CÓDIGO: C-NIA-01

SEGURIDAD, SALUD Y AMBIENTE

VERSIÓN: 01
FECHA: mayo 2022
FORMATO PARA NOTIFICACIÓN DE Pág. 1 de 3 págs.
INCIDENTES/ACCIDENTES AMBIENTALES

Sección1: Detalles del Incidente / Accidente

Fecha del
Evento sucedido: Incidente/
accidente
     
CSTEG Público Sub- Cliente Comunidades Otros
Afectación: contratista

Otros:
Ubicación:

Mapa:

Se reporta a:

CLASE 1  CLASE 2 CLASE 3

Clasificación del
(Accidente menor) (Accidente Severo) (Accidente Mayor)
Accidente:

Aspecto: Impacto:

Descripción del Incidente/Accidente:

Acciones inmediatas realizadas:

Sección 2: Investigación

Fecha de Investigador
Investigación: Principal:
Factores contribuyentes al Riesgo de incidente/accidente conocido
incidente/accidente: previamente?
 Incumplimiento de procedimientos existentes Falta de conocimiento, competencia, habilidad

 No existe procedimiento  Análisis de Riesgos de Trabajo no fue realizado

 Procedimiento no actualizado / Equipo no apto  Falta de comunicación

para la tarea

 Otros: Supervisión deficiente  Trabajos inadecuados

 CÓDIGO: C-NIA-01
SEGURIDAD, SALUD Y AMBIENTE
VERSIÓN: 01
FECHA: mayo 2022
FORMATO PARA NOTIFICACIÓN DE Pág. 2 de 3 págs.
INCIDENTES/ACCIDENTES AMBIENTALES

Causas Principales:

Sección 3: Acciones Correctivas / Preventivas

 Actualización de la Matriz de Riesgos  Revisión de Documentación /

Desarrollo

Capacitación al personal involucrado  Revisión de Objetivos de la

Cambios
Empresa
necesarios son
los siguientes:  Revisión de Acuerdos contractuales  Realizar pruebas de retorno

 Recursos Adicionales  Comunicación con las partes

interesadas

 Otros:

Cumplimiento de acciones correctivas / Persona Fecha de Cumplimiento

preventivas necesarias Responsable

Sección 4: Clasificación del incidente / accidente

 Evento libre de lesiones  Día de trabajo perdido

 Primeros Auxilios  Ambiental

 Tratamiento Médico  Daño a propiedades
 Incidente  Accidente

 Otros:
 CÓDIGO: C-NIA-01
SEGURIDAD, SALUD Y AMBIENTE
VERSIÓN: 01
FECHA: mayo 2022
FORMATO PARA NOTIFICACIÓN DE Pág. 3 de 3 págs.
INCIDENTES/ACCIDENTES AMBIENTALES

REGISTRO FOTOGRÁFICO: