Solicito: Dispensa al Acto Electoral 2022

Señores.

Colegio Regional de Obstetras III Lima Callao

Presente.

Yo…………………………………………………………………..................................................
(Nombre(s)  /   Apellido   Paterno   /   Apellido   Materno)

Identificado (a) con DNI N …………….., COP N .................., domiciliado en…………………..

o o

……………………………………………………………………………….celular………………….

correo electrónico……………………………………………….. se me justifique la inasistencia

para no sufragar (dispensa al acto electoral 2022)

Por el impedimento justificado (Art. 178 Reglamento General del Régimen Electoral del COP)
(marcar una opción)
a. Enfermedad certificada en establecimiento de salud.
b. Por grave impedimento físico o mental debidamente sustentado por certificado por
médico colegiado.
c. La imposibilidad material de trasladarse al lugar señalado para la votación,
debidamente sustentado.
d. La necesidad laboral de ausentarse del lugar de votación, debidamente acreditada por
el empleador.
e. La ausencia del territorio nacional, debidamente acreditado con la copia fotostática del
ticket o pasaje respectivo o registro migratorio.
f. Los colegiados mayores de (70) años de edad.

Con la suscripción de la presente solicitud el/la Colegiado (a) deja constancia que:

● Tiene pleno conocimiento de la rogatoria de la presente solicitud y la acepta en todo su

contenido y términos.
● Autoriza expresamente a que todos los actos administrativos que se deriven de esta
solicitud sean tratados de manera electrónica y con los términos establecidos por ley.
● Declara bajo juramento que la información y documentación proporcionada es veraz, de
no ser el caso el CRO III L-C podrá iniciar las acciones administrativas, penales y civiles
que sean pertinentes.
● Autorizo que el CRO III L-C pueda notificarme directamente a mi correo electrónico,
cualquier tipo de observación que presente mi solicitud, cuya subsanación será remitida
por la misma vía.

  , de_______de 2022

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Firma