CÓDIGO:FT-SST ###
ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA
FECHA:

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

VERSIÓN: 01

FECHA DE APLICACIÓN CARGO O PUESTO

NOMBRES EDAD
APELLIDOS N° DE IDENTIFICACIÓN
GENERO M F LATERALIDAD IZ DER

ANTIGÜEDAD EN EL CARGO A SUFRIDO ACCIDENTE LABORAL PARTE DEL CUERPO AFECTADA

1-6 MESES SI NO CABEZA
7-12 MESES CUELLO
1-3 AÑOS TIENE SI NO TRONCO
6-10 AÑOS DESCANSO LABORAL BRAZO
11-15 AÑOS PAUSAS COLUMNA
16 -20 AÑOS REFRIGERIO CADERA-PIERNA
>20 AÑOS ALMUERZO y/o CENA PIES
MANOS

SI NO SI NO
TIENE DIAGNOSTICADA ALGUNA ENFERMEDAD LABORAL

SÍNDROME TÚNEL CARPIANO ESTRÉS

LE HAN PRACTICADO TERAPIAS

TENDINITIS ROTULIANA TRASTORNO TEJIDO BLANDO
TENDINITIS MANGUITO ROTADOR
SINO-TENO SINOVITIS EPICONDILITIS
EPICONDILITIS O CLEITIS TENDINITIS SUPRA ESPINOSO
SÍNDROME MANGUITO ROTAD TENDINITIS DE CADERA
BURSITIS DE HOMBRO TENO SINOVITIS DE QUERVAIN
SÍNDROME DE QUERVAIN ASMA
ARTROSIS APNEA SEVERA
LUMBAGO OTRO
HERNIA DISCAL CUAL

SEGMENTOS TERAPIA SI NO
CUELLO REALIZA ACTIVIDADES EXTRA LABORALES
ESPALDA OFICIOS DOMÉSTICOS
MANO ELAB. ARTESANÍAS
CODO ACT.DEPORTIVA
HOMBRO DIGITACIÓN
PIERNAS CARPINTERIA-CONSTRUCC
OTROS OTRO TRABAJO
CUAL

SI NO SI NO
PADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD COMÚN ESTA EN ESTADO DE EMBARAZO

CUAL:

SI NO SI NO
CONSUME BEBIDAS ALCOHÓLICAS FUMA

FRECUENCIA: FRECUENCIA:
 
CÓDIGO: FT-SST ###
ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA
FECHA:
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
VERSIÓN: 01

SI NO DESCRIPCIÓN DE LA SENSACIÓN AUMENTA CUANDO :

REFIERE ALGÚN TIPO DE DOLOR
QUEMAZÓN ESTA SENTADO
DOLOR ESTA DE PIE
RIGIDEZ LEVANTANDO CARGAS
SI SU RESPUESTA ES SI MARQUE EN LA GRAFICA CON
UNA X PA PARTE AFECTADA PERDIDA FUERZA MOV.CUELLO
CORRIENTAZO MOV.ESPALDA
ADORMECIMIENTO MOV.BRAZOS
PERDIDA SENSIBILIDAD MOV.MANO-MUÑECA
CALAMBRE MOV.PIERNAS
INFLAMACIÓN EN REPOSO
OTRO OTRO
CUAL: CUAL:

CALIFICACIÓN DEL DOLOR

LEVE (L) - MODERADO (M) - SEVERO (S)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

21 22 23 24

SI NO
REALIZA ALGUNA ACTIVIDAD DEPORTIVA

CUAL:
CUANTAS VECES A LA SEMANA

FIRMA DEL TRABAJADOR