CUESTIONARIO COVID-19

DATOS DEL EMPLEADO

NOMBRE: EDUARDO IVÁN SANTOS CRUZ

COMPAÑIA: MILIPOL DEPARTAMENTO: SEGURIDAD

PUESTO DE TRABAJO: CHÓFER EJECUTIVO DIRECCIÓN: CALLE MELCHOR MUZQUIZ

#300 COLONIA AMPL. POPULAR
MORELIA MICH.
E-MAIL: ​lalo_santos_15@hotmail.com TELEFONOS:5579692031

SEXO: ( x ) M ( )F EDAD: ALTURA (m): PESO (kg): 87

27 1.73
Temperatura Corporal 35.8 ºC. Se considera Fiebre igual o mayor a 37.8ºC

Ha viajado o estado en el extranjero en los últimos 14 días? S N

X
Si contestó si: En que Ciudad / Provincia-Estado / País:
Usted presenta alguno de los siguientes síntomas?
1. Fiebre S N
X
2. Tos S N
X
3. Estornudos S N
X
4. Rinitis S N
X
5. Dolor Muscular / Fatiga S N
X
6. Expectoración de Flemas S N
X
7. Dolor de Cabeza S N
X
8. Hemoptisis (flema con sangre) S N
X
9. Diarrea S N
X
10. Dificultad para Respirar S N
X
Ha estado en contacto con personas con los síntomas abajo descritos que hayan estado en áreas de transmisión?
1. Fiebre S N
X
2. Tos S N
X
3. Estornudos S N
X
4. Rinitis S N
X
5. Dolor Muscular / Fatiga S N
X
6. Expectoración de Flemas S N
X
7. Dolor de Cabeza S N
X
8. Hemoptisis (flema con sangre) S N
X
9. Diarrea S N
X
10. Dificultad para Respirar S N
X
Usted ha estado en contacto con alguien que dió resultado posito a la prueba para CoVid-19? S N

Esta usted embarazada o Lactando? S N

Tiene usted alguna de las siguientes enfermedades?

1. Hipertensión Arterial S N
X
2. Diabetes Mellitus S N
X
3. Obesidad (IMC mayor a 30, para calcular su IMC debe Dividir su Peso entre su altura al cuadrado o calcularlo en S X N
internet)
4. Asma Bornquial / Bronquitis / Enfermedad del Pulmón o Hígado S N
X
5. VIH (SIDA), Cáncer, Transplante, Epilepsia, Neurológica, Accidente Vascular Cerebral, Discapacidad, lesión de X
médula espinal. S N

Si contestó si, describa diagnóstico y medicamento que usa:

Tiene usted a su cargo alguna persona de las mencionadas abajo?

Convive o tiene a su cargo niños o menores de edad, adultos mayores, personas con alto riesgo de contagio o en
situación de vulneravilidad ? S
N x
Si contestó si, describa por favor:
En caso de al menos una respuesta positiva, contacte de forma inmediata a su
representante o persona responsable en la compañía.
/JULIO/2020 Eduardo Iván Santos Cruz /055/MILIPOL
Dia - mes- año

Fecha
Representante/Responsable de la Compañía Nombre / Número de Empleado / Compañía
06/07/2020