capítulo V de la Ley de Cohesión y Calidad y respetando los precep-
tos de la Ley Orgánica de Protección de Datos y de la Ley de Autonomía
del Paciente.
Otro de los ejes del Proyecto de Ley (Título III) es el de la planificación y coor-
dinación de la Salud Pública, a cuyo efecto contempla el establecimiento de una
Estrategia aprobada por el Consejo Interterritorial del SNS, con validez por 5 años
y evaluación bienal.
Propone además la creación de un Consejo Asesor con presencia de las
distintas Administraciones Públicas, en el que estarán representados los depar-
tamentos de la Administración General del Estado cuyas políticas inciden en la
salud y aquellos otros organismos y asociaciones científicas y profesionales rela-
cionadas con la Salud Pública.
También es importante el Título IV dedicado al personal, a su formación, a
su desarrollo profesional y a la investigación. Según el Proyecto la formación ha
de ser continuada y responder a un enfoque multidisciplinar, aportando, por otro
lado, a la colaboración en la investigación y al establecimiento de acuerdos con
grupos de trabajo especializados.
El Título V del Proyecto se refiere a la autoridad sanitaria estatal y a la posibi-
lidad de adopción por la misma de medidas especiales (complementarias de las
previstas en la Ley Orgánica 3/1986) y cautelares (inmovilización, intervención,
cierre de establecimientos, suspensión de actividades), cerrando el contenido
con un repertorio de infracciones y sanciones que pueden llegar a los 600.000
euros.
El paquete final de Disposiciones con el que concluye el Proyecto afecta a
varias adaptaciones de las Leyes General de Sanidad y de Calidad y Cohesión,
que vienen demandadas por acomodación a los nuevos mandatos legales.
Con todo, las modificaciones más importantes son la contenida en las Dis-
posiciones Finales, en lo relativo a la prestación de Salud Pública, que venía defi-
nida por el Artículo 11, apartado 2 de la Ley de Cohesión. A partir del Proyecto de
Ley, la citada prestación incluirá:
►►Información y vigilancia, alertas y respuestas rápidas ante riesgos.
►►Mayor compromiso político y social con los objetivos de Salud Pública.
►►Prevención de enfermedades, lesiones y discapacidades.
►►Protección de la salud.
►►Protección y prevención de la salud ambiental.
41
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública Historia y evolución de la salud pública

►►Protección y prevención de la salud laboral. ►►Fomentando una carrera profesional de Salud Pública basada en la exce-
►►Evaluación del impacto en salud. lencia y el mérito, no en la antigüedad.

►►Vigilancia y control de la sanidad exterior. ►►Impulsando la investigación de calidad como parte de sus estrategias
plurianuales, capaz de evaluar periódicamente a la luz de las nuevas evi-
►►Cualesquiera otras de carácter extraordinario o urgente que las circuns- dencias científicas las actividades de promoción y protección de la salud.
tancias requieran y se justifiquen desde la evidencia científica.
►►Creando los organismos adecuados, como la Agencia Española de Salud
El Proyecto de Ley admite ciertas adaptaciones y excepciones al referirse a Pública, que cuente con los recursos y la capacidad técnica suficiente
MUFACE, Mutuas y Empresas Colaboradoras. para hacer frente a los retos globales que hoy se plantea la protección de
la salud de los ciudadanos.
3.7.1.2 Consideraciones
►►Rindiendo cuentas a los ciudadanos de los recursos empleados y de los
El Proyecto de Ley se considera una oportunidad para armonizar las fun- resultados conseguidos, introduciendo la transparencia como criteriobá-
ciones y servicios de la Salud Pública en todo el territorio nacional. Establece la sico en todas sus actuaciones.
carrera profesional y la consideración de la transversalidad de la Salud Pública,
resaltando la importancia de tener en cuenta la salud de los ciudadanos cuando
se diseñan políticas ambientales, laborales, educativas, urbanísticas, etc. resalta
la importancia que para la sostenibilidad del sistema sanitario, tiene la adecuada
implantación de políticas de promoción y prevención de la salud planteando, en
ese sentido, el establecimiento de un calendario vacunal único, aunque admite
excepciones por razones epidemiológicas (artículo 18.3).
Por último en relación a los sistemas de información, incide en la necesi-
dad de armonizar los diferentes sistemas de información y contempla la crea-
ción del sistema de información en Salud Pública. Planteando un sistema de
alerta precoz y respuesta rápida para la detección y evaluación de incidentes,
reforzando la coordinación entre el Ministerio de Sanidad, Política Social e
Igualdad y las CCAA.
En opinión de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sani-
taria (SESPAS) y de la Sociedad Española de Epidemiología (ISEE) (46), la futura ley
debe concebir la Salud Pública como la parte del SNS que coordina las políticas
asistenciales con las otras políticas que influyen sobre los determinantes de la
salud.
►►Proponiendo como principal objetivo de las políticas de salud la reduc-
ción de las desigualdades sociales en salud.
►►Evaluando sistemáticamente el impacto en salud de las políticas que la
determinan, como las de medioambiente, agricultura, empleo, infraes-
tructuras, etc.
La futura ley debería modernizar la organización de la Salud Pública en
España:

42 43
 4
El proceso de cambio
de indicadores
a índices

El uso de técnicas cuantitativas para recoger datos económicos y sociales,

ha sido una constante que se repite a lo largo de la historia, es más, con fre-
cuencia se asocia el desarrollo de una sociedad por su capacidad en conseguir y
generar nuevas formas de información cuantitativa.
El concepto estadística del latín status o estado, surge en la Edad Media por
el deseo de estimar los impuestos susceptibles de ser recabados, mediante la
relación entre extensiones señoriales y población residente.
La consolidación de las leyes de la probabilidad, se lleva a cabo en el siglo
XVIII con la aplicación del estudio de las distribuciones continua y normal. Pero
hasta después de la II Guerra Mundial, no se obtuvo la evidencia de que también
en el mundo animado (sociedad, economía, genética, etc.), y no solo en los jue-
gos de azar (naipes, dados y cartas), se daban regularidades, consolidándose la
estadística moderna.
La perspectiva probabilística permite realizar también un acercamiento a
la realidad social, aunque ésta nunca será completa, si a la hora de su estudio
únicamente consideramos un punto de vista cuantitativo. No obstante, y pese
a ello, resulta necesario contar con técnicas, metodologías y herramientas que
incrementen el acercamiento entre el análisis científico y los fenómenos de con-
tenido social.

45
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
El análisis de los problemas de salud a través de la medición de los fenóme-
nos observados incluye generalmente una hipótesis a ser verificada y un conjunto
de variables o conceptos mediante los cuales es posible dicho análisis.
Además de un diseño específico (dentro de un método que asegure la mayor
confiabilidad y validez posibles) es necesario realizar otra tarea denominada ope-
racionalización de las variables o de los conceptos teóricos, indispensable para
poder recoger los datos que verifiquen las hipótesis. Consiste en seleccionar los
hechos y elementos fácticos a partir de los cuales se podrán obtener los datos
que permitan describir el comportamiento de las variables.
Este problema se resuelve mediante el hallazgo de indicadores, que no son
otra cosa que esos elementos que nos permiten medir prácticamente el compor-
tamiento de las variables. De entre todos estos indicadores deberemos escoger
aquellos que resulten de mayor relevancia para medir el concepto en cuestión, y
que se adecuen más a los medios de que disponemos.
La tarea de búsqueda y selección de indicadores es una tarea delicada, que
exige al investigador mucho cuidado, y que sólo puede realizarse con éxito cuando
éste posee una experiencia suficiente. Sucede a veces que existen muchos indi-
cadores posibles para una misma variable y resulta difícil encontrar cuáles son
los más apropiados para describirla. En otros casos los indicadores encontrados
no son fáciles de medir y deben ser suplantados por otros menos confiables, pero
más asequibles a los medios disponibles por el investigador.
Para evaluar el comportamiento de una variable, cuando se hayan encon-
trado diversos indicadores capaces de expresar los valores que asume en distin-
tos objetos que no aporta más que información fragmentaria, parcial precisamos
una medición, que debe ser integrada o sintetizada para llegar a un valor único,
final, que exprese lo que en realidad ocurre con la variable. Para lograrlo los valo-
res de los indicadores se suman en forma ponderada, obteniéndose un valor total
que se denomina índice, y que es el que a la postre nos clarifica el problema.
4.1 Indicadores
La Real Academia Española (RAE) (47) define indicador como el que indica
o sirve para indicar, y define indicar como mostrar o significar algo con indicios y
señales.
Podemos definir los indicadores de Salud Pública como un instrumento para
medir o reflejar un cambio o situación de salud que sirve para vigilarla. Son medi-
das indirectas de una determinada realidad, constituyendo un índice o reflejo de
una situación.
46
El proceso de cambio de indicadores a índices
Representan medidas-resumen que captan información relevante sobre
atributos y dimensiones del estado de salud de una población y del desempeño
del sistema de salud y que, vistos en conjunto, intentan reflejar la situación sani-
taria de una población y sirven para vigilarla (48), además resultan de utilidad en el
proceso de planificación, para realizar análisis epidemiológicos y para investigar.
Continuamente se confunde a los indicadores con toda clase de datos,
medidas y estadísticas; por ello, es conveniente aclarar sus diferencias: (49)
►►Un dato hace referencia tanto a los antecedentes necesarios para el
conocimiento de algo como a cada una de las cantidades que constitu-
yen la base de un problema matemático y/o estadístico, esto es, consti-
tuye un insumo para un proceso de construcción de conocimiento y/o de
estadísticas.
►►Una medida remite a imponer parámetros de cantidad, peso, volu-
men, etc., a cualquier cosa. Permite evaluar, en términos cuantitativos,
la importancia de un objeto o fenómeno comparándolo con otro de la
misma especie, pero que difiere de tamaño.
La precisión y valoración son las principales cualidades que una medida
permite efectuar entre los diversos objetos, sin embargo, no todas las
medidas nos indican algo, en el sentido utilitario y semántico del término,
por lo cual, si bien todos los indicadores son medidas, no ocurre igual de
manera inversa.
►►La estadística es la ciencia que se ha dedicado a la reunión de todos los
hechos que se pueden valorar de forma numérica para hacer compara-
ciones entre las cifras y sacar conclusiones aplicando la teoría de las
probabilidades. Incluye al conjunto de datos que son la materia prima
para la construcción de estadísticas, así como el proceso metodológico
para su tratamiento.
Como ciencia pura, la estadística debe preocuparse por definir, implan-
tar y monitorizar las metodologías y requisitos técnicos mínimos que las
estadísticas deben cumplir para considerarse válidas, consistentes, con-
fiables y representativas del fenómeno que se está midiendo.
Define los estándares técnicos y operativos necesarios para la obtención
de datos necesarios con validez y utilidad.
Las estadísticas son vastas y sirven para diferentes propósitos, entre los
que se encuentran el recuento y registro de los recursos humanos, eco-
nómicos y materiales de un país o de una empresa con fines de admi-
nistración; el conocimiento del estado que guardan y la evolución de los
47
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
asuntos de interés público para su difusión; el registro de los asuntos de
la administración pública y el análisis y estudio de las variables medidas
con fines de investigación y orientación sobre nuevas necesidades de
generación de estadística y política. 4.2 Índices
Entre las características de una estadística están: contar; medir y descri-
bir los fenómenos; ser exhaustivas, permanentes, técnicas y orientadoras
de los procesos para su obtención; y ser suficientemente amplias para
que cubran cualquier necesidad de exploración de los fenómenos.
►►Sólo una pequeña proporción de las estadísticas pueden ser conside-
radas como indicadores; para ello se necesita, además de cumplir con
todos los requisitos técnicos de una estadística, que la misma responda
a ciertos requerimientos de información representativos del desarrollo
económico, social o humano.
La construcción de indicadores requiere un marco legal, programático y
normativo (nacional y/o internacional) que establece las necesidades de
información para medir o analizar la situación de la economía, la socie-
dad, la población o el medio ambiente, respecto a determinados valores
o metas perseguidos.
4.1.1 Características de un indicador
Los indicadores deben de cumplir idealmente los cuatro requisitos siguientes:
►►Validez debe medir realmente lo que se supone debe medir, no debe ser
ambiguo en cuanto al significado del Indicador ya que provocaría la inter-
pretación de los resultados en múltiples sentidos
►►Confiabilidad deben ser objetivos, es decir producir el mismo resultado
aunque la medición haya sido realizada por distintas personas, siem-
pre en circunstancias similares y constante, sobre todo, con el paso del
tiempo
►►Sensibilidad, con capacidad de captar los cambios ocurridos
►►Especificidad, es decir, reflejar sólo los cambios ocurridos en una deter-
minada situación
►►Otros atributos:
• representatividad de la variable que se quiere medir.
• factibilidad, es decir que se puedan obtener en la práctica con los datos.
• disponibilidad (escasez de datos estadísticos).
48
El proceso de cambio de indicadores a índices
• simplicidad en su elaboración, lectura y comprensión.
• universalidad que se acepten en forma general.
Los índices representan, numéricamente una, varias o todas las dimensio-
nes del concepto operativizado (50), resumen todos los indicadores que explican
el conjunto de dimensiones de la variable, y expresan numéricamente la variable
estudiada. La obtención del índice se cierra con el proceso de medición, que nos
permite llegar a un valor numérico partiendo de una idea o concepto.
Se puede definir un índice como una medida obtenida por la agrupación
adecuada de varios indicadores.
El objetivo principal de un índice es medir o caracterizar una distribución
por una medida única. Sintetiza diferentes variables en una sola resultante (51),
aunque al resumir la información se produce una cierta pérdida de la misma, se
compensa por la claridad, utilidad y practicidad a la hora del análisis (52). Un índice
nos cuantifica toda la información útil de un aspecto del fenómeno resumiéndola
en un número denominado como número índice.
4.2.1 Características de un índice
Las características de un índice son similares a las de los indicadores y se
resumen en: (53)
►►Validez, cuando mide lo que se había propuesto cuantificar y cuando
manifiesta los cambios acaecidos en los indicadores a partir de los cua-
les medimos la realidad.
Para ello debe cumplir los siguientes requisitos:
• ser un solo número, de una o varias cifras, positivo o negativo.
• tener unos límites teóricos (enunciados a partir de su algoritmo), que
en la práctica casi universalmente, se basan en la utilización del sis-
tema de numeración decimal.
• combinar los valores de los indicadores que forman el índice en un
único resultado.
• poder ordenarse en una escala de gradación.
• poderse calcular sólo a partir de los indicadores que componen la fór-
mula del índice.
• medir en la misma escala todos los indicadores que participan en la
obtención del índice.
49
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
►►Economía, el índice debe ser poco costoso de calcular (si ahorra en todos
o en alguno de los siguientes recursos: tiempo, recursos humanos, recur-
sos técnicos o dinero).
►►Claridad, debe ser sencillo (construcción de la fórmula y número de opera-
ciones necesarias en su desarrollo) y estar normalizado (bien delimitado).
►►Estabilidad, no debe ser sensible a pequeñas alteraciones de los indica-
dores con el paso del tiempo, pero sí a los cambios más significativos (se
evalúa aplicando el mismo índice en diferentes momentos del tiempo).
►►Comparabilidad, del índice consigo mismo, se alcanza con su norma-
lización.
►►Utilidad, cada índice tiene su finalidad, por sí solos no evidencian nada,
el uso de un índice solo es aconsejable en determinadas circunstancias y
para fines concretos y no es extensible a todas las investigaciones.
►►Reproductibilidad, debe poder ser reconstruido a partir de los datos con
los que fue construido.
►►Interpretabilidad, capacidad de explicar los valores del índice asociándo-
los con la realidad que intenta medir.
4.3 Indicadores de salud
Los conceptos de salud y enfermedad son una construcción social que res-
ponde a una forma particular de ver y vivir la vida, por lo que cultura y salud son
entidades inseparables (54). Aspectos como la distribución de la riqueza, el acceso
a los bienes y servicios básicos como la educación, el empleo, la vivienda, la ropa,
la alimentación o el abrigo son factores de riesgo tan importantes a la hora de
enfermar como otros “clásicos” más fácilmente reconocibles.
Los indicadores de salud estudian, por un lado, la aparición y la distribución
de las enfermedades humanas en el seno de determinados sectores de pobla-
ción basándose, sobre todo, en el uso de estadísticas. Por otro lado, estudian
la manera en que diferentes factores (económicos, sociales, ambientales, etc.)
determinan la distribución de las diferentes patologías y evalúan la magnitud del
impacto que tienen éstas sobre la población.
Por medio de los indicadores se pueden describir procesos biológicos,
demográficos, sociales o económicos. Sirven para establecer relaciones entre
variables y valen para analizar la evolución de cualquier proceso.
En la evaluación de las tendencias sanitarias se suelen utilizar indicado-
res cuantitativos convencionales, como la esperanza de vida, la mortalidad y la
50
El proceso de cambio de indicadores a índices
morbilidad, a pesar de sus importantes limitaciones para captar la salud en su
sentido positivo.
En los últimos años, se han comenzado a utilizar indicadores de carácter
cualitativo que tienen en cuenta el estado funcional de la población, su vitalidad
y su calidad de vida.
Este tipo de indicadores, como la esperanza de vida saludable han sido uti-
lizados durante años sólo a pequeña escala, ya que problemas de normalización
y de compatibilidad de este tipo de indicadores dificultaban su utilización para la
elaboración de estadísticas a gran escala. (55)
El conocimiento del nivel, la tendencia y la distribución de la salud de la
población, así como de los factores asociados a la misma, es lo que permite infor-
mar la política sanitaria para el establecimiento de prioridades y para la distribu-
ción de los recursos que posibilitan la mejora de la salud.
Por esta razón, las necesidades de información sanitaria para la toma de
esas decisiones se basan no sólo en la evaluación del estado de salud, sino tam-
bién en una gran cantidad de factores biológicos, demográficos, sociales, econó-
micos y sanitarios que condicionan ese estado de salud.
4.3.1 Tipos de indicadores de salud
La OMS define los determinantes de salud como “el conjunto de factores
personales, sociales, económicos y ambientales que condicionan el estado de
salud de los individuos o poblaciones”. (56)
Los indicadores de salud son parámetros estadísticos de carácter universal
que permiten conocer el estado de salud de los individuos y de las comunidades
de manera objetiva, a fin de poder llevar a cabo una planificación y gestión ade-
cuadas de las políticas y programas de atención sanitaria.
Se trata de medidas cuantitativas o cualitativas, concisas que tienen el obje-
tivo de describir un sistema tanto como sea posible, no están siempre asociados
con la idea de detectar defectos, sino que se trata de herramientas que nos ayu-
dan a entender nuestro sistema, compararlo y mejorarlo.
El término indicador de salud hace referencia a una característica relacio-
nada con la salud de un individuo o de una población. En Salud Pública y en pla-
nificación sanitaria los indicadores de salud de la población son utilizados para
poner de manifiesto la magnitud de un problema de salud, para reflejar el cambio
en el nivel de salud de una población a lo largo del tiempo, para mostrar diferen-
51
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
cias en la salud entre diferentes poblaciones y para evaluar hasta qué punto los
objetivos de determinados programas han sido alcanzados. (57)
En 1977 la OMS formuló una ambiciosa estrategia, la política “Salud para
todos en el año 2000” (58), cuyo objetivo esencial era asegurar que, al alcanzar tal
fecha, todos los habitantes del planeta tuvieran un nivel de salud que les permi-
tiera desarrollar una vida social y económicamente productiva.
Tras alcanzar esta meta, la OMS seleccionó 12 indicadores globales de
salud y estimuló a sus oficinas regionales a desarrollar acciones similares. (59)
(ver Tabla 13).
Los 12 indicadores mundiales elegidos para controlar la situación sanitaria
estaban basados en gran medida en la mortalidad (p. ej., en la esperanza de vida
al nacer y las tasas de mortalidad de los lactantes, los niños y las madres), y
entre ellos había sólo un índice de resultados sanitarios no mortales (el estado
nutricional). Posteriormente la lista se amplió a más de 70 indicadores espe-
cíficos, incluida la prevalencia de 12 enfermedades transmisibles o trastornos
nutricionales. (60)
Tabla 13. Objetivos de la estrategia SPT-2000, referidos al
estado de salud de la población
Lograr equidad en salud.
Valorar salud y calidad de vida.
Mejorar las oportunidades para las personas con discapacidad.
Reducir las enfermedades crónicas.
Reducir las enfermedades transmisibles.
Objetivos de salud de la Lograr una vejez saludable.
poblacional estrategia SPT-2000
Mejorar la salud infantil y juvenil.
Mejorar la salud de las mujeres.
Reducir las enfermedades cardiovasculares.
Lograr el control del cáncer.
Reducir los accidentes.
Reducir las enfermedades mentales y suicidios.
Fuente Informe SESPAS 2000: La Salud Pública ante los desafíos de un nuevo siglo (37)
52
El proceso de cambio de indicadores a índices
4.3.2 Indicadores de Salud Pública
Los indicadores de salud se pueden utilizar para definir problemas de Salud
Pública en un momento concreto, para señalar los cambios temporales en el nivel
de salud de una población o individuo, para definir las diferencias en la salud de
las poblaciones, y para evaluar en que medida se están alcanzando los objetivos
de un programa.
A la hora de realizar un análisis de la situación de salud, de una comunidad
no existe una recomendación expresa del número y del tipo de indicadores que se
deben utilizar para un buen diagnóstico. Esto depende de las características de la
Comunidad y del Área de Salud en que estemos trabajando.
La recogida regular de información relativa a nacimientos, muertes, enfer-
medades, servicios de salud, etc. en una determinada población, y su posterior
análisis basándose en indicadores específicos, permite:
►►Determinar cuáles son los principales problemas sanitarios.
►►Orientar la formulación de las políticas sanitarias y la planificación de los
programas de salud.
►►Detectar las primeras evidencias de los brotes epidémicos para dar una
respuesta inmediata.
►►Supervisar la efectividad y la cobertura de los programas de atención
sanitaria.
►►Asegurar que los recursos están dirigidos a las áreas con mayores nece-
sidades.
►►Indicar la disparidad entre países y entre distintos grupos socioeconómi-
cos y étnicos en materia de salud.
►►Proveer información para la orientación de los esfuerzos científicos de
investigación.
Aunque existen muchas clasificaciones posibles del tipo de indicadores la
Tabla 14 resume los principales tipos de indicadores utilizados en Salud Pública.
Los indicadores de salud y por tanto los indicadores de Salud Pública no
son exclusivos de una acción específica; pueden servir para estimar el impacto
de dos o más hechos o políticas, la información suficiente para la comprensión
de complejos requiere de un conjunto de indicadores que mida el desempeño de
las distintas dependencias y/o sectores y proporcione información acerca de la
manera como éstos trabajan conjuntamente para producir un efecto global.
53
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública El proceso de cambio de indicadores a índices

Un indicador cuenta entre sus características el ser exclusivo de los temas
de política o de administración; ser dinámicos y estar sometidos a continua revi-
sión; ser materia de política pública, de modo que su definición no sea tarea
exclusiva de los estadísticos; ser relevantes para la toma de decisiones y defini-
ción de políticas; ser oportuno para la evaluación y monitorización de los asuntos
de administración pública o privada; ser analítico de los fenómenos bajo obser-
vación; ser comparativo tanto en el tiempo como en el espacio, por lo cual tienen
que estar disponibles para diferentes regiones o países y para cada año en un
periodo de tiempo determinado.
Por estas razones, un indicador aislado, es de poca utilidad, cuando se ana-
lizan sus resultados a través de variables de tiempo, persona y lugar; se observan
las tendencias y se combina con otros indicadores apropiados, se convierten en
poderosas herramientas de gestión, ya que permiten mantener un diagnóstico de
la situación, permanentemente actualizado, tomar decisiones y verificar el acierto
de las decisiones tomadas. En ese sentido, y en algunas ocasiones es importante
valorar si la tendencia temporal de algunos indicadores de salud, resulta o no
adecuada, para introducir los ajustes pertinentes en la planificación, como se
resume en la Tabla 15.

Tabla 14. Tipos de indicadores de Salud Pública

Tabla 15. Dirección de tendencia temporal de algunos
Indicadores positivos (capacidad funcional, grado indicadores de salud
de bienestar, calidad de vida, etc.).
Indicador Dirección correcta
Indicadores negativos (mortalidad, morbilidad).
Según el aspecto de salud Salud percibida. Sí
que pueden medir Indicadores indirectos (factores ambientales
o socio – económicos). Esperanza de vida saludable. Sí

Indicadores de resultados (bienestar, calidad Desempleo. Sí

de vida).
Días de restricción. No
Indicadores de exposición (Contaminación
Días de cama. Sí
ambiental, riesgo laboral).
Dependiendo de la relación hombre- Salud buco-dental. Sí
Indicadores de protección (recursos sanitarios,
medio hábitos saludables). Enfermedades hereditarias. Sí
Indicadores de resultados (bienestar, morbilidad). Esperanza de vida al nacer. Sí
Indicadores demográficos. Capacidad funcional > 65 años. Sí
Indicadores del medio físico. Mortalidad infantil. Sí

En relación con el aspecto Indicadores sociales. Mortalidad perinatal. Sí

que se quiera estudiar Indicadores económicos. Mortalidad enfermedades cardiovasculares Sí
Indicadores de atención a la Salud. Mortalidad enfermedad isquémica de corazón. Sí
Indicadores del estado de Salud. Mortalidad enfermedad cerebrovascular. Sí

Relacionado fundamentalmente con Indicadores de estructura. Mortalidad por neoplasias malignas. No

el análisis de la situación de salud en Indicadores del proceso. Mortalidad por cáncer de pulmón. No
hospitales y otros centros de asistencia
médica Indicadores del producto. Mortalidad por cáncer de cuello uterino. No

(continúa)

54 55
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública

(continuación)

Indicador
Mortalidad por cáncer de mama.
Dirección correcta
No 5
Mortalidad por cáncer de colon y recto. No

Mortalidad por causas externas. ¿

Mortalidad por accidentes de tráfico.

Accidentes domésticos.
¿

No
Modelos de
Mortalidad por suicidio. No
Fuente Informe SESPAS 2000: La Salud Pública ante los desafíos de un nuevo siglo (37) vigilancia en los
servicios de salud

El concepto de vigilancia epidemiológica aplicado al estudio de las enfer-

medades de las comunidades fue desarrollado inicialmente por el Centro de
Enfermedades Transmisibles, del Servicio de Salud Pública de los Estados Uni-
dos, a partir de 1955, y por el Instituto de Epidemiología y Microbiología de
Praga desde 1969 (61).
Tradicionalmente, el término “vigilancia” se aplicaba al conjunto de cier-
tas actividades relacionadas con la observación sistemática del individuo, la
interpretación de los hallazgos y las medidas a tomar y en algunas ocasiones,
con los procedimientos de aislamiento de contactos y casos confirmados o
sospechosos.

5.1 Vigilancia epidemiológica

La vigilancia epidemiológica es una actividad propia de la administración
sanitaria, que deriva directamente de las antiguas formas de notificación de
casos y que según la clásica definición de Alexander Langmuir (62), en una con-
ferencia en la Escuela de Salud Pública de Harvard, consiste en la observación
continuada de la distribución y tendencia de la incidencia a través de la recogida
sistemática, consolidación y evolución de la morbilidad y de la mortalidad y otros
hechos relevantes.

56 57
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
Inicialmente el término vigilancia se aplicó más a los individuos que a las
enfermedades y en el ámbito de las enfermedades transmisibles. Implicaba
mantener una alerta responsable, haciendo observaciones sistemáticas y desa-
rrollando acciones apropiadas cuando estuvieran indicadas pero no suponía res-
tricciones de aislamiento o cuarentena.
Posteriormente la “vigilancia” se aplicó a ciertos problemas relacionados con
enfermedades, distintos de la observación y acciones sobre casos y contactos.
A medida que ciertas enfermedades (malaria, viruela, fiebre amarilla
urbana) comenzaron a disminuir marcadamente en ciertas áreas geográficas,
se hizo evidente que para poder progresar en el camino de la erradicación era
imprescindible conocer en detalle los focos residuales y los factores que condi-
cionaban su persistencia.
A partir de entonces, el término vigilancia se aplicó al conjunto de activida-
des para obtener el conocimiento necesario para guiar los programas de control
de las enfermedades transmisibles.
La vigilancia epidemiológica constituye el subsistema de información del
sistema de información-decisión-control de las enfermedades específicas, que
sirve de base para hacer recomendaciones, para evaluar las medidas de control
y para realizar la planificación.
La vigilancia epidemiológica se define, modernamente, como la recolección
sistemática, continua, oportuna y confiable de información relevante y necesaria
sobre algunas condiciones de salud de la población. El análisis e interpretación
de los datos debe proporcionar bases para la toma de decisiones, y al mismo
tiempo ser utilizada para su difusión. (63)
La vigilancia epidemiológica se enfoca principalmente en eventos o casos ya
ocurridos, pero cobra fuerza la necesidad de hacerlo también sobre los factores
de riesgo que son causa o facilitan su ocurrencia.El propósito más familiar de la
vigilancia es la rápida identificación de sucesos inusuales, epidemias o enferme-
dades emergentes.
Sus funciones son:
►►Reunir toda la información necesaria y actualizada.
►►Procesar, analizar e interpretar los datos.
►►Hacer las recomendaciones pertinentes que deriven de las funciones ante-
riores para realizar las acciones de control inmediato o a más largo plazo.
Hay varias formas de establecer Sistemas de Vigilancia Epidemiológica
(SVE), las que dependen de la cobertura que se quiera tener, de los objetivos
58
Modelos de vigilancia en los servicios de salud
que se quieran cumplir, de las posibilidades presupuestales, humanas y de
organización de la localidad y del interés de organismos gubernamentales o no
gubernamentales. (64)
Los diversos tipos de SVE se pueden agrupar en:
►►SVE de carácter universal, en el cual la totalidad del número de casos de
una población definida se incluye en el sistema. Se conoce como “basado
en la población”, y toma en cuenta todos los casos que se presentan .
Requiere del concurso de las instituciones que por una razón u otra reco-
lectan información sobre los eventos.
►►SVE basado en muestras de casos, en el que la información se obtiene
de una parte del total de casos o eventos. Se necesita garantizar la
representatividad que permita hacer inferencias sobre todos los posibles
casos que ocurren en la población.
►►SVE basado en revisión de registros institucionales, en el que se revisan
periódicamente los registros institucionales, con el propósito de analizar
e identificar las variables de interés.
Hay que identificar adecuadamente las instituciones y las fuentes dentro
de ellas.
Debe definirse con precisión la periodicidad, mecanismos de recolección,
manejo de la información, evaluación y difusión de los datos así como las
variables a seleccionar.
►►SVE por encuestas en el cual la información se obtiene a través de cues-
tionarios enfocados hacia una temática específica, en un período de
tiempo y a intervalos predefinidos.
Esta metodología se combina con la de muestras de población o se usa
para áreas pequeñas, tiene como finalidad identificar elementos impor-
tantes de un problema que puede ser epidémico o de gran importancia
para una comunidad durante un tiempo definido.
No todos los datos de este tipo de vigilancia epidemiológica correspon-
den a “casos”.
►►SVE de carácter centinela en el cual una o más instituciones se esco-
gen para determinar la tendencia, focalizar actividades de vigilancia epi-
demiológica y sugerir intervenciones preventivas. En general no tienen
representatividad poblacional pero sí el mérito de llamar la atención en
forma especial sobre situaciones de riesgo y cumplen por ello una fun-
ción clave para la toma de decisiones.
59
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
Los sistemas de médicos o laboratorios centinelas para enfermedades o
procesos relativamente frecuentes permiten tener una visión precisa de
su situación epidemiológica con gran ahorro de tiempo y trabajo. (65) de generar información que mejorará la gestión y la toma de decisiones de los
Los SVE centinela tienen una característica especial. Generalmente y
dependiendo de la magnitud, área cubierta e importancia del problema,
su diseño puede variar entre obtención pasiva y/o activa.
►►Otros SVE:
• SVE de laboratorios, a través del cual se puede obtener información. Se
usa para confirmar diagnósticos o para evidenciar factores de riesgo
adicionales. Su importancia se incrementa si el objetivo primordial de
la recolección de información es la obtención de datos de laboratorio
que puedan servir para establecer un posible riesgo de interés a la
comunidad.
• SVE por ausentismo o por eventos repetidos se considera como un
medio centinela para llamar la atención sobre casos de ausentismo
escolar o laboral, cuya frecuencia o justificación deja dudas sobre sus
causas reales.
La información se recolecta básicamente de dos formas:
►►Recolección pasiva se realiza cuando los miembros del SVE recolectan
los datos con base en casos que las instituciones rutinariamente regis-
tran. Los formularios para la recogida de casos deben ser sencillos y
fáciles de llenar. Si son complejos, la recolección de la información se
reduce ya sea por falta de compromiso, falta de claridad, no se conside-
ran útiles, o son difíciles llenar. La mayoría de los SVE son de carácter
pasivo.
►►Recolección activa es aquella en la cual, los encargados del SVE contac-
tan a quienes recogen la información y la solicitan directamente de ellos,
o acuden a la fuente primaria de los datos, en primera instancia o para
comprobar datos dudosos o incompletos. Generalmente el uso de este
mecanismo de obtención de información incrementa la cantidad y cali-
dad de los datos. Sin embargo, también acarrea mayores costos.
5.2 Sistemas de información para la vigilancia
La OMS define los Sistemas de Información del entorno sanitario como
estructuras que recogen, almacenan, analizan y transmiten la información nece-
saria para la localización y gestión de los Servicios Sanitarios. (66)
60
Modelos de vigilancia en los servicios de salud
Aplicado al sector salud, podemos definir sistema de información de salud
como un conjunto de componentes y procedimientos organizados con el objetivo
cuidados de salud a todos los niveles del sistema de salud. Su objetivo final no
está dirigido tanto a obtener información como a mejorar la acción/intervención.
Por esta razón, las necesidades de información sanitaria para la toma de
esas decisiones se basan no sólo en la evaluación del estado de salud, sino tam-
bién en una gran cantidad de factores biológicos, demográficos, sociales, econó-
micos y sanitarios que condicionan ese estado de salud.
El conocimiento del nivel, la tendencia y la distribución de la salud de la
población, así como de los factores asociados a la misma, resultan de utilidad
para los profesionales sanitarios, investigadores en salud, responsables de la
gestión y administración sanitaria y también para los ciudadanos pues nos per-
mite informar la política sanitaria para el establecimiento de prioridades y para la
distribución de los recursos que posibilitan la mejora de la salud.
Existen una serie de características que facilitan el funcionamiento de los
SVE, por lo que se recomienda que sean consideradas en la selección y diseño
de los mismos.
►►Simplicidad se refiere a la estructura y facilidad de operación del sistema.
El diseño debe ser lo suficientemente sencillo de operar para que todos
los que participan lo comprendan y expliquen.
Incluye: cantidad y tipo de información necesaria, número mínimo de
fuentes de datos, métodos de recolección, limpieza y análisis de datos,
requerimientos técnicos del personal encargado del SVE y mecanismos
de diseminación de la información. La simplicidad del SVE se relaciona
con la oportunidad del sistema
►►Flexibilidad hace referencia a la adaptabilidad del sistema a cambios en
su estructura, definiciones o recursos. El montaje del SVE debe adap-
tarse a modificaciones en el proceso de recolección de la información, o
a cambios de los objetivos
►►Aceptabilidad refleja la voluntad y disposición de las personas y organiza-
ciones para participar en el sistema.
Factores que influencian la aceptabilidad son la importancia del pro-
blema en estudio, la capacidad de cambio del sistema, etc.
►►Sensibilidad es la capacidad del SVE de identificar la mayor proporción
posible de casos que ocurre en la población
61
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública Modelos de vigilancia en los servicios de salud

►►Valor predictivo positivo es la capacidad del sistema para identificar

correctamente los casos y diferenciar un caso real de uno que no lo es.
Se refiere a la proporción de personas identificadas con una condición,
sobre el número total de personas que posiblemente la tengan
►►Representatividad se refiere a la capacidad que tiene el sistema para
identificar la magnitud real y las características de un problema en tiempo,
espacio y persona. La representatividad es una medida del grado en que
se pueden extrapolar los datos del SVE a toda la población, cuando no
son basados en población
Tabla 16. Recomendaciones para estudios de indicadores
de salud en situaciones de emergencia
Trabajar con quienes toman decisiones relevantes para definir objetivos espe-
cíficos del estudio.
Utilizar científicamente la metodología apropiada de investigación.
Documentar todas las desviaciones de la metodología planeada.
Discutir los resultados con quienes toman las decisiones relevantes.

►►Oportunidad de un SVE refleja la rapidez con la cual se obtiene, analiza Preparar un informe escrito:
y se reporta la información. Un sistema oportuno refleja cambios en los Recomendaciones - Estado de los objetivos.
generales - Metodología detallada.
datos en un lapso de tiempo relativamente corto después de ocurrido un
- Proveer definiciones de caso.
evento. La recolección de datos a nivel local y su comunicación posterior - Describir el entrenamiento de los entrevistadores.
a otras instancias regionales o nacionales toma cierto tiempo, que se ha - Definir los períodos de tiempo, los sujetos del estudio y los grupos de
visto acortado por el uso de los ordenadores. edad.
- Presentar y discutir los resultados.
Es necesario definir los tiempos de los informes con anterioridad al inicio
- Anexar copias de los cuestionarios, herramientas de investigación o
del SVE. Esto depende tanto de la gravedad del problema como de la formularios de abordaje.
operatividad del SVE
Divulgar los resultados del estudio de manera oportuna.
La Dirección General de Salud y Protección al Consumidor (DGSANCO) pro-
mueve en sus diferentes programas iniciativas de incorporación paulatina de ver- Usar peso y talla para medir la desnutrición aguda.
daderos sistemas de información sobre diferentes aspectos médicos. Presentar los datos de bajo peso para la talla de los niños a
Datos menos de - 2 DE (prueba Z) del promedio de referencia y las
Los principales componentes o indicadores definidos para establecer la ver-
nutricionales pruebas Z con una descripción por escrito de los hallazgos.
dadera magnitud de un problema de salud que afecte a una comunidad nece-
sitan ser medidos e interpretados junto con la vulnerabilidad apropiadamente Registrar como severamente desnutridos a los niños con
definida, para la cual en ocasiones puede ser necesaria información de carácter edema.
cualitativo, teniendo en cuenta por tanto los factores protectores y de riesgo.
Reportar qué proporción murió de la población que había al
Aun cuando los indicadores específicos se obtienen de múltiples sectores, Recomendaciones comienzo del período de estudio.
incluyendo salud, es factible para una Agencia de Salud Pública ser el punto de específicas Datos de
Calcular un promedio diario de tasas de muerte (muertes por
coordinación para resumir e interpretar la información. Es improbable que un mortalidad
10.000/día) para el período de estudio.
único indicador, entre los muchos requeridos, pueda dar el carácter o el pronós-
tico preciso. Determinar la causa de muerte.
La información relacionada con las situaciones de emergencia, merece una En general, estos datos son menos útiles que los de mor-
consideración especial dentro de los Sistemas de Información de vigilancia, en talidad y nutrición.
Datos de
los que deben priorizarse los indicadores que identifiquen pequeñas variaciones morbilidad
o tendencias en un corto plazo de tiempo, para facilitar la toma de decisiones Los datos de coberturas de vacunación pueden ser útiles,
especialmente si se han distribuido.
tanto en lo referente a las actuaciones o intervenciones como a la difusión. La
Tabla 16 resume como estudiar los indicadores en las situaciones de emergencia. Fuente: adaptada de Boss et al. (67)

62 63
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
5.3 Indicadores de Salud Pública en Europa
El tratado de Maastricht del año 1991 (art. 129) (68) y posteriormente el de
Amsterdam de 1998 (art. 152) (69) sientan las bases para que la UE comience a
trabajar en la protección de la salud y la Salud Pública.
Poco a poco los Estados Miembros de la UE adquieren mayor protagonismo
en la realización de tareas políticas y administrativas. Esa presencia creciente se
extiende también a la salud.
Para establecer líneas de actuación política son necesarios Sistemas de
Información complejos que permitan conocer en tiempo real el estado de salud
actual de la población.
Una vez que las políticas se han puesto en marcha esos Sistemas han de ser
capaces de medir no sólo la salud sino también las variaciones de ese estado de
salud, ya sea de mejora o de empeoramiento.
La base de un buen Sistema de Información es un conjunto de indicadores
adecuados. Para ello, los indicadores tienen que ser sensibles para objetivar las
diferencias de salud obtenidas, han de poder generalizarse a toda la población y
deben ser válidos.
En cuanto a la cantidad, su número tiene que ser lo suficientemente grande
como para conseguir la información mínima necesaria, pero limitado para poder
manejar la información que contienen. (70)
5.3.1 Los primeros indicadores: Proyecto “ISARE 1”, “ISARE 2”, e “ISARE 3”
El proyecto ISARE 1 surge en el año 1999 por la necesidad de los profe-
sionales de la salud y los “decisión-makers” de encontrar un conjunto mínimo
de información general que, recogida de manera uniforme les permita conocer
la situación basal de salud de las diversas regiones que componen los Estados
miembros de la UE.
Este intercambio de información permitirá la realización de políticas comu-
nitarias para los distintos países sin perder de vista las peculiaridades y singula-
ridad de cada uno de ellos pero de forma generalizable.
La información mínima necesaria debe de ser recogida en un conjunto de
indicadores. Estos indicadores tienen que ser identificados en cada país.
La búsqueda, recogida y análisis de los indicadores se plasma en un pro-
yecto proyecto al que se denomina “Indicadores de Salud de las Regiones Euro-
peas” (ISARE I). El proyecto lo realiza la Fédération National des Observatoires
Régionaux de la Santé (FNORS). (71)
64
Modelos de vigilancia en los servicios de salud
Financiado por la Comisión Europea, forma parte del Programa de monitori-
zación de Salud Europeo (HMP). (72)
El objetivo principal del proyecto ISARE I consistió en la identificación de
“Áreas de Salud” dentro de la UE. Esta identificación utilizando niveles regionales
era necesaria para permitir un mejor acceso a los datos y el intercambio de éstos
a nivel europeo.
La identificación de las “áreas de salud” no fue tarea fácil. Se identificaron
300 áreas para una población de 1,2 millones de ciudadanos. Sin embargo la
variabilidad de número de áreas por país, la población media de cada una de
ellas y el nivel de recogida de datos fue muy grande. En países como Grecia o
Finlandia no fue posible esta identificación.
Como era de esperar, los datos demográficos y de mortalidad fueron fácil-
mente accesibles. No así los correspondientes al estado de salud y morbilidad de
la población.
El proyecto ISARE 1 concluye que la creación de Indicadores de salud a nivel
de área tales como número de profesionales y medios, uso de servicios sanita-
rios, condiciones de vida y trabajo, indicadores socioeconómicos, etc. es un reto
pero es posible. Y todo ello teniendo en cuenta la diversidad y peculiaridades
existentes entre las “áreas de salud” identificadas.
Una vez identificadas las áreas de salud se pone en marcha la recogida de
datos de cada área de salud.
El objetivo principal del proyecto ISARE II fue averiguar si es posible la reco-
gida de datos en las áreas de salud para la posterior creación de una base de
datos experimental a nivel europeo. (73)
La recogida de datos permite no sólo conocer las fuentes, las definiciones
y la accesibilidad de los mismos sino que proporciona información relativa a la
fiabilidad de los mismos y a su comparabilidad entre áreas.
Este objetivo principal fue dividido en cinco objetivos secundarios:
►►Seleccionar los datos que deben recogerse en las áreas identificadas en
el proyecto ISARE I.
►►Recoger los datos utilizando dos técnicas diferentes. La primera recoge-
ría un número limitado de datos de todas las áreas definidas por ISARE I
y la segunda un amplio número de datos en una sola área de cada país
participante.
65
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública Modelos de vigilancia en los servicios de salud

►►Calcular el número de Indicadores que se podrían derivar de los datos

recogidos. Tabla 17. “Lista principal” de datos recogidos en cada
región por país
►►Analizar la comparabilidad entre áreas en el mismo país.
►►Crear una base de datos experimental en internet para identificar el inte- Nº de médicos.
rés por el proyecto.
Nº de enfermeras (excluyendo matronas).
La lista general de indicadores recogidos de diferentes bases de datos inter- Profesionales de la salud
Nº de enfermeras (incluyendo matronas).
nacionales (OMS, OCDE,..) sufre un proceso de depuración y de los 120 indicado-
res recogidos en un principio, se dejan 17. Nº de matronas.

Es la llamada “short-list” o lista principal. La lista final de estos indicadores Nº de camas en hospitales (agudos).
se decidió teniendo en cuenta su relevancia y accesibilidad. Los indicadores de Servicios de salud
Nº de ingresos hospitalarios.
la lista principal o “short-list” fueron recogidos por todas las áreas de cada país
participante. Los Indicadores de la lista suplementaria fueron recogidos por un Población a mitad de año.
área en cada país participante.
Datos demográficos Nº de nacidos vivos.
El Proyecto ISARE II concluye que la recogida de datos de manera rutinaria
y socioeconómicos Nº de muertes.
por las áreas de salud es difícil salvo que se realicen cambios significativos
en las mismas y pone como ejemplo los cambios estructurales realizados por Porcentaje de personas desempleadas (15-64 años).
Eurostat.
Nº de muertes perinatales.
Además resalta la importancia de introducir recogida de datos relacionados Mortalidad
con la obesidad y el tabaquismo que no estaban accesibles en aquel momento Nº de muertes pretérmino.
(1999-2001) y eran considerados muy importantes en Salud Pública. (74) Causas de muerte estratificadas por edad y sexo.
El Proyecto ISARE III tiene como objetivo la extensión de la recogida de
Morbilidad Nº de casos de pacientes con SIDA.
datos a nivel regional a los nuevos países incorporados a la UE en el año 2004,
examinar los diferentes caminos de análisis de la información que existe en la Distribución del IMC en la población.
base de datos, realizar recomendaciones y recoger los comentarios para incluir- Factores de riesgo
Porcentaje de fumadores de 15 años o más.
los en los informes emitidos por la FNORS. (75)
Condiciones de vida y trabajo Nº de heridos y muertes por accidente de tráfico.
5.3.2 La importancia de los indicadores: planes estratégicos de Salud
Pública de la UE
El segundo plan estratégico surge de las nuevas necesidades de la pobla-
Los primeros planes estratégicos de Salud Pública de la UE se publican en el
ción. Son las debidas al envejecimiento, a las amenazas para la salud que
año 1993 para el periodo 1993-2002. Son ocho programas diferentes y no están
suponen los cambios climáticos, el terrorismo biológico y las pandemias, y a la
interrelacionados entre sí.
necesidad de asegurar que la evolución de las nuevas tecnologías sean competi-
Los programas mencionados fueron reemplazados por el Programa de tivas y sostenibles para la población europea. (77)
Salud Pública de 2003-2008 y posteriormente por el Programa de 2008-2013.
Para la realización de estos programas es necesaria la puesta en marcha
Los objetivos del primer plan estratégico son establecer el marco de actua- de un Sistema de Información uniforme que permita el acceso a los datos, el
ción de los determinantes de salud, sus amenazas, los sistemas de información intercambio de los mismos y su actualización continua de una manera fácil y
y el control de los mismos. (75) equivalente.

66 67
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
Tabla 18. “Lista Suplementaria” de datos recogidos en
una región por país
Profesionales de la salud
Servicios de salud
Datos demográficos y
socioeconómicos
Morbilidad
Factores de riesgo
68
Nº de médicos generalistas.
Nº de dentistas.
Nº de farmacéuticos.
Nº de camas hospitalarias, camas de agudos, ginecología u
obstetricia o maternidad.
Nº de días de estancia, cuidados agudos/año.
Nº de días de estancia, cuidados agudo/año, ginecología u
obstetricia o maternidad.
Nº de admisiones hospitalarias, ginecología, obstetricia o
maternidad.
Nº de cesáreas.
Nº de intervenciones de cataratas.
Nº de Intervenciones de sustitución de cadera.
Nº de abortos inducidos.
Porcentaje de adultos (25-64 años) que han completado sus
estudios secundarios.
Porcentaje de adultos (25-64) que han completados estudios
universitario.
Nº de casos de tuberculosis.
Nº de cáncer de mama.
Nº de accidentes relacionados con el trabajo.
Porcentaje de niños vacunados de difteria.
Porcentaje de niños vacunados de tétanos.
Porcentaje de niños vacunados de tosferina.
Porcentaje de niños vacunados de poliomielitis.
Porcentaje de niños vacunados de sarampión.
Modelos de vigilancia en los servicios de salud
5.3.3 Desarrollo de los indicadores: the ECHI project
El proyecto “European Community Health Indicators” (ECHI) surge como con-
secuencia del programa de Monitorización de Salud de la UE (2003-2008). Tiene
como objetivos delimitar áreas de salud y definir un grupo de indicadores para
cada una de ellas.
Estos grupos de indicadores deben de ser lo suficientemente genéricos como
para permitir el almacenamiento de datos y a la vez deben de tener la suficiente
flexibilidad como para adaptarse a las características de cada estado miembro.
El proyecto ECHI se plantea como la estructura fundamental sobre la que
se asentarán las diferentes políticas de salud de la UE (76). El objetivo principal de
este proyecto es la selección de un conjunto de Indicadores de Salud que consti-
tuya la base sobre la que se asiente el Programa de Monitorización de salud Euro-
peo (HMP). Estos indicadores serán seleccionados mediante criterios estrictos y
aceptados por todos los Estados Miembros. (78)
La función básica de los Indicadores seleccionados es la monitorización de
las tendencias de salud en toda la UE, la evaluación de las políticas relacionadas
con la salud y la posibilidad de establecer comparaciones internacionales.
El proyecto ECHI tiene como objetivo primordial la selección de conjuntos
de datos teniendo en cuenta una serie de criterios explícitos y la definición de un
grupo de indicadores para cada una de ellos. Estos grupos de indicadores deben
de ser lo suficientemente genéricos como para permitir el almacenamiento de
datos y con la suficiente flexibilidad como para adaptarse a las características de
cada estado miembro. (78)
Cada grupo de Indicadores debía de ser complementario y coherente.
Debían de estar basados en publicaciones anteriores (OMS, UE y OCDE) para
evitar duplicados y favorecer la cooperación entre organizaciones internacionales
y estar orientados hacia las políticas de Salud Pública más importantes para cada
estado miembro y de la UE. Todo ello sin perder de vista los principios científicos
y los requisitos de calidad básicos. (79)
De una lista de alrededor de 500 indicadores, se seleccionaron aproximada-
mente 82 que se agruparon en 4 categorías: Factores demográficos y socioeconó-
micos, estado de salud, determinantes de salud y sistemas sanitarios.
Esta lista fue realizada por un panel de expertos en Salud Pública en base
a los siguientes criterios:
►►Importancia para el estado de Salud y problemas de salud importantes
en la población general.
69
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública Modelos de vigilancia en los servicios de salud

(continuación)
►►Evidencia demostrable de desigualdad en salud. Sistema circulatorio.
►►Importancia para intervenciones efectivas y realizar políticas de Salud Sistema Respiratorio.
Pública.
Sistema Digestivo.
En la Tabla 19 se muestra la lista de Indicadores. Se muestran las cate- Piel.
gorías principales y los ítems específicos para los cuales se han propuesto los
indicadores. Sistema Musculoesquelético.
Sistema Genito-urinario.
Embarazo, etc.
Tabla 19. Lista de indicadores del proyecto ECHI Problemas perinatales.
Situación demográfica y socioeconómica Malformaciones congénitas.
Población Síntomas mal definidos.
Composición y dinámica de la Población. Causas externas.
Nacimientos.
Causas específicas evitables.
Defunciones.
Migraciones. Morbilidad específica
Distribución regional. Salud percibida.
Proyecciones. Enfermedades crónicas en general.
Factores económicos Limitaciones funcionales.
Educación.
Restricciones temporales de la actividad actual.
Empleo.
Salud Mental en general.
Distribución de los ingresos.
Calidad de vida en general.
Situación de la vivienda.
Origen étnico. Absentismo laboral.

Economía general. Medidas apropiadas de desigualdad.

Mortalidad general. Medidas de estado de salud
Mortalidad infantil y perinatal. Determinantes de salud
Mortalidad por causa específica Factores biológicos y personales
Infecciones /parásitos. Factores relacionados con la biología del individuo.
Neoplasias. Condiciones personales.
Hematología/inmunología. Comportamientos en salud
Endocrino. Abuso de sustancias.
Mental / del comportamiento. Nutrición.
Sistema Nervioso Central y Sentidos. Otros comportamientos relacionados con la salud.
(continúa) (continúa)

70 71
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
(continuación)
Condiciones de vida y laborales.
Condiciones medio-ambientales.
Condiciones de trabajo.
Ambiente social y cultural.
Sistemas sanitarios
Prevención, protección y promoción de la salud.
Prevención de la enfermedad.
Promoción de la salud.
Protección de la salud.
Recursos en Servicios de salud.
Educación.
Tecnología.
Profesionales.
Instalaciones.
Utilización de los servicios de salud.
Utilización de servicios hospitalarios. Ingresos.
Utilización de los servicios no hospitalarios.
Intervenciones y procedimientos quirúrgicos.
Uso de medicamentos y equipos médicos.
Financiación y gasto sanitario.
Sistema sanitario de Salud.
Gasto Nacional en salud.
Gasto en Servicios médicos.
Medicamentos dispensados a pacientes externos.
Gasto total en salud por grupo de edad.
Gasto total en salud por tipo de financiación.
Calidad de los servicios sanitarios.
Indicadores subjetivos.
Indicadores de procesos en servicios de salud.
Resultados en salud.
72
Modelos de vigilancia en los servicios de salud
El proyecto ECHI-2 es la segunda fase del anterior proyecto que dio comienzo
en Octubre del 2001 y cuyos objetivos son los siguientes:
►►Actualización de la lista de indicadores.
►►Revisión de las relaciones entre las políticas de los Estados Miembros y
de la UE.
►►Implementar la lista de indicadores y expandirla de acuerdo a las necesi-
dades emergentes.
►►Actualizar las definiciones de los Indicadores. (80)
5.3.4 Clasificación de indicadores: the EUHPID project
El proyecto “European Health Promotion Indicator Development” (EUPHID)
puede considerarse como una parte del proyecto ECHI. También financiado
por la Comisión Europea, los objetivos principales de este proyecto son los
siguientes:
►►Proporcionar un modelo de selección, organización e interpretación de
Indicadores de promoción de la salud.
►►Establecer un enfoque unificado en Salud Pública.
►►Desarrollar un marco común de referencia en el campo de la promo-
ción de la salud y de la Salud Pública que ponga de manifiesto su
interrelación.
El proyecto EUHPID se centra en desarrollar un modelo que ponga de mani-
fiesto que la Salud Pública y la promoción de la salud están relacionadas. Este
modelo persigue la selección de indicadores adecuados que reflejen la importan-
cia de la promoción de la salud en la Salud Pública subrayando la importancia de
factores que favorecen la mejora de la salud. (81)
Persigue la selección de indicadores que reflejen la importancia de la pro-
moción de la salud en la Salud Pública subrayando los factores que intervienen
positivamente en la mejora de la salud. (72)
Se propone una adaptación de la clasificación de los principales grupos de
indicadores del proyecto ECHI. El grupo de indicadores de la clase 4 (Sistemas
Sanitarios) se repartirían en dos bloques, los Servicios de Salud y la Promoción
de la Salud. Estos últimos indicadores medirían específicamente los resultados
de intervenciones en promoción de la salud. (82)
73
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública Modelos de vigilancia en los servicios de salud

5.3.5 Monitorización de indicadores: the EUPHIX project
El paso lógico, una vez que los indicadores han sido definidos y evaluados
a nivel supranacional, consiste en la creación de un Sistema de Información sos-
tenible, estructurado y en el que los datos recogidos sean fácilmente accesibles
vía Web. Así se permite tanto la elaboración de políticas de salud adecuadas y
efectivas como su comparación a nivel supranacional.
El proyecto “European Public Health Information and Knowledge Sys-
tem” (EUPHIX) se propone en el año 2003. Este proyecto, financiado por la UE
está dirigido a todos los profesionales, desde los que trabajan a nivel regional
hasta los encargados de elaborar las políticas de salud a nivel europeo, que
deseen compartir su experiencia en monitorización de salud y desarrollo de
indicadores. (83)
A la dificultad de la diversidad, hay que añadir las dificultades de la reco-
gida y almacenamiento de datos, el análisis de los mismos y la controversia de
la elaboración de políticas de salud que se adecuen a las peculiaridades de
cada país.
El éxito de un proyecto tan ambicioso como él que se ha propuesto a nivel
europeo no será posible si no se consigue hacer un esfuerzo para simplificar y
unificar la recogida de datos.
Tabla 20. Última versión de ECHI “short-list”. 2008
Demographic and socio-economic factors
Population by sex/age.

Los objetivos principales de este proyecto consisten en hacer visibles y Birth rate, crude.
facilitar el acceso a los documentos realizados en otros países. Así se consigue Mother’s age distribution.
la colaboración internacional en la elaboración de políticas de salud y su com- Total fertility rate.
paración posterior de una manera más flexible que a través de actualizaciones
impresas. Population projections.
Population by education.
El portal del proyecto EUPHIX comenzó en Junio del 2008 y en el momento
actual se dedica a incorporar datos y experiencias en un Sistema de Información Population by occupation.
de Salud. No obstante, el sistema todavía no está operativo. (72) Total unemployment.
Population below poverty line and income inequality.
5.3.6 Encuentros y desencuentros de los indicadores a nivel europeo: the
Health status
ECHIM Project
Life expectancy.
El proyecto “European Community Health Indicators and Monitoring”
Infant mortality.
(ECHIM) es el último proyecto financiado por la UE en su plan estratégico 2008-
2013. Su finalidad es desarrollar e implementar los Indicadores y consolidar un Perinatal mortality.
sistema sostenible para monitorizar el estado de salud en la UE y en cada uno Disease-specific mortality; Eurostat, 65 causes.
de los Estados Miembros. La fecha final del proyecto es el 31 de diciembre del
Drug-related deaths.
2011. (84)
Smoking-related deaths.
Es fácil imaginar que la selección de un conjunto de indicadores no ha sido
Alcohol-related deaths.
ni es una tarea sencilla, de ahí que siga en continuo desarrollo después de 20
años. La UE es un conglomerado de realidades diferentes y sus sistemas y políti- Excess mortality by heatwaves.
cas de salud son característicos de la situación sanitaria, política y económica de Selected communicable diseases.
cada país. Intentar encontrar un conjunto de datos que pretenda armonizar las
HIV/AIDS
características de cada Estado Miembro para generar políticas de salud similares
conlleva no pocos problemas. Cancer incidence.
(continúa)

74 75
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública Modelos de vigilancia en los servicios de salud

(continuación) (continuación)

Diabetes. Consumption/availability of vegetables.

Dementia. Breastfeeding.
Depression. Physical activity.
Acute myocardial infarction (AMI). Work-related health risks.
Stroke. Social support.
Asthma. PM10 (particulate matter) exposure
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Health interventions: health services
(Low) birth weight. Vaccination coverage in children.
Injuries: home/leisure, violence. Influenza vaccination rate in elderly.
Injuries: road traffic. Breast cancer screening.
Injuries: workplace. Cervical cancer screening.
Suicide attempt. Colon cancer screening.
Self-perceived health. Timing of first antenatal visits among pregnant women.
Self-reported chronic morbidity. Hospital beds.
Long-term activity limitations. Physicians employed.
Physical and sensory functional limitations. Nurses employed.
General musculoskeletal pain. Mobility of professionals.
Psychological distress. Medical technologies: MRI units and CT scans.
Psychological well-being. Hospital in-patient discharges, limited diagnoses.
Health expectancy: Healthy Life Years (HLY). Hospital daycases, limited diagnoses.
Health expectancy, others. Hospital daycase/in-patient discharge ratio, limited diagnoses.
Determinants of health Average length of stay (ALOS), limited diagnoses.
Body mass index. General practitioner (GP) utilisation.
Blood pressure. Other outpatient visits.
Regular smokers. Surgeries: PTCA, hip, cataract.
Pregnant women smoking. Medicine use, selected groups.
Total alcohol consumption. Patient mobility.
Hazardous alcohol consumption. Insurance coverage.
Use of illicit drugs. Expenditures on health.
Consumption/availability of fruit. Survival rates cancer.
(continúa) (continúa)

76 77
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
(continuación)
30-day in-hospital case-fatality AMI and stroke.
Equity of access to health care services.
Waiting times for elective surgeries.
Surgical wound infections.
Cancer treatment quality.
Diabetes control.
Health interventions: health promotion
Policies on environmental tobacco smoke (ETS) exposure.
Policies on healthy nutrition.
Policies and practices on healthy lifestyles.
Integrated programmes in settings, including workplace, schools, hospital.
5.3.7 Un nuevo reto para una población que envejece: los indicadores de
discapacidad
Según la OMS, aproximadamente 650 millones de personas, de los cuales
200 millones son niños, experimentan alguna forma de incapacidad. (85)
En la UE se estima que un sexto de la población (80 millones de personas)
total vive con alguna forma de discapacidad (86). Este porcentaje aumentará con
el tiempo debido al envejecimiento de la población.
Según Eurostat (87), en el año 2060, la población mayor de 65 años en la
UE se incrementará desde los 84.6 millones de personas actuales (17.1%) hasta
alcanzar 151.5 millones (30% del total de la población).
En el año 2001 la Asamblea General de la Organización de las Naciones
Unidas (ONU) estableció un comité especial para promover una Convención a
favor de los derechos de las personas con discapacidades. Esta Convención
fue adoptada el 13 de diciembre del año 2006. La UE la ratificó el 30 de Marzo
del 2007 (88). La Estrategia de la UE para discapacidad 2010-2020 refleja los
aspectos clave de la Convención firmada en el año 2007.
Ese mismo año se crea en la UE la red de expertos europeos en discapaci-
dad (Academic Network of European Disability experts o ANED (89)). ANED propone
un programa de actuación común dentro de un marco específico para la moni-
torización de indicadores, tanto en su vertiente cualitativa como cuantitativa. El
78
Modelos de vigilancia en los servicios de salud
programa se conoce con el nombre de IDEE (Indicadores de discapacidad y des-
igualdad en Europa).
Para la selección de indicadores se utiliza el marco común de la Conven-
ción sobre Discapacidades de las Naciones Unidas. Los Indicadores se agrupan
teniendo en cuenta las principales obligaciones nacidas de la Convención y revi-
sando uno a uno los diferentes artículos que forman la Convención. (90)
Se establecen siete grupos de indicadores:
►►Porcentaje de discapacidad /demografía.
►►Indicadores relacionados con la vida personal y familiar.
►►Indicadores de capacidad de elección y control.
►►Indicadores de acceso a bienes y servicios.
►►Indicadores de Educación y habilidad de aprendizaje.
►►Indicadores de trabajo y empleo.
►►Indicadores de Ingresos y pobreza.
En el momento de elaborar este estudio, los indicadores no han sido defini-
dos todavía, siendo uno de los principales problemas para el desarrollo de este
conjunto de indicadores determinar el número de personas con discapacidad
en cada país. Una lista preliminar de estos indicadores puede encontrarse en
http://www.disability-europe.net.
5.4 Indicadores de Salud Pública en Otros Países
Los indicadores en Estados Unidos tienen una larga trayectoria. En el año
1991 el Center for Disease Control and Prevention (CDC) publicó una serie de
17 indicadores cuya finalidad primordial era conocer el estado general de salud
de los americanos. La creación de los indicadores respondía así al artículo 22.1
Healthy People 2000 incluido en los objetivos de la ley del año 2000. Estos indi-
cadores fueron recogidos por casi todos los estados americanos y monitorizados
de una manera constante. (91)
En el año 1998, la Health Resources and Services Administration (HRSA)
pone en marcha el proyecto “Community Health Status Indicators” (CHSI). El obje-
tivo final de este proyecto es la publicación de un informe que contiene las carac-
terísticas de salud de la población de todos los condados de los Estados Unidos.
A través de este informe se puede acceder fácilmente a los indicadores de salud.
79
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública Modelos de vigilancia en los servicios de salud

(continuación)
Además permite comparar condados entre sí, a nivel federal y con los objetivos Salud percibida medida como porcentaje de adultos que consideran que su salud es mala.
de salud del año 2000.
Prevalencia de enfermedades crónicas. De esta medida no se ha encontrado indicador adecuado.
La importancia de este informe no pasa desapercibida y en el año 2004
Problemas graves psicológicos medido como el porcentaje de adultos con estrés psicológico.
un consorcio público y privado crea un comité directivo para evaluar, desarro-
llar y actualizar el CHSI. El resultado de este comité directivo es un informe Comportamientos relacionados con la salud
publicado en 2008 que recoge datos desde el año 1994 a través de diferentes Porcentaje de fumadores.
sistemas de vigilancia de 3141 condados de Estados Unidos y el distrito de
Columbia. (92) Porcentaje de adultos que realizan actividad física.
Porcentaje de adultos que consumen alcohol.
La información recogida por los indicadores, aproximadamente 205, puede
englobarse en cinco grandes grupos: Porcentaje de adultos con dieta saludable.

►►Natalidad y mortalidad. Porcentaje de adultos con BMI mayor de 30.

Porcentaje de jóvenes sexualmente activos que no utilizan preservativos en sus relaciones sexuales.
►►Población vulnerable.
Sistemas de salud
►►Factores de riesgo en población vulnerable y acceso al sistema sanitario.
Gasto per cápita en cuidados sanitarios.
►►Enfermedades transmisibles.
Porcentaje de adultos sin cobertura médica.
►►Salud ambiental.
Porcentaje de adultos que han usado los servicios preventivos recomendados por las autoridades
El número excesivo de indicadores ha sido y continúa siendo objeto de sanitarias, incluidas las vacunas.
debate en Estados Unidos. En el año 2008 se invitó al Instituto de Medicina a Porcentaje de ingresos en aquellas condiciones médicas en las que está recomendada la atención
proponer una veintena de medidas que pudieran ser consideradas clave para ambulatoria.
evaluar el estado de salud.
Porcentaje de niños de 19 – 35 meses vacunados adecuadamente.
Cada medida debía de ser capaz de demostrar: su importancia para la salud
o para el sistema de salud, ser verídica y medir los cambios, ser medida a nivel
federal y poder ser extrapolada geográficamente y a distintos grupos y subgrupos No es difícil imaginar las razones de las lagunas que existen en los indica-
de población. (93) dores de los Estados Unidos. La coordinación entre los distintos estados dista
de ser una tarea fácil. La selección de un grupo limitado de indicadores que sea
Se concluyeron los siguientes indicadores divididos en subgrupos (Tabla 21):
representativo del estado de salud de una población tan heterogénea es un desa-
fío que los Estados Unidos están dispuestos a afrontar.
Tabla 21. Indicadores de USA. Divididos en subgrupos
Resultados en salud 5.5 Indicadores de Salud Pública en España
Esperanza de vida al nacer.
El Real Decreto 2210/1995, de 28 de diciembre (94), crea la Red Nacional de
Mortalidad infantil. Vigilancia Epidemiológica, que busca enmarcar un programa nacional de vigilan-
Esperanza de vida a los 65 años. cia de las enfermedades transmisibles en una estructura descentralizada como
la organización autonómica de nuestro país. Prioriza una vigilancia basada en la
Mortalidad por lesiones.
coordinación e intercambio de información, no sólo entre las diferentes CCAA de
Días perdidos debidos a problemas de salud físicos y mentales medidos como la media de días España, sino entre los diferentes países miembros de la Comunidad Europea de
perdidos en los últimos 30 días. la que España forma parte.
(continúa)

80 81
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
La Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica se crea para proporcionar
una información que sirva para una acción encaminada a facilitar el control
de las enfermedades. Precisamente, esta conexión entre información y acción
debe ser el elemento vital para conocer el valor y utilidad de la vigilancia, y ello
implica que esta actividad debe formar parte del sistema de atención sanitaria
de nuestro país y su estructura debe adecuarse a la realidad de los distintos
niveles administrativos y asistenciales del sistema sanitario, al mismo tiempo
que da respuesta a las nuevas necesidades de intercambio de información en
el ámbito de la UE. (65)
En España se dispone de un sistema de información sanitaria que permite
la elaboración de una gran variedad de indicadores de salud y, de esta forma,
posibilita la realización de análisis periódicos de la situación sanitaria. Estos indi-
cadores proporcionan información sobre la magnitud de muchos problemas de
salud y sobre su evolución en el tiempo al nivel estatal y en las diferentes CCAA, lo
que permite valorar su tendencia y su distribución geográfica. (95)
Asimismo, la disponibilidad de estos indicadores permite la comparación de
la situación española con la situación en los otros países de la UE.
La descentralización actual de los Servicios de Salud está en la raíz de
la diversidad y disparidad de los Sistemas de Vigilancia entre autonomías que
depende fundamentalmente de las prioridades establecidas por los planes y pro-
gramas de salud, aunque afortunadamente valorados en su conjunto pueden ser
considerados estructuralmente homogéneos y por tanto puede agregarse la infor-
mación que facilitan. A ello ha contribuido sin duda la implantación de las estrate-
gias en salud y el esfuerzo en la homogeneización de los Sistemas de Información
impulsados por la Administración central.
La futura Ley de Salud Pública (40) incide en la relevancia de los Sistemas
de Información y Vigilancia, garantizando la creación de un “sistema de alerta
precoz y respuesta rápida” que detectará incidentes, riesgos ambientales, enfer-
medades y otras situaciones que representen un peligro de naturaleza biológica,
química, alimentaria, radiológica o nuclear. Para ello, contempla el diseño de la
Red Estatal de Vigilancia en Salud Pública, que coordinará los diferentes disposi-
tivos autonómicos. (46)
La consecución de buenos resultados en salud requiere actuaciones cuyo
objetivo sea la equidad, es decir la disminución de brechas en el nivel de salud
de distintos sectores de la población. Para poder definir políticas que disminu-
yan las inequidades es necesario previamente identificarlas. Esta ley contem-
pla la creación del Sistema de Información en Salud Pública, que incluirá la
82
Modelos de vigilancia en los servicios de salud
información relevante para la toma de decisiones y la elaboración de políticas
públicas.
Otro de los retos que afronta esta Ley es el referente a la seguridad sanita-
ria. La globalización, los cambios medioambientales y el tráfico internacional de
bienes, servicios y personas, crean las condiciones favorables para que emerjan
nuevos riesgos para la salud. En este sentido, esta Ley plantea un sistema de
alerta precoz y respuesta rápida para la detección y evaluación de incidentes,
reforzando la coordinación entre el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igual-
dad y las CCAA.
Los diferentes decretos y leyes Autonómicas que hacen referencia a los
Sistemas de Información en Salud Pública, plantean la información y vigilan-
cia epidemiológica como el conjunto de actividades sistemáticas de obtención,
depuración, análisis, interpretación y difusión de información que permite medir
la aparición, frecuencia y distribución de diferentes problemas de salud y de
sus factores determinantes para desarrollar acciones orientadas a proteger o
mejorar la salud.
Resaltan la importancia de obtener información acerca de la seguridad ali-
mentaria y medioambiental. Incorporan aspectos relacionados con la seguridad
del paciente, individuales y comunitarios.
Propugnan el desarrollo y mantenimiento de redes telemáticas, para el inter-
cambio de información sobre la mejor práctica en materia de Salud Pública, de
conformidad con la normativa vigente sobre la materia.
En todos los niveles del Sistema de Información en Salud Pública se adopta-
rán las medidas necesarias para garantizar la seguridad de los datos, quedando
obligados al secreto profesional todos aquellos que, en virtud de sus competen-
cias, tengan acceso a los mismos.
También subrayan la necesidad de crear y usar mecanismos para informar
y consultar a las organizaciones de los pacientes, los profesionales sanitarios y
otros agentes interesados en las cuestiones relacionadas con la salud a nivel
comunitario.
En resumen muestran numerosas similitudes en cuanto a objetivos y fun-
ciones, existiendo un alto grado de concordancia en la necesidad expresada
de una mayor homogeneización en cuanto a los Sistemas de Vigilancia y de
Información. (34-36,43,96-99)
Con este propósito el Ministerio publica una revisión periódica de los indica-
dores de salud que considera clave para el SNS95, existiendo una versión actuali-
83
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública Modelos de vigilancia en los servicios de salud

zada de los mismos, de septiembre de 2010, de fácil acceso a través de la página

web del Ministerio de Sanidad, Igualdad y Políticas Sociales. Tabla 23. Indicadores de población del Sistema Nacional de Salud

En relación a los indicadores de Salud Pública, contemplados en la nor- Estructura de la población general por edad y sexo.
mativa vigente (ver Tabla 22) es de destacar la información periódicamente Tasa de natalidad.
actualizada y consensuada con las diferentes Administraciones Autonómi-
cas, que ofrece el Ministerio de los denominados indicadores clave del SNS. Edad media materna.
(ver Tablas 23 a 26) Incidencia de interrupciones voluntarias del embarazo.
Población
general. Nacidos de madres menores de 20 años.
Tabla 22. Naturaleza de los indicadores del Sistema Nacional de Salud Crecimiento vegetativo.
Demografía
Población general. Variación interanual de población extranjera.
Demografía.
Población protegida (TSI). Variación interanual de población total.
Población
Situación socioeconómica. Estructura de la población protegida por edad y sexo.
Otros factores. Sensibilidad social.
Población Estructura de la población protegida por colectivos
Indicadores generales. protegida. asegurados.
Estado de salud Mortalidad. Flujos migratorios en el SNS.
Morbilidad.
Porcentaje de población que ha alcanzado un determinado nivel educativo.
Factores biológicos y personales.
Porcentaje de población que pertenece a una determinada clase social basada en
Determinantes Comportamiento y salud. Situación
la ocupación.
socio-económica
Condiciones de vida y trabajo.
Porcentaje de población cuyo hogar dispone de un determinado nivel de ingresos
Promoción, protección y prevención. económicos.
Recursos sanitarios. Otros factores Sensibilidad Tasa de donantes de órganos.
Actividad asistencial registrada. social.

Utilización de la atención Perfil de frecuentación (declarada) de la Fuente Subcomisión de Sistemas de Información del SNS (95)
Sistema Sanitario sanitaria. población.
Estándares comparativos.
Gasto sanitario.
Calidad y resultados de la atención sanitaria.
Oferta de servicios y accesibilidad.
Fuente Subcomisión de Sistemas de Información del SNS (95)

84 85
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública Modelos de vigilancia en los servicios de salud

Tabla 24. Indicadores del estado de salud del Sistema Nacional de Salud Tabla 25. Determinantes del Sistema Nacional de Salud

Esperanza de vida. Factores biológicos

Porcentaje de recién nacidos con bajo peso.
Esperanza de vida en buena salud. y personales

Índice de salud mental general en la población adulta. Prevalencia de consumo de tabaco.

Indicadores Tasa de abandono del hábito tabáquico.
Índice medio de calidad de vida infantil relacionada con la salud.
generales
Esperanza de vida libre de discapacidad. Porcentaje de bebedores de riesgo de alcohol.

Índice de dependencia. Consumo drogas ilícitas:

- Prevalencia de consumo de drogas ilícitas en población
Estado de salud percibido. Comportamiento adulta.
Nº de defunciones.
y salud - Porcentaje de escolares adolescentes que consumen
drogas.
Tasas de mortalidad: mortalidad general y por las principales causas de muerte.
Prevalencia de sobrepeso y obesidad:
Tasa de mortalidad perinatal. - Sobrepeso.
Mortalidad prematura por: - Obesidad.
Mortalidad a) Cáncer. Prevalencia de sedentarismo.
b) Cardiopatía isquémica.
Víctimas de accidentes de tráfico.
c) Diabetes mellitus.
d) Enfermedad vascular cerebral. Prevalencia de accidentes en el hogar.

Tasa de mortalidad infantil. Condiciones de vida Tasas de accidentes de trabajo:

y trabajo - Incidencia.
Prevalencia de problemas bucodentales en población adulta.
- Índice de frecuencia.
Incidencia de tuberculosis.
Tasas de enfermedades profesionales.
Incidencia de sida.
Fuente Subcomisión de Sistemas de Información del SNS (95)
Morbilidad Incidencia de cáncer.

Tasa de hospitalización por infarto agudo de miocardio.

Prevalencia de diabetes mellitus en la población adulta.

Prevalencia de trastornos mentales.

Fuente Subcomisión de Sistemas de Información del SNS (95)

86 87
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública Modelos de vigilancia en los servicios de salud

(continuación)

Tabla 26. Sistema Sanitario del Sistema Nacional de Salud Índices de casuística y funcionamiento hospitalario:
a) Estancia media.
Coberturas de vacunación (vacunas incluidas en calendario): b) Estancia media ajustada por casuística.
- Difteria - tétanos - tosferina. c) Estancia media ajustada por el funcionamiento.
- Gripe. d) Índice de complejidad.
- Haemophilus influenza b. e) Índice de la estancia media ajustada.
- Hepatitis B. Estándares
Promoción,
- Meningitis C. comparativos. Porcentaje de casos con estancias extremas.
protección - Poliomielitis.
y prevención - Sarampión- Rubéola - Parotiditis. Tasas de ambulatorización (global y por determinados
- Varicela. procedimientos).

Cobertura del cribado de cáncer de mama. Frecuentación registrada en hospitales de día.

Porcentaje de mujeres con mamografía realizada. ANEXO Norma estatal de altas de hospitalización.
Nº de profesionales sanitarios colegiados, por población.
Gasto sanitario por habitante.
Recursos humanos del SNS: Utilización de
- Ratios de personal médico por población. Gasto sanitario público por habitante.
la atención
- Ratios de personal de enfermería por población.
sanitaria Gasto Sanitario público territorializado, por habitante
Recursos
Ratio de camas hospitalarias en funcionamiento, por población. protegido.
sanitarios
Ratio de puestos en hospitales de día, por población. Gasto sanitario público por funciones asistenciales:
a) Porcentaje del gasto de los servicios primarios
Ratio de quirófanos en funcionamiento, por población. de salud.
Ratios de equipos tecnológicos, por población. b) Porcentaje del gasto de los servicios de atención
Gasto sanitario.
especializada.
Frecuentación registrada en atención primaria. c) Porcentaje del gasto en farmacia.
Frecuentación registrada en consultas externas de Gasto sanitario público por clasificación económica:
atención especializada.
a) Porcentaje del gasto en retribuciones de
Actividad asistencial Frecuentación registrada de ingresos hospitalarios. personal.
registrada. b) Porcentaje del gasto en consumos intermedios.
Tasas de intervenciones quirúrgicas. c) Porcentaje del gasto en conciertos.
Utilización de
Tasas de uso de la tecnología.
la atención Porcentaje del gasto sanitario destinado a formación de
sanitaria Tasa de trasplantes. residentes.

Frecuentación declarada a atención primaria. Porcentaje de prescripción antibióticos de primera

Perfil de Calidad y Calidad de elección en atención primaria.
frecuentación Frecuentación declarada a consultas especializadas. resultados de la provisión y
Porcentaje de prescripción AINES de primera elección
(declarada) de la atención variabilidad de la
Frecuentación declarada de ingreso hospitalario. en atención primaria.
la población. sanitaria práctica clínica.
Frecuentación declarada a urgencias. Porcentaje de prescripción de nuevos principios activos.
(continúa) (continúa)

88 89
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública Modelos de vigilancia en los servicios de salud

(continuación) (continuación)

Porcentaje de reingresos: Supervivencia tras cáncer de:

a) Urgente tras cirugía programada. a) mama.
b) Urgente Postinfarto. b) colon.
d) Urgente psiquiátrico. c) pulmón.
c) Urgente post asma. d) próstata.
Calidad de Grado de satisfacción de los ciudadanos con la atención
Tasas de cirugía electiva para determinados procesos:
la provisión y recibida en:
variabilidad de la a) Tasa de colecistectomías.
b) Porcentaje de cirugía conservadora en cáncer a) Consulta de medicina de familia.
práctica clínica.
de mama. b) Consulta de especialidades.
c) Porcentaje de cesáreas. c) Urgencias.
d) Porcentaje de histerectomías en mujeres d) Ingreso hospitalario.
menores de 35 años.
Resultados. Grado de satisfacción del usuario con el conocimiento
Eficiencia en la prescripción farmacéutica. del historial y seguimiento de sus problemas de salud en
el centro de AP.
Seguridad Tasa de notificación de reacciones adversas a
Grado de satisfacción del ciudadano con la información
del paciente medicamentos. Calidad y recibida en la consulta del médico especialista sobre su
complicaciones
potencialmente Tasa de infección hospitalaria. resultados de problema de salud.
iatrogénicas. la atención Supervivencia funcional de los trasplantes de órganos:
Calidad y Tasa de reacciones transfusionales. sanitaria a) Riñón.
resultados de
la atención Tasa de úlceras por presión al alta hospitalaria. b )Hígado.
sanitaria c) Corazón.
Tasa de fracturas de cadera en pacientes ingresados. d) Pulmón.
e) Páncreas.
Incidencia de enfermedades prevenibles mediante
vacunación. f) Intestino.

Pacientes en espera para:

Incidencia de enfermedades transmisibles teratógenas:
rubéola congénita. a) intervenciones quirúrgicas no urgentes.
b) consultas de especialidades.
Porcentaje de pacientes diabéticos con buen control. c) pruebas diagnósticas.
Oferta de servicios y
Tasa de amputaciones de miembro inferior en personas Tiempos de espera para:
accesibilidad.
diabéticas. a) intervenciones quirúrgicas no urgentes.
Resultados.
b) consultas de especialidades.
Mortalidad intrahospitalaria:
c) pruebas diagnósticas.
a) Tras intervención quirúrgica.
b) Tras angioplastia coronaria. Demora diagnóstica en cribado de cáncer de mama
c) Tras fractura de cadera. Fuente Subcomisión de Sistemas de Información del SNS (95)
d) Postinfarto.
e) Pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva.
f) Pacientes con hemorragia intestinal.
g) Pacientes con neumonía.

(continúa)

90 91
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública Modelos de vigilancia en los servicios de salud

5.5.1 Indicadores que contempla la normativa vigente Tabla 27. Estado de salud de la población.
El Sistema de Información del Sistema Nacional de Salud (SI-SNS) es la Estrategia SPT-2000
resultante del acuerdo y esfuerzo de todos sus integrantes para dar respuesta Lograr equidad en salud.
a las necesidades en materia de información para la toma de decisiones de las Valorar salud y calidad de vida.
políticas sanitarias. Mejorar las oportunidades para las personas con discapacidad.
La Ley General de Sanidad de 1986 y la Ley de Cohesión y Calidad del
(26)
Reducir las enfermedades crónicas.
Sistema Nacional de Salud de 2003 (25) establecen las líneas maestras para el Reducir las enfermedades transmisibles.
desarrollo del SI-SNS, siendo las más relevantes las que se relacionan a conti-
Lograr una vejez saludable.
nuación: Objetivos
Mejorar la salud infantil y juvenil.
►►Gestionado desde un enfoque de atención integral a la salud.
Mejorar la salud de las mujeres.
►►Participación de todos los agentes del SNS en su construcción. Reducir las enfermedades cardiovasculares.
►►Caracterizado por la normalización en la recogida y procesamiento de los Lograr el control del cáncer.
datos. Reducir los accidentes.
►►Presidido por la calidad en sus procedimientos. Reducir las enfermedades mentales y suicidios.
►►Respaldado por la transparencia de todo el proceso.
►►La información está destinada a diferentes usuarios: Autoridades Sani-
tarias, Profesionales del sector sanitario, Ciudadanos, Organizaciones y
asociaciones del ámbito de la salud, etc.
Las CCAA, la Administración General del Estado y las Entidades Gestoras de
la Seguridad Social han de aportar a este sistema de información sanitaria los
datos necesarios para su mantenimiento y desarrollo.
Del mismo modo, las Administraciones autonómicas y estatal tienen dere-
cho de acceder y disponer de los datos que formen parte del sistema de informa-
ción que precisen para el ejercicio de sus competencias.
Dado que el sistema de información contempla, asimismo, la realización
de estadísticas para fines estatales o derivadas de compromisos internacionales
deben recabarse, para ello, datos tanto del sector público como del sector privado
(Tabla 27).

92 93
 6

Ampliar
la vigilancia

La OMS define los determinantes de salud como “El conjunto de factores

personales, sociales, económicos y ambientales que determinan el estado de
salud de los individuos o poblaciones” (2). Es decir, factores que influyen en la
salud individual, que interactuando en diferentes niveles de organización, deter-
minan el estado de salud de la población.
Por tanto, los conceptos de salud y enfermedad son una construcción social
que responde a una forma particular de ver y vivir la vida. Aspectos como la dis-
tribución de la riqueza, el acceso a los bienes y servicios básicos como la edu-
cación, el empleo, la vivienda, la ropa, la alimentación o el abrigo son factores
de riesgo tan importantes a la hora de enfermar como otros “clásicos” más fácil-
mente reconocibles. (100)
La tendencia epidemiológica actual debe ir mas allá de la medición de los
índices de morbi-mortalidad, para evaluar el impacto que sobre la calidad de vida
y la expectativa de vida tienen otras condiciones existentes en el adulto mayor,
como discapacidad, incapacidad, funcionalidad y fragilidad, íntimamente ligadas
con la calidad de vida, el grado de dependencia y la muerte prematura.
A partir de 1985 se ha producido un cambio cuantitativo, cualitativo y temá-
tico en torno a los indicadores sociales motivado por el cúmulo de una serie de
circunstancias:

95
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
►►Los múltiples foros internacionales que han tenido lugar a lo largo de la
última década (101-103) han constatado la creciente polarización social a
nivel mundial. Se cuestiona que el crecimiento económico sea un fin en
sí mismo, no solo por las consecuencias ocasionadas por una economía
de mercado, sino también porque además no siempre se produce una
correlación entre crecimiento económico y desarrollo social.
►►Se intenta desarrollar indicadores de bienestar social a partir de los cua-
les diferenciar, territorialmente, niveles de bienestar.
►►Nuevos conceptos y proyectos como los de ciudades sostenibles y saluda-
bles no cuentan con indicadores de medición y de evaluación. Se propone
recuperar los indicadores de salud como indicadores socioeconómicos
indirectos. Además, en distintos foros se señala la importancia de contar
con indicadores globales de salud para evaluar el estado de la misma a
nivel mundial.
►►Nuevos movimientos sociales reivindican nuevos derechos a los que
habrá que dotar de mecanismos de medición y seguimiento. Los movi-
mientos feministas han jugado un papel importante al reivindicar indi-
cadores de diferenciación socio-espacial por género. Esta primitiva
reivindicación ha propiciado que los indicadores dejen de ser globales,
macrosociales, para pasar a diferenciarse por grupos.
►►Nuevas realidades como el envejecimiento de la población, las parti-
cularidades de jóvenes y niños, requieren de una serie de indicadores
específicos. Se enuncian nuevos indicadores que quieren reflejar nuevos
contextos sociales (índice de desarrollo humano, índice de sufrimiento
humano, índice de pobreza, índice de riesgo reproductivo, índice de edu-
cación femenina, etc.).
►►Los indicadores tienden a considerar conjuntamente las dimensiones
espacio tiempo en sus definiciones.
►►El nivel de aplicación microsocial cobra protagonismo en aquellos casos
en los que la generalidad o análisis macrosocial no evidencia la realidad.
►►Por último, las posibilidades que brinda la informática, y la informatiza-
ción de los datos abre las puertas a la construcción de indicadores com-
plejos, superando los indicadores simples al uso.
Estos indicadores, muy utilizados en los trabajos científicos y de investigación
han demostrado ser de eficacia para orientar la toma de determinadas decisiones.
No obstante, se constata una escasa tendencia a ser utilizados como indicadores
poblacionales de Salud Pública, de uso habitual en la gestión sanitaria.
96
Ampliar la vigilancia
6.1 ¿Qué medimos? y ¿Qué deberíamos medir?
En la actual definición de Salud de la OMS que data de 1948 (18) se consi-
dera que la ausencia de enfermedad no es necesariamente un estado saludable.
También establece que hay diferentes tipos de salud: social, física y mental.
Durante muchos años la forma de evaluar la situación de salud ha sido a
través de indicadores, estandarizados por los organismos internacionales y las
instituciones de gobiernos de los diferentes países del mundo, referidos funda-
mentalmente a la mortalidad, morbilidad y discapacidad (información sobre mor-
talidad infantil, desnutrición, mortalidad materna, esperanza de vida, prevalencia
de enfermedades infecciosas como las gastrointestinales y respiratorias).
Posteriormente se han incluido, los años de vida potencialmente perdidos, a
causa de enfermedades crónicas y degenerativas como diversos tipos de cáncer,
infartos cardiacos, hipertensión, diabetes y obesidad, entre muchos otros. Más
recientemente se han incluido como nuevos indicadores de salud: cobertura de
vacunación y acceso a servicios médicos.
En general la salud se continúa evaluando mediante indicadores de enfer-
medad: índices, prevalencias, tasas, razones y proporciones de los daños a la
salud, aunque de forma progresiva se ha ido dirigiendo el interés hacia aspectos
relacionados con el medioambiente, los estilos de vida y las desigualdades socia-
les, incidiendo por último en la necesidad de un desarrollo sostenible.
La Declaración de Río sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo (101) afirma
que los seres humanos constituyen el centro de las preocupaciones relaciona-
das con el desarrollo sostenible y que tienen derecho a una vida saludable y
productiva, en armonía con la naturaleza. Los objetivos del desarrollo sosteni-
ble solo pueden lograrse cuando no hay una alta prevalencia de enfermedades
debilitantes, y la mejora de la salud de la población exige la erradicación de la
pobreza.
Incide en la atención a mujeres, niños, personas con discapacidad, perso-
nas de edad y poblaciones autóctonas como grupos vulnerables de la sociedad.
Considera preciso aumentar la capacidad de los sistemas de atención de la
salud para prestar servicios a todos en forma eficiente, accesible y asequible con
miras a prevenir, contener y tratar enfermedades y reducir las amenazas para la
salud derivadas del medio ambiente.
Deberían tomarse medidas a todos los niveles para:
►►Formular programas e iniciativas para reducir para el año 2015: las
tasas de mortalidad de lactantes y menores de 5 años en dos tercios
97
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
y la tasa de mortalidad materna en tres cuartos, en relación con las
tasas de 2000.
Reducir las disparidades entre los países desarrollados y los países en
desarrollo, así como entre los distintos países en desarrollo, lo antes posi-
ble, prestando especial atención a la erradicación de las tasas despropor-
cionadas y prevenibles de mortalidad entre las niñas pequeñas y lactantes.
►►Garantizar el acceso equitativo de la mujer a los servicios de atención
de la salud, prestando especial atención al cuidado de las madres y a la
atención obstétrica de emergencia.
Ocuparse efectivamente de promover una vida sana para todas las per-
sonas de acuerdo con su edad, teniendo en cuenta entre otras cosas la
salud reproductiva y sexual.
►►Transferir y difundir, en condiciones mutuamente aceptadas, incluso
mediante asociaciones multisectoriales del sector privado y el sector
público, y con apoyo financiero internacional, tecnologías para el sumi-
nistro de agua potable, el saneamiento y la gestión de desechos en las
zonas rurales y urbanas de los países en desarrollo y los países con eco-
nomías en transición, teniendo en cuenta las condiciones concretas de
cada país y la igualdad entre los sexos, incluidas las necesidades tecno-
lógicas especiales de la mujer.
►►Reducir las enfermedades respiratorias y otros efectos en la salud de la
contaminación atmosférica, prestando especial atención a las mujeres y
los niños, mediante:
• El fortalecimiento de programas regionales y nacionales, incluso
mediante asociaciones del sector público y el sector privado.
• La asistencia técnica y financiera para los países en desarrollo.
►►Ayudar a los países en desarrollo para que proporcionen energía asequi-
ble a las comunidades rurales, en particular para reducir la dependencia
de las fuentes de combustible tradicionales para cocinar y calentar, que
afectan a la salud de mujeres y niños.
Diez años más tarde, la Cumbre Mundial sobre el Desarrollo Sostenible
(Johannesburgo 2002) (102), implica una nueva modalidad de cooperación inter-
nacional, en la cual se reconoce que las decisiones tomadas en una parte del
mundo pueden afectar a las personas de otras regiones. El desarrollo sostenible
requiere emprender acciones que miren hacia el futuro y que impulsen el pro-
greso mundial en beneficio de todos.
98
Ampliar la vigilancia
Este propósito, implica abordar una gran variedad de cuestiones relevan-
tes como la erradicación de la pobreza, el desarrollo social y económico, la
protección del medio, la desertificación, el agua, la energía, la salud, la agri-
cultura, la biodiversidad, el empleo, la educación, los océanos, los bosques,
las tierras áridas, los pantanos, el calentamiento mundial y la atmósfera, entre
muchos otros.
En el año 2009 la Declaración de Delhi de la AMM sobre Salud y Cambio
Climático (103) resalta la salud como una construcción social y cultural, estrecha-
mente relacionada con el entorno y las condiciones que generan las relaciones
entre los diversos grupos sociales en un momento histórico determinado.
En las últimas décadas del siglo XX, los gobiernos e instituciones interesa-
dos en la salud han señalado que, a pesar de los adelantos y las grandes can-
tidades de dinero gastadas en atención médica, no es bueno el nivel de salud
muchas personas.
Nuestra mala salud proviene de nuestras malas costumbres: comer en
exceso, llevar una vida sedentaria, tener un ritmo de vida acelerado, etc. Aunque
también hay algunos fenómenos sociológicos nuevos, como la revolución por la
forma física, la belleza corporal, etc.
En este sentido hay que entender y estudiar la salud como el resultado de
un proceso de adaptación entre las prácticas y los valores y representaciones
socioculturales, las condiciones económicas y políticas, el desarrollo tecnológico
y la sostenibilidad de los ecosistemas.
El bienestar social podría ser definido como el conjunto de sentimientos de
satisfacción material e inmaterial que producen en las personas y colectivida-
des una serie de condiciones materiales que no pueden reducirse únicamente al
nivel de renta, sino que incluyen otras dimensiones importantes de la existencia
humana como la salud, educación, servicios, infraestructuras, vivienda, seguri-
dad, entorno, etc. (104)
6.2 Cambios en el patrón de enfermar
Hasta los años 60 del pasado siglo, en los países occidentales, las enfer-
medades infectocontagiosas planteaban los problemas de Salud Pública más
importantes debido a su alto índice de morbilidad y mortalidad. Con el uso
habitual de la antibioterapia empiezan a ponerse de manifiesto la importancia
de las enfermedades de origen no infeccioso, enfermedades crónicas, tumo-
res y enfermedades degenerativas, lo que ha dado en llamarse la transición
epidemiológica. (105,106)
99
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública Ampliar la vigilancia

El perfil del paciente crónico obedece al impacto de la enfermedad dege-
nerativa en una población envejecida, principal usuaria y consumidora de los
sistemas de salud públicos.
6.2.1 Cronicidad
Un desafío importante que ha debido asumir la Salud Pública en el último
medio siglo es la atención y cuidado de los enfermos crónicos. (107)
Podemos definir la enfermedad crónica como un trastorno orgánico o fun-
cional que obliga a una modificación del modo de vida del paciente y que persiste
durante largo tiempo (108). Se trata por tanto de un problema que abarca a todos
los grupos de edad, si bien afecta predominantemente a los adultos, y con mayor
intensidad a las personas de mayor edad, aunque también incide con alguna
frecuencia en la infancia.
Más del 50% percibe su salud como mala y cerca de un tercio refiere tener
limitadas sus actividades por la enfermedad, recurriendo, en las tres cuartas par-
tes de los casos, al uso de tratamiento farmacológico. (109) (ver Tabla 28).
Según Piédrola Gil (112) las enfermedades crónicas tienen, por lo general,
una serie de características que condicionan un enfoque que supera el ámbito
estrictamente sanitario:
►►Son procesos incurables, que suelen cursar de forma cíclica con periodos
de remisión y reagudización.
►►Tienen un desarrollo poco predecible.
►►Son de etiología múltiple, asociadas a factores químicos, físicos, ambien-
tales y genéticos, pero también socioculturales; muchos de ellos relacio-
nados, con los hábitos de vida y ocupacionales.

Las enfermedades crónicas representan una importante limitación en la ►►Conllevan una gran carga social desde:
calidad de vida y estado funcional de las personas que las padecen y son causa • Punto de vista económico.
importante del aumento del coste sanitario, estimándose que en los países occi-
• Perspectiva de dependencia social e incapacitación debido a las
dentales son responsables del 75% del gasto sanitario y de más del 80% del
secuelas psicofísicas que producen.
gasto farmacéutico. (109)
• Disminución de la calidad de vida.
Las enfermedades crónicas son la causa más frecuente de morbi-mortali-
dad en los países occidentales (110). La prevalencia de padecer alguna enferme- ►►Tienen potencialidad de intervención.
dad crónica es del 44,2% para los hombres y del 52,7% para las mujeres, siendo • Preventiva, ya sea a nivel primario, modificando los factores de riesgo,
las enfermedades más prevalentes en menores de 45 años y en ambos sexos las como a nivel secundario mediante la detección y tratamiento precoz.
alergias y los procesos respiratorios, asma, bronquitis o enfisema, mientras que
en mayores de 65 años la artrosis y los procesos reumáticos son los de mayor pre- • Rehabilitación que suele requerir entrenamiento específico no sólo del
valencia en ambos géneros, seguidos de la hipertensión arterial en los hombres y paciente sino también de su familia y su entorno.
las enfermedades circulatorias en las mujeres. (111) En la mayoría de las enfermedades crónicas si el paciente desarrolla un
buen autocuidado puede tener una autonomía cotidiana plena. Estas personas
pueden tener una situación en la que no se consideran, ni quieren que se les con-
Tabla 28. Impacto de cronicidad sidere, como enfermos, a diferencia de lo que sucede en el caso de las personas
con enfermedades agudas, en las que el curso corto, la perspectiva de curación y
Con enfermedad crónica Sin enfermedad crónica la ausencia de invalidez favorece el autoreconocimento como enfermos.
(%) (%)
Mala salud autopercibida. 56,4 18,5 6.2.1.1 Salud diferenciada
Limitación de actividades. 29.9 11,9 El paciente tiene que aprender a vivir con su dolencia crónica, adaptán-
Días de encamamiento. 10,5 5,9 dose a su enfermedad para lograr el máximo de autonomía posible en su nueva
situación. La adaptación se puede realizar con o sin intervención profesional y
Visitas al médico. 36.1 20
contando con amplio apoyo familiar o sin él. Éste es un reto que supone un cam-
Consumo de fármacos. 75,1 38 bio de actitud en el paciente crónico para lograr una vida normal. Por tanto más

100 101
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
que un enfermo, se trata de una persona que tiene una salud diferente, que tras
incorporar algunos cambios en su vida cotidiana se diferencia de los no enfermos
en la auto-observación de sus síntomas y la realización de controles médicos
periódicos, por lo que algunos autores proponen utilizar el término “salud diferen-
ciada” en lugar de hablar de enfermedad crónica. (113)
6.2.2 Funcionalidad y discapacidad
Las consecuencias más relevantes de la enfermedad crónica son aquellas
que van a dar lugar a discapacidad, ya que en ésta radica el origen de la depen-
dencia. La discapacidad es un término comúnmente empleado en sentido gené-
rico que incluye tres niveles de menoscabo: personal, funcional y social, cuyo
desarrollo por la OMS ha sido, en los años 80, la base de la Clasificación Inter-
nacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) (114) y de su
evolución actual a la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Disca-
pacidad y de la Salud (CIF) (115)
6.2.2.1 Deficiencia, Discapacidad y Minusvalía
La CIDDM es una clasificación de la OMS, traducida por el IMSERSO, en
1983 (114), que clasifica sistemáticamente los estados funcionales asociados con
estados de salud, utilizando un lenguaje estandarizado y definiendo las conse-
cuencias de la enfermedad:
►►Deficiencia: toda pérdida o anomalía de una estructura o función psicoló-
gica, fisiológica o anatómica, ya sea temporal o permanente. Puede afec-
tar un miembro, órgano, tejido u otra estructura del órgano, incluidos los
sistemas propios de la función mental. Tener una deficiencia, no indica
necesariamente tener una enfermedad.
►►Discapacidad toda restricción o ausencia (debida a una deficiencia) de la
capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que
se considera normal para un ser humano. Puede tener las características
siguientes:
• Temporalidad o permanencia.
• Reversibilidad o irreversibilidad.
• Progresión o regresión.
• Exceso o insuficiencia en el desempeño o comportamiento de un indi-
viduo respecto de una normal actividad rutinaria.
La limitación funcional se manifiesta como una realidad en la vida diaria, al
interferir las actividades corporales, pudiendo ser la consecuencia directa de la
deficiencia o la respuesta del propio individuo a la misma.
102
Ampliar la vigilancia
►►Minusvalía toda situación desventajosa para un individuo, a consecuen-
cia de una deficiencia o de una discapacidad que limita o impide el des-
empeño de un rol que es normal en su caso (en función de la edad, sexo,
factores sociales y culturales). Presenta las características siguientes:
• Refleja la interacción y adaptación del individuo al entorno.
• Hace referencia a los roles sociales básicos: orientación, independen-
cia física, movilidad, ocupación, integración social, auto-suficiencia
económica.
Es por tanto un fenómeno social que representa las consecuencias sociales
y ambientales que se derivan para el individuo por el hecho de tener deficiencias
y discapacidades. De aquí, la gran importancia que tienen los valores sociales
existentes.
6.2.2.2 Funcionalidad
La Clasificación Internacional del CIF es una clasificación de la OMS (115) que
actualmente está en fase de implantación. Sustituye a la antigua CIDDM del año
1982 y se ocupa de todos los estados “relacionados con la salud” asociados a
cualquier condición. Se caracteriza por la descripción de situaciones relacionadas
con el funcionamiento humano y sus restricciones, utilizando en todo momento
un lenguaje positivo. Ésta clasificación destaca el concepto de funcionalidad y
de participación y como novedad enfatiza los factores contextuales, sociales y
ambientales, ya que éstos también actúan como modificadores de la salud.
Se define la funcionalidad como una actividad que se cuantifica, mediante
una escala, en función de la realización de tareas, y que considera prioritaria-
mente la participación, entendida ésta como el acto de involucrarse en situacio-
nes vitales ya sean éstas personales o sociales.
6.2.3 Salud percibida y Calidad de vida
En el proceso de toma de decisiones en salud y en la evaluación de la cali-
dad, la asistencia sanitaria, se destaca la importancia de tomar en cuenta la
percepción del paciente, sus deseos y motivaciones.
El estado de salud percibido se utiliza en muchas de las encuestas como un
indicador válido del estado de salud de las personas porque:
►►Relaciona el estado físico con el mental.
►►No está muy condicionado por las interpretaciones médicas de los
síntomas.
►►Resulta un buen predictor de la mortalidad.
103
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
El diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad, a nivel biomédico exclu-
sivamente, mediante el uso de complicados procedimientos tecnológicos han
representado, sin duda, un salto cualitativo a nivel de la supervivencia en enfer-
medades antes rápidamente mortales. Pero en contrapartida han dejado, general-
mente en un segundo plano, la aproximación más holística al cuidado de la salud,
donde no sólo se busca combatir la enfermedad sino promover el bienestar.
La prevalencia de enfermedades crónicas, en la mayoría de los países, para
las cuales no existe una curación total y donde el objetivo del tratamiento es
atenuar o eliminar síntomas, evitar complicaciones y mejorar el bienestar de los
pacientes, lleva a que las medidas clásicas de resultados en medicina (mortali-
dad, morbilidad, expectativa de vida no sean suficientes para evaluar la calidad
de los servicios de salud, y por el contrario, resulte un aporte fundamental en la
evaluación de resultados en salud, el concepto de calidad de vida relacionado
con la salud (CVRS). (116)
Según la OMS, la CVRS es la percepción que un individuo tiene de su lugar
en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en los que
vive y en relación con sus expectativas, sus normas y sus inquietudes. Se trata de
un concepto muy amplio que está influido de modo complejo por la salud física
del sujeto, su estado psicológico, su nivel de independencia, sus relaciones socia-
les, así como su relación con los elementos esenciales de su entorno. (117)
Es una noción eminentemente humana que se relaciona con el grado de
satisfacción que tiene la persona con su situación física, su estado emocional, su
vida familiar, amorosa, y social así como el sentido que le atribuye a su vida entre
otras cosas.
Existen numerosas herramientas para medir la CVRS, tanto genéricas como
específicas para determinadas enfermedades o condiciones de salud. Si se pre-
tende caracterizar el estado de salud de un grupo o población en un contexto
global se suelen utilizar herramientas o cuestionarios genéricos, de los cuales
uno de los más utilizados en las encuestas de salud es la escala del EuroQol 5d,
Este instrumento consiste en una sección autoadministrada sobre 5 apartados:
movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/
depresión y una escala visual analógica sobre estado de salud, que se valora en
un “termómetro” en un rango de 0 a 10. (118)
6.2.4 Carga de enfermedad
En las últimas décadas se ha ido progresando en el uso de indicadores
sintéticos del estado de salud, que ponderan el tiempo de vida, en función del
estado de salud en que se vive.
104
Ampliar la vigilancia
Resultan de utilidad para conocer cuáles son los principales problemas de
salud de una población, poder realizar comparaciones entre distintas poblacio-
nes o estudiar su evolución en el tiempo, tomar decisiones que lleven a mejorar
las condiciones de salud del mayor número posible de personas, o evaluar los
resultados de las intervenciones sanitarias.
Aunque requieren manejar mucha y muy heterogénea información sobre
múltiples aspectos de la población objeto de estudio. (119)
Entre estos indicadores, denominados Medidas Sintéticas de Salud de las
Poblaciones (120), destacan los “años de vida ajustados por discapacidad” (AVAD),
también conocidos como DALY por sus siglas en inglés), que constituyen el resul-
tado fundamental de los estudios de carga de enfermedad.
Los AVAD se basan, pues, en el concepto de años de vida perdidos (AVP)
ampliamente utilizado desde hace décadas como medida de mortalidad prema-
tura (121). A éstos AVP los estudios de carga de enfermedad añaden la estimación
de los “años vividos con discapacidad o mala salud” (AVD) ponderados en función
del nivel de gravedad del problema de salud padecido. (122)
La carga de enfermedad, cuya unidad de medida son los años de vida
ajustados por discapacidad (AVAD, o DALYs en inglés), se define como un indica-
dor que permite medir las pérdidas de salud que para una población represen-
tan tanto las consecuencias mortales como las no mortales de las diferentes
enfermedades y lesiones y en su caso las pérdidas atribuibles a los distintos
factores de riesgo y determinantes de la salud implicados. La carga generada
por una enfermedad concreta dependerá, por un lado, de su frecuencia y, por
otro, de los efectos mortales y discapacitantes o generadores de mala salud
que origine. (123)
Los estudios de carga de enfermedad hacen comparables y agregables
ambos efectos al reducirlos a la misma magnitud, el tiempo: tiempo perdido por
mortalidad prematura, y tiempo vivido en un estado de salud distinto a la salud
óptima (es decir, tiempo perdido por no haber sido vivido en buena salud o sin
discapacidad).
De acuerdo con el concepto de carga global de enfermedades esta medición
marca la diferencia entre el estado de salud actual de una población o de un indi-
viduo, con relación al estado ideal de salud para esa misma población.
La estimación de la carga de enfermedad muestra cómo las enfermedades
más mortales no son siempre las que mayor impacto tienen sobre la salud global
de la población, puesto que muchas otras cuya letalidad es baja generan una
gran cantidad de años vividos con discapacidad.
105
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
La ventaja de utilizar en planificación el cálculo de AVAD es que ofrece la
posibilidad de sintetizar en un único valor el conjunto de datos epidemiológicos
de cada enfermedad (mortalidad, incidencia y discapacidad) y, por ello, podría
servir como instrumento de ayuda para definir prioridades en materia de interven-
ciones sanitarias sobre diferentes problemas de salud, o incluso para evaluar el
impacto de dichas intervenciones. (124)
La utilización de este indicador como medida de salud de las poblaciones
ha sido muy discutida debido a que es un indicador que incorpora preferencias
sociales, tanto en el cálculo de AVP (según el límite de esperanza de vida que se
elija) como en el cálculo de AVD (grado de severidad de los diferentes estados de
salud decidido por un panel de expertos). (125-129)
Además, se añade que en ambos componentes se tienen en cuenta la pre-
ferencia temporal (la pérdida de salud es más importante cuanto más cerca se
encuentre del momento actual) y la ponderación por edad (valor de los años per-
didos en función de la edad a la que ocurra). (130)
6.3 Desigualdades en salud
El concepto de desigualdad social en salud se refiere a las distintas oportu-
nidades y recursos relacionados con la salud que tienen las personas en función
de su clase social, género, territorio o etnia, lo que se traduce en una peor salud
por parte de los colectivos socialmente menos favorecidos. (131)
La evidencia científica disponible pone de manifiesto que las desigualdades
en salud son enormes y en muchos casos causan un exceso de mortalidad y una
morbilidad superior a la mayoría de factores de riesgo de enfermar conocidos.
Además, en aquellos ámbitos donde se ha estudiado, estas desigualdades casi
siempre aumentan, ya que la salud mejora más rápidamente en las clases socia-
les más aventajadas.
En España, el conocimiento de las desigualdades socioeconómicas en la
salud ha aumentado en las últimas décadas gracias a la investigación desarro-
llada por algunos grupos, cuyos resultados han sido publicados en revistas espe-
cializadas (132,133) y también en libros e informes. (134-137)
No obstante, el conocimiento de las desigualdades en salud en las diversas
CCAA es aún muy escaso e incompleto, siendo en Cataluña y Madrid, dónde se ha
estudiado con mayor profundidad este problema. (138)
Las diferencias en salud se traducen en los diferentes elementos que inte-
gran el constructo de salud (139), tal como se entiende en la actualidad, eviden-
ciándose, por lo general, desigualdades en:
106
Ampliar la vigilancia
►►Mortalidad: Las mayores tasas de mortalidad se dan en torno a las gran-
des urbes y en las clases más desfavorecidas, tanto en hombres como
en mujeres.
►►Salud percibida: Las personas de las clases sociales menos favorecidas y
las mujeres siguen presentando peor salud percibida, más presencia de
trastornos crónicos y peor salud mental que las de otras clases sociales y
los hombres, respectivamente.
►►Género: 7 de los 12 trastornos crónicos que se estudian en la encuesta
nacional de salud tienen una mayor prevalencia en las mujeres, que en
los hombres: varices, estreñimiento, depresión, trastornos relacionados
con la artrosis y/o el dolor de espalda, anemia, osteoporosis y problemas
de tiroides.
►►Salud reproductiva y violencia doméstica: Destaca en las clases sociales
más desfavorecidas el aumento en el embarazo en adolescentes (14 a 17
años), con un elevado número de abortos; el bajo peso al nacer, la prema-
turidad y el aumento de partos por cesárea.
La violencia contra las mujeres es un problema de Salud Pública que ha ido
adquiriendo cada vez más relevancia, tal y como se refleja en el aumento
progresivo, en muy pocos años, de las denuncias por malos tratos.
►►Estilos de vida: Los estilos de vida son factores personales de la salud
que se hallan claramente influidos por determinantes sociales, como la
clase social y el género.
En los últimos años el consumo de tabaco disminuye en los hombres y
aumenta en las mujeres, (140-142) aunque el consumo de cigarrillos es mayor
en las clases más desfavorecidas y menor en las mujeres de 45 a 64 años.
El patrón de consumo de alcohol muestra que las mujeres se declaran
abstemias en mucha mayor medida que los hombres y que las personas
de las clases desaventajadas. En relación con el consumo de alcohol de
elevado riesgo, éste aumenta en las clases desfavorecidas y sobre todo
en los hombres.
El sedentarismo en el tiempo libre aumenta especialmente, en las perso-
nas de clases desaventajadas, lo que hace que las desigualdades según
la clase social aumenten tanto en los hombres como en las mujeres.
►►Utilización de los servicios sanitarios: Aunque los servicios sanitarios
no se hallan entre los principales determinantes sociales de la salud,
es importante garantizar el acceso y la calidad de éstos a toda la pobla-
ción sin distinciones sociales. Los datos muestran que la población de
107
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
las clases más aventajadas tiene con menos frecuencia una cobertura
sanitaria exclusivamente pública.
A pesar de ello, el acceso al médico general, al especialista y a la hospita-
lización no presenta desigualdades entre las clases sociales aunque las
mujeres acuden más al especialista que los hombres.
La doble cobertura sanitaria influye en la generación de desigualdades
según la clase social, sobre todo en cuanto las prestaciones no cubiertas
por los servicios públicos, como es el caso de la visita al dentista, que
sigue siendo más frecuente en las personas menos desfavorecidas. Ade-
más, las mujeres acuden más al dentista que los hombres.
La realización de prácticas preventivas ha aumentado en los últimos
años, aunque aún hay desigualdades según clase social. (143)
►►Salud laboral: La tasa de actividad laboral fue muy superior en los hom-
bres que en las mujeres. Aunque se constata un aumento de mujeres con
actividad laboral, pero ésta no siempre se traduce en ocupación, ya que
el desempleo afecta, en mayor medida, a las mujeres que a los hombres.
Por otra parte, los porcentajes de contratación temporal son muy eleva-
dos, especialmente en las mujeres y en las personas de clases sociales
más desfavorecidas.
Uno de los colectivos donde confluyen en mayor medida las desigualda-
des de salud laboral, según el género y la clase social, son las muje-
res que trabajan en el servicio doméstico. Además, una quinta parte
de estas mujeres son responsables de hogares monoparentales. Este
colectivo tenía un riesgo tres veces superior de tener un mal estado de
salud percibido, mala salud mental, dolor y restricción de la actividad y
consumen medicación antidepresiva en un porcentaje que duplica el de
las restantes trabajadoras manuales.
►►Salud de los inmigrantes: El fenómeno migratorio ha evolucionado muy
rápidamente en los últimos años y cada vez hay más población extranjera
residente en España. Pese a ello, actualmente hay aún muy poca infor-
mación sobre la salud de las personas inmigrantes, y aún menos sobre
sus posibles desigualdades sociales en salud.
Se pone de manifiesto la elevada precariedad en la vivienda, en el trabajo,
la falta de apoyo social y la discriminación que presentan. Cada uno de
estos factores sociales se halla estrechamente relacionado con la salud.
►►Salud ambiental: Muchos de los factores de riesgo de la salud ambiental
tienen un carácter universal y no tienen fronteras. Por lo tanto, gran parte
de la población puede estar igualmente expuesta a ellos. La exposición
108
Ampliar la vigilancia
según factores sociales relacionados con la salud ambiental es hoy día
muy poco conocida, la cercanía a las grandes vías de tráfico se ha demos-
trado que es un factor que incrementa el riesgo de enfermedades respira-
torias y cardiovasculares. Sin embargo, la distancia de las vías de tráfico
en el norte de Europa no se asocia con la clase social.
Se han demostrado diferencias geográficas entre ciudades en cuanto a
la supervivencia en relación con las concentraciones de partículas respi-
rables, debido a la diferencia del impacto del tránsito rodado y de cierta
actividad industrial.
Sería oportuno estudiar si estas variaciones geográficas se asocian con
diferencias en determinantes socioeconómicos.
Dado el conocimiento actual de los efectos de las concentraciones de
partículas respirables sobre la salud, parece necesario hacer un esfuerzo
considerable para reducir los valores de partículas en el aire urbano, así
como estudiar sus posibles diferencias territoriales.
La exposición de residuos químicos de la cloración del agua del grifo, y la
contaminación de los alimentos por compuestos orgánicos persistentes
deberían ser también motivo de estudio
Es importante tener presente que las desigualdades en salud pueden redu-
cirse si se aplican las intervenciones y políticas públicas sanitarias y sociales ade-
cuadas.
Se entiende por bienestar, el sentir de una persona al ver satisfechas todas
sus necesidades en materia fisiológica, psicológica y fisio-psicológica, en el pre-
sente, así como contar con expectativas alentadoras que le sustenten en su com-
ponente aspiracional. Los anhelos acerca de dichas expectativas de futuro y la
posibilidad de hacerlos realidad en el inmediato, corto y mediano plazo, son de
vital importancia en dicho sentir. (144)
Cabría preguntarse si el bienestar social de una comunidad es un tema
meramente de carácter económico y por tanto considerarlo prioritariamente vin-
culado a la distribución del ingreso, o, en una concepción más amplia, se trata
de un tema sociológico y por lo tanto deban tomarse en consideración muchos
más factores. La demarcación científica del dilema puede establecer un radical
cambio en la forma de considerar el problema de la medición del bienestar: de
considerársele desde la óptica económica a través de la medición por indicado-
res de variables económicas, a un acercamiento de tipo sociológico de medir el
bienestar por medio del malestar social. (145)
109
 7

Reflexiones y
conclusiones

1 Proyecto de Ley de Salud Pública

Viene a armonizar la normativa, hasta ahora dispersa, en diferentes decre-
tos y leyes. Surge como una necesidad para completar la organización, funciones
y responsabilidad de las Administraciones y capacitación de los profesionales
involucrados en la Salud Pública.
►►Especifica los derechos y deberes de los ciudadanos en la prevención, en
la promoción y en la protección de la salud. Incorpora, además, el reco-
nocimiento del derecho de los ciudadanos a recibir información puntual
sobre los posibles riesgos para su salud o a conocer las características de
una intervención antes de someterse a ella a la vez que otorga un mayor
protagonismo al ciudadano en el cuidado de su propia salud.
►►Modifica la estructura vigente, proponiendo la creación del Centro de
Evaluación de Políticas e Intervenciones en Salud Pública, que aglutinará
redes de expertos en Salud Pública, con el objetivo de emitir recomen-
daciones sobre acciones preventivas y de promoción de la salud que se
basen en pruebas científicas, comportándose como una Agencia Nacio-
nal de Salud.

111
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
►►Contempla la necesaria formación continuada de los profesionales así
como el establecimiento de la carrera profesional, ligada a méritos y no
a simple antigüedad.
►►Establece las bases de cómo deben actuar las Administraciones, en
cuanto a los SVE. Consolida la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica,
que se erige en el ente coordinador de los Sistemas de Información en
Salud Pública.
►►No hace referencia a los indicadores clave del Sistema Nacional de
Salud, recientemente revisados, aunque insiste en la necesidad de incor-
porar indicadores vinculados a todos los determinantes de salud que se
consideran actualmente. Incorpora aspectos relacionados con el medio
ambiente, la salud laboral, la prestación farmacéutica y la seguridad del
paciente y, destaca aquellos aspectos de la salud animal que condicio-
nan la salud humana.
Quizás se pierde la oportunidad de concretar un “paquete mínimo de
indicadores o índices”, similar al existente en los EEUU, que permitan en
base a la evidencia informar del estado de salud de la población. Esto
puede deberse en parte a que se espera a que el grupo europeo que está
trabajando en esta línea (proyecto ECHIM) emita sus conclusiones, lo que
está previsto para finales del 2011. Sería deseable, y conveniente, que
la futura Ley General de Salud Pública, recogiese de forma explícita en el
texto definitivo los indicadores seleccionados para monitorizar la salud de
los ciudadanos europeos, del proyecto ECHIM.
►►Refuerza el concepto de vigilancia epidemiológica como la herramienta
básica, para detectar desigualdades sociales.
►►Refuerza el concepto de vacunación como instrumento princeps de la pre-
vención, recomendando, en el texto, la adopción de un calendario único.
Aunque se constata también la falta de reflexión sobre financiación de vacu-
nas, obligatoriedad de vacunación de profesionales sanitarios y sobre consi-
deración de colectivos vulnerables, especialmente pediátricos y geriátricos.
►►Posiblemente sería conveniente que dicha referencia a la vacunación se
incluyese también en la nueva redacción del artículo 11. Apartado 2 de la
Ley de Cohesión y Calidad, relativo al contenido de la prestación de Salud
Pública y, en particular, al mencionar “la prevención de enfermedades”.
►►El proyecto pretende desarrollar los principios de salud y equidad en
todas las políticas, reforzar la promoción de la salud y la prevención, así
como adaptar la sanidad pública a los conocimientos científicos actuales.
112
Reflexiones y conclusiones
2 Revisión de conceptos
►►En términos generales:
• Los indicadores están relacionados con la multidimensionalidad de los
conceptos y hechos o fenómenos sociales a los que se les identifica.
Se hablará de indicadores cuando se haga referencia a la medición
cuantitativa de las dimensiones del concepto o conceptos de la teoría
desde la cual fueron enunciados.
• Los índices se relacionan con la unidimensionalidad expresada a partir
del concepto originario.
Por ello, si contáramos con un concepto unidimensional haríamos
referencia a él en términos cuantitativos como un índice y no con
un indicador.
Por lo general, para obtener la información se suele manejar un indicador
específicamente diseñado pero sin complementarlo con otros indicadores gene-
rales ya existentes.
3 Sistemas de información y vigilancia
►►En España, la información sobre todos estos procesos se encuentra
muy dispersa, dado que la gestión de las principales fuentes de infor-
mación y su análisis se desarrollan desde diferentes estructuras. Las
fuentes de datos pueden provenir de estadísticas vitales, redes de
médicos centinelas, registros de enfermedad, encuestas de salud, altas
hospitalarias, etc. (146)
4 Reducción de las desigualdades
►►En la década de los 70 comienza lo que hoy se conoce como “globaliza-
ción”. Este fenómeno ha contribuido a incrementar el conocimiento de
las ya sabidas grandes y crecientes desigualdades e injusticias sociales
en las condiciones de vida, así como la pobreza y el abandono de sec-
tores mayoritarios de la población. Para intentar paliarlas se decidió en
las Asambleas Mundiales de la Salud de 1975 y 1976 el compromiso de
“Salud para todos en el año 2000” (147)
►►Las iniciativas, puestas en marcha, fundamentalmente basadas en la
Atención Primaria no tuvieron el éxito esperado, por un doble motivo:
• No se percibió suficientemente que la salud es, sobre todo, una reali-
dad social compleja, un proceso social aun más complejo y un proceso
113
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública
político dentro del cual hay que tomar decisiones políticas, no sólo sec-
toriales sino de Estado, capaces de comprometer obligatoriamente y
sin excepciones a todos los sectores. (147)
• No se entendió que el ámbito de la salud no puede ser separado con
nitidez de otros ámbitos sociales y económicos y que, por lo tanto,
no debe circunscribirse a un sector administrativo burocrático del
Estado.
Las condiciones que dieron origen a la meta social y política de “Salud
para todos” y a la estrategia, también social y política, de la “Atención
Primaria de Salud”, no sólo subsisten sino que se han agrandado.
►►En las últimas décadas las grandes diferencias, las inequidades y la injus-
ticia social dejan cada vez más vastos sectores sin un cuidado integral
de su salud. La pobreza aumenta y los pocos recursos para educación y
salud de que disponen las sociedades nacionales se invierten y gastan en
las formas más erradas e injustas. (147)
Todavía predomina, inexplicablemente, la confusión de la salud con la
atención médica reparativa orientada a unas pocas enfermedades. Los
sistemas de salud no se descentralizan y continúan las distorsiones
sobre la participación ciudadana y el control social eficaces
►►Tal vez sea necesario convocar a una Alma-Ata II para relanzar, sin distor-
siones, los conceptos que dieron origen a esa conferencia en 1978. Por
supuesto, con las debidas actualizaciones derivadas de los grandes cam-
bios mundiales y de las experiencias de estos 25 años, replanteándose
el verdadero sentido de la Atención Primaria de Salud.
►►Es llamativa la carencia de indicadores de desigualdades en salud pese
a la evidencia, puesta de manifiesto, de que las condiciones socio-econó-
micas son determinantes principales de desigualdades en salud. Si no se
incorporan este tipo de indicadores a los Sistemas de Información, con-
tinuaremos “ignorando” una realidad más que evidente, aunque quizás
pueda resultar incomodo ponerla de manifiesto.
5 Selección de indicadores: ¿qué y cómo medir?
►►La sociedad necesita que dispongamos de sistemas que den respuesta
no sólo a los problemas conocidos, sino también a los nuevos procesos
y riesgos que se presentan. En relación a las enfermedades no transmi-
sibles resulta fundamental vigilar los comportamientos, las conductas y
estilos de vida, que actúan como determinantes de las enfermedades
114
Reflexiones y conclusiones
cardiovasculares y el cáncer, siendo preciso incidir en la vigilancia de
agrupaciones de casos. (3)
►►Actualmente, las enfermedades del corazón, las cerebrovasculares, el
cáncer, la diabetes mellitus, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
las enfermedades crónicas del hígado y los accidentes originan alrededor
del 70% de la mortalidad en España. (148)
►►Se deben también vigilar enfermedades que por su incidencia o relevan-
cia afectan a la población infanto-juvenil tales como asma, o trastornos
del comportamiento alimentario, nuevas adicciones, etc.
►►¿Son realmente útiles los múltiples indicadores definidos actualmente
por el SNS para evaluar la situación actual en nuestro país? ¿Todos
tienen interés?
• Existe una tendencia a implementar estrategias de diseño complejo
con abundancia de indicadores.
• Hoy por hoy, en opinión del Observatorio Europeo de Políticas y Siste-
mas Sanitarios Regional se percibe un escaso acuerdo en la prioriza-
ción de los objetivos de salud, a los que debe supeditarse la selección
y el número de indicadores de salud. Esto se traduce en un enorme
disparidad en la provisión de datos por parte de las CCAA al sistema
de información del SNS.
• También debe tenerse en cuenta que en la generación de los indi-
cadores se tiende demasiadas veces al escenario de un repertorio
teórico ideal olvidándose otros criterios como la factibilidad y accesi-
bilidad de los datos. Esto conduciría a un escenario más realista del
repertorio de indicadores.
• Quizás merecería la pena considerar la necesidad de consensuar
repertorios con menos indicadores pero que se cumplimenten en
todos los niveles donde se recoja la información.
►►Existe una carencia de información de las evaluaciones de la utilidad de
los indicadores.
• Frecuentemente la información obtenida es parcial o incompleta, pues
no se basa en los indicadores adecuados.
A ello contribuye la tendencia a implementar estrategias o planes, para
conseguir objetivos “vendibles” en cortos periodos de tiempo, algo
que obedece más a necesidades políticas que técnicas y por supuesto
científicas.
115
 Desarrollo de indicadores poblacionales en salud pública Reflexiones y conclusiones

Esto explicaría la profusión de estudios epidemiológicos descriptivos blemas. Los distintos proyectos que hemos analizado son una prueba
y analíticos evidentemente “conseguibles” frente a la implementa- de ello. A la dificultad de la diversidad, hay que añadir las dificultades
ción de auténticas intervenciones preventivas en salud, que son las de la recogida y almacenamiento de datos, el análisis de los mismos y la
que verdaderamente causarían impacto en la morbi-mortalidad de la controversia de la elaboración de políticas de salud que se adecuen a las
población actual fundamentalmente atrapada en un modelo organiza- peculiaridades de cada país.
tivo asistencial, pese a estar sufriendo un patrón de enfermar crónico
►►Hemos podido comprobar las similitudes existentes entre el desarrollo
y degenerativo.
del proyecto europeo y el realizado en Estados Unidos en los años 90. No
►►Se ignora la eficacia del modelo preventivo que se minimiza, salvo en obstante, no existe bibliografía que confirme esta afirmación.
lo tocante a vacunas, dado que sus indicadores de resultado, especial-
mente en enfermedades no transmisibles y crónicas si bien son buenos ►►El éxito de un proyecto tan ambicioso como el que se ha propuesto a
se obtienen a un plazo mucho más largo que los cuatro años que dura nivel europeo no será posible si no somos capaces de hacer un esfuerzo
una legislatura. No interesan al objetivo político. para simplificar y unificar la recogida de datos. Enumerar claramente los
Indicadores mínimos necesarios, recoger sólo aquellos datos que son
►►Continuamos instalados en una planificación de los modelos organizativos imprescindibles, aprovechar las ventajas que proporciona la informatiza-
de Salud Pública, basada en Sistemas de Información que utilizan funda- ción y trabajar en equipo son factores clave para avanzar y alcanzar los
mentalmente indicadores poblacionales demográficos, lo que hoy en día objetivos marcados. Si en Estados Unidos ha sido posible, ¿por qué en
resulta obsoleto. Estos indicadores, aunque sin duda necesarios, son insu- Europa no?
ficientes para definir el impacto en la salud de la población actual, ya que
ignoran elementos princeps del constructo de salud como concepto y no
consideran las consecuencias de la enfermedad ni del patrón de enfermar
dominante en nuestra sociedad.
►►¿Por qué tenemos que centrarnos predominante en indicadores de resul-
tado?. No sería más lógico, en algunas ocasiones, evaluar mediante indi-
cadores de proceso?
Estos indicadores siguen siendo fundamentales para el manejo de la
salud en las infecciones, grandes pandemias, catástrofes, etc. Pero hoy en
día debemos incorporar en la práctica indicadores absolutamente recono-
cidos en la teoría, como aquellos que permiten conocer el impacto de la
calidad de vida, la carga de enfermedad, el afrontamiento de la discapaci-
dad, etc. en la salud de las poblaciones.

6 Armonizar indicadores
►►Es fácil imaginar que la selección de un conjunto de indicadores no ha
sido ni es una tarea sencilla, de ahí que siga en continuo desarrollo des-
pués de 20 años. La UE es un conglomerado de realidades diferentes
y sus sistemas y políticas de salud son característicos de la situación
sanitaria, política y económica de cada país. Intentar encontrar un con-
junto de datos que pretenda armonizar las características de cada Estado
Miembro para generar políticas de salud similares conlleva no pocos pro-

116 117
 Relación de abreviaturas
ANED Academic Network of European Disability.
AVAD Años de Vida Ajustados por Discapacidad.
AVD Años Vividos con Discapacidad.
CCAA Comunidades Autónomas.
CDC Center for Disease Control and Prevention.
CHSI Community Health Status Indicators.
CIDDM Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y
Minusvalías.
CIF Clasificación Internacional del Funcionamiento.
CVRS Concepto de Calidad de Vida Relacionado con la Salud
DGSANCO Dirección General de Salud y Protección al Consumidor.
ECHI European Community Health Indicators.
ECHIM European Community Health Indicators and Monitoring.
EEUU Estados Unidos.
EUPHID European Health Promotion Indicator Development.
EUPHIX European Public Health Information and Knowledge System.
FNORS Fédération National des Observatoires Régionaux de la Santé.
HMP Programa de Monitorización de Salud Europeo.
HRSA Health Resources and Services Administration.
IDEE Indicadores de Discapacidad y Desigualdad en Europa.
ISARE Indicadores de Salud de las Regiones Europeas.
OMIC Oficinas Municipales de Información al Consumidor.
OMS Organización Mundial de la Salud.
ONU Organización de las Naciones Unidas.
RAE Real Academía Española.
SEE Sociedad Española de Epidemiología.
SESPAS Sociedad Esañola de Salud Pública y Administración Sanitaria.
SI-SNS Sistema de Información del Sistema Nacional de Salud
SNS Sistema Nacional de Salud.
SVE Sistemas de Vigilancia Epidemiológica.
TIC Tecnologías de la Información y Comunicación.
UE Unión Europea.
UEM Universidad Europea de Madrid.

119
 8

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