5.

Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de salud:  estándares de
atención médica en diabetes — 2020 link del capitulo:
https://care.diabetesjournals.org/content/diacare/43/Supplement_1/S48.full.pdf ) (18 paginas)

EDUCACIÓN Y APOYO PARA EL AUTOCONTROL DE LA DIABETES

Los resultados clínicos, el estado de salud y el bienestar son objetivos clave del autocontrol deben medirse como
parte de la atención de rutina. 
La educación puede impartirse en grupo o en entornos individuales

Los objetivos generales de DSMES (educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes) son:

 Apoyar la toma de decisiones informada

 El comportamiento de autocuidado
 La resolución de problemas

 Colaboración activa con atención médica para mejorar los resultados

 El estado de salud y el bienestar

Momentos críticos que evaluarán la necesidad de DSMES:

 Diagnóstico

 Anualmente para la evaluación de necesidades educativas, nutricionales y emocionales.

 Cuando surgen nuevos factores de complicación (condiciones de salud, limitaciones físicas, factores

emocionales o necesidades básicas de vida) que influyen en la autogestión

 Cuando ocurren las transiciones en la atención

Se enfoca en apoyar el empoderamiento del paciente proporcionando a las personas con diabetes las
herramientas para tomar decisiones informadas de autocuidado

Evidencia de los beneficios

Los estudios han encontrado que el DSMES se asocia con:

 Un mejor conocimiento de la diabetes
 Conductas de autocuidado
 Menor a1c
 Menor peso
 Mejor calidad de vida
 Reduce riesgo de mortalidad
 Afrontamiento saludable
 Reducción de los costos de salud

Los enfoques individuales y grupales son efectivos con un ligero beneficio obtenido por aquellos que
participan en ambos

Los autocontroles gracias a la tecnología mejoran la A1C de manera más eficaz cuando existe una
comunicación bidireccional entre el paciente y el equipo de atención médica, retroalimentación individualizada,
uso de datos de salud generados por el paciente y educación

 Certificación como educador en diabetes (verwww.ncbde.org )

  Certificación de la junta en el manejo avanzado de la diabetes
(consulte www.diabeteseducator.org/education/certification/bc_adm )

El DSMES se asocia con un mayor uso de los servicios de atención primaria y preventivos y un uso menos
frecuente de los servicios de atención aguda y hospitalarios

TERAPIA DE NUTRICIÓN MÉDICA

La terapia nutricional juega un papel integral en el manejo general de la diabetes, y cada persona debe participar
activamente en la educación, el autocontrol y la planificación del tratamiento con su equipo de atención médica,
incluido el desarrollo colaborativo de un plan de alimentación individualizado

La TMN se asocia con disminuciones de A1C de 1.0–1.9% para personas con diabetes tipo 1 y 0.3–2.0% para
personas con diabetes tipo 2

pacientes con sobrepeso u obesidad, pérdida de peso mínima del 5%

No existe una distribución dietética ideal de calorías entre carbohidratos, grasas y proteínas para las personas
con diabetes; por lo tanto, los planes de alimentación deben individualizarse teniendo en cuenta las calorías
totales y los objetivos metabólicos.

La ingesta de carbohidratos debe enfatizar nutrientes que son ricos en fibra y mínimamente procesadas

La reducción de la ingesta general de carbohidratos ha demostrado mejorar la glucemia.

Para las personas con diabetes a las que se les prescribe un programa de terapia de insulina flexible, se debe
educar sobre cómo usar el conteo de carbohidratos y dosificación del contenido de grasas y proteínas para
determinar la dosis de insulina a la hora de las comidas.

Adultos que usan dosis fijas de insulina, un patrón constante de ingesta de carbohidratos con respecto al tiempo
y la cantidad, mientras se considera el tiempo de acción de la insulina, puede resultar en una mejora de la
glucemia y reducir el riesgo de hipoglucemia.

Se recomienda ingerir alimentos ricos en ácidos grasos n-3 de cadena larga, como pescados grasos (EPA y
DHA) y frutos secos y semillas (ALA), para prevenir o tratar la enfermedad cardiovascular 

La evidencia no respalda un papel beneficioso del uso rutinario de suplementos dietéticos de acidos grasos ,
vitaminas, minerales (como cromo y vitamina D), hierbas o especias (como canela o aloe vera) pueda mejorar
los resultados en personas con diabetes que no tienen deficiencias subyacentes, y generalmente no se
recomiendan para el control glucémico.

Se recomienda educar a las personas con diabetes sobre los signos, síntomas y el autocontrol de la
hipoglucemia tardía después de beber alcohol, especialmente cuando se usa insulina o secretagogos de
insulina. 

Se debe enfatizar la importancia de la monitorización de la glucosa después de beber bebidas alcohólicas para
reducir el riesgo de hipoglucemia.

consumo de sodio a <2.300 mg / día.

Patrones de alimentación, distribución de macronutrientes y planificación de comidas
La evidencia sugiere que no existe un porcentaje ideal de calorías provenientes de carbohidratos, proteínas y
grasas para las personas con diabetes. 

La distribución de macronutrientes debe basarse en una evaluación individualizada de los patrones alimentarios
actuales, las preferencias y los objetivos metabólicos. 

Alimentación con reducción importante de carbohidratos no se recomienda en mujeres embarazadas o en

período de lactancia, trastornos alimentarios o enfermedad renal, usarse con precaución con inhibidores del
cotransportador 2 de sodio-glucosa debido al riesgo potencial de cetoacidosis
Control de peso

 Prediabetes: meta de pérdida de peso es del 7 al 10% para prevenir la progresión a diabetes tipo 2
 Sobrepeso y obesidad con diabetes tipo 2, pérdida de peso del 5% para lograr resultados beneficiosos
en el control glucémico, los lípidos y la presión arterial

Se debe considerar un plan de alimentación saludable general que resulte en un déficit de energía junto con
medicamentos para bajar de peso y / o cirugía metabólica para ayudar a lograr los objetivos de pérdida y
mantenimiento de peso, disminuir la A1C y reducir el riesgo de ECV
Carbohidratos
la reducción de la carga glucémica de los carbohidratos consumidos ha demostrado reducciones de A1C del
0,2% al 0,5%
Controlar la glucosa 3 h después de comer puede ayudar a determinar si se requieren ajustes adicionales de
insulina
Proteína
  1 a 1,5 g / kg de peso corporal / día o 15 a 20% de calorías totales
 enfermedad renal diabética 0,8 g / kg de peso corporal / día. 

Grasas

El tipo de grasas consumidas es más importante que la cantidad total de grasa en objetivos metabólicos y
riesgo de ECV.

Suplementos dietéticos con ácidos grasos n-3 no mejoraron el control glucémico en personas con diabetes
tipo 2 o prevención de las enfermedades cardiovasculares

Sodio

 Consumo <2.300 mg / día

 Restricción por debajo de 1.500 mg, no se recomienda

Micronutrientes y suplementos

No se recomienda la suplementación de rutina con antioxidantes, como las vitaminas E y C y caroteno, debido
a la falta de evidencia de eficacia y la preocupación relacionada con la seguridad a largo plazo. 

Además, no hay pruebas suficientes para respaldar el uso rutinario de suplementos herbales y
micronutrientes, como la canela curcumina, vitamina D aloe vera o cromo, para mejorar la glucemia en
personas con diabetes

Sin embargo, para poblaciones especiales, incluidas mujeres embarazadas o lactantes, adultos mayores,
vegetarianos y personas que siguen dietas muy bajas en calorías o bajas en carbohidratos, puede ser
necesario un multivitamínico.

Alcohol
Los riesgos asociados con el consumo de alcohol incluyen hipoglucemia y / o hipoglucemia retardada
(particularmente para quienes usan insulina o terapias con secretagogos de insulina), aumento de peso e
hiperglucemia (para quienes consumen cantidades excesivas)

Mujeres, no se recomienda más de una bebida por día, y para los hombres, no se recomienda más de dos
bebidas por día
(una bebida equivale a una cerveza de 12 onzas, una copa de vino de 5 onzas o 1,5 onzas de licores
destilados).

Edulcorantes no nutritivos
Cuando el uso de sustitutos del azúcar tiene como objetivo reducir la ingesta total de calorías y carbohidratos,
se debe aconsejar a las personas que eviten compensar con la ingesta de calorías adicionales de otras
fuentes de alimentos

ACTIVIDAD FÍSICA

Niños y adolescentes con diabetes tipo 1 o tipo 2 o prediabetes : 60 min / día o más de actividad aeróbica de
intensidad moderada o vigorosa, con actividades vigorosas de fortalecimiento muscular y fortalecimiento de
los huesos al menos 3 días a la semana. 

Diabetes tipo 1 y 2  deben realizar 150 minutos o más de actividad aeróbica de intensidad moderada a
vigorosa por semana, repartidos en al menos 3 días a la semana, sin más de 2 días consecutivos sin
actividad. 

Las duraciones más cortas (mínimo 75 min / semana) de entrenamiento a intervalos o de intensidad vigorosa
pueden ser suficientes para individuos más jóvenes y en mejor forma física.
Se recomienda el entrenamiento de flexibilidad y equilibrio de 2 a 3 veces por semana para los adultos
mayores con diabetes (yoga y tai chi )

Evaluación previa al ejercicio

Evaluar los factores de riesgo cardiovascular y ser conscientes de la presentación atípica de la enfermedad de
las arterias coronarias en pacientes con diabetes. 

Se debe alentar a los pacientes de alto riesgo a comenzar con períodos cortos de ejercicio de baja intensidad
y aumentar lentamente la intensidad y la duración según lo toleren. 

Los proveedores deben evaluar a los pacientes en busca de afecciones que puedan contraindicar ciertos tipos
de ejercicio o predisponer a lesiones, como hipertensión no controlada, retinopatía proliferativa no tratada,
neuropatía autonómica, neuropatía periférica y antecedentes de úlceras en el pie o pie de Charcot. 

Hipoglucemia

En algunos pacientes, puede ocurrir hipoglucemia después del ejercicio y durar varias horas debido al
aumento de la sensibilidad a la insulina. 

La hipoglucemia es menos común en pacientes con diabetes que no son tratados con insulina o secretagogos
de insulina, y en estos casos generalmente no se recomiendan medidas preventivas de rutina para la
hipoglucemia. 

Ejercicio en presencia de complicaciones microvasculares

Retinopatía

Si hay retinopatía diabética proliferativa o retinopatía diabética no proliferativa grave, los ejercicios aeróbicos o
de resistencia de intensidad vigorosa estan contraindicados debido al riesgo de desencadenar hemorragia
vítrea o desprendimiento de retina

Neuropatía periférica

La disminución de la sensación de dolor y un umbral de dolor más alto en las extremidades pueden resultar
en un mayor riesgo de rotura de la piel, infección y destrucción de la articulación de Charcot con algunas
formas de ejercicio. 

Asegurar que la neuropatía no altere la sensación cinestésica o propioceptiva durante la actividad física,
particularmente en aquellos con neuropatía más severa. 

Todas las personas con neuropatía periférica deben usar calzado adecuado y examinarse los pies a diario
para detectar lesiones en forma temprana.

Cualquier persona que tenga una lesión en el pie o una llaga abierta debe restringirse a actividades sin
soporte de peso.

Neuropatía autonómica

Aumenta el riesgo de lesiones o eventos adversos inducidos por el ejercicio a través de una disminución de la
respuesta cardíaca al ejercicio, hipotensión postural, alteración de la termorregulación, alteración de la visión
nocturna debido a alteración de la reacción papilar y mayor susceptibilidad a la hipoglucemia

La neuropatía autonómica cardiovascular también es un factor de riesgo independiente de muerte

cardiovascular e isquemia miocárdica silenciosa

Los individuos con neuropatía autonómica diabética deben someterse a una evaluacion cardíaca antes de
iniciar una actividad física más intensa de la que están acostumbrados.

DEJAR DE FUMAR: TABACO Y CIGARRILLOS ELECTRÓNICOS

Aconsejar a todos los pacientes que no utilicen cigarrillos y otros productos de tabaco 
 Consideraciones especiales deben incluir la evaluación de nivel de dependencia de la nicotina, que se asocia
con dificultad para dejar de fumar y la recaída

CUESTIONES PSICOSOCIALES

Cribado psicosocial y el seguimiento incluye: actitudes sobre la diabetes, expectativas de manejo y resultados
médicos, afecto o estado de ánimo, calidad de vida general y relacionada con la diabetes, recursos disponibles
(financieros, sociales y emocionales). 
se recomienda incluir a los cuidadores y familiares en esta evaluación.
Adultos mayores (≥65 años) con diabetes para detectar deterioro cognitivo y depresión. 
Angustia por diabetes
La angustia por diabetes es muy común y se diferencia de otros trastornos psicológicos
Las demandas conductuales constantes (dosificación, frecuencia y titulación de la medicación; control de la
glucosa en sangre, ingesta de alimentos, patrones de alimentación y actividad física) del autocontrol de la
diabetes y el potencial o la realidad de la progresión de la enfermedad se asocian directamente con informes de
angustia por diabetes
La prevalencia de angustia por diabetes es del 18% al 45% con una incidencia del 38% al 48%
Remisión a un especialista en salud mental

 Si una persona tiene una prueba de detección positiva en una herramienta de detección validada para
síntomas depresivos
 En presencia de síntomas o sospechas de un comportamiento alimentario desordenado, un trastorno
alimentario o patrones de alimentación alterados
 Si se identifica una omisión intencional de insulina o medicación oral para causar pérdida de peso
 Si una persona tiene una prueba positiva de ansiedad o miedo a la hipoglucemia
 Si se sospecha una enfermedad mental grave
 En jóvenes y familias con dificultades de autocuidado conductual, hospitalizaciones repetidas por
cetoacidosis diabética o angustia significativa
 Si una persona da positivo en una prueba de deterioro cognitivo
 Disminución o deterioro de la capacidad para realizar conductas de autocuidado de la diabetes
 Antes de someterse a una cirugía bariátrica o metabólica y después de la cirugía si la evaluación revela
una necesidad continua de apoyo para el ajuste

Angustia psicosocial / emocional

Evaluación de los síntomas de depresión, ansiedad, trastornos alimentarios y capacidades cognitivas

utilizando herramientas estandarizadas / validadas apropiadas en la visita inicial, a intervalos periódicos
cuando se sospeche la angustia del paciente y cuando haya un cambio en la salud, el tratamiento o
circunstancia de la vida. 
Desórdenes de ansiedad

Los síntomas de ansiedad y los trastornos diagnosticables (p. Ej., Trastorno de ansiedad generalizada,
trastorno dismórfico corporal, trastorno obsesivo compulsivo, fobias específicas y trastorno de estrés
postraumático) son comunes en las personas con diabetes

La ansiedad general es un predictor de la ansiedad relacionada con las inyecciones y se asocia con el miedo
a la hipoglucemia

Depresión
El monitoreo de rutina con las medidas validadas apropiadas

Antecedentes de síntomas o trastornos depresivos necesitan un seguimiento continuo de la recurrencia de la

depresión dentro del contexto de la atención de rutina

Conducta alimentaria desordenada

La prevalencia estimada de trastornos de la conducta alimentaria y trastornos de la alimentación
diagnosticables en personas con diabetes varía

 Diabetes tipo 1, la omisión de insulina que causa glucosuria para perder peso es la conducta
alimentaria desordenada más común
 Diabetes tipo 2, los atracones (ingesta excesiva de alimentos con una sensación de pérdida de
control) son los que se notifican con mayor frecuencia. 

Las personas con diabetes y trastornos alimentarios diagnosticables tienen altas tasas de trastornos
psiquiátricos comórbidos

Las personas con diabetes tipo 1 y trastornos alimentarios tienen altas tasas de angustia por diabetes y miedo
a la hipoglucemia

Los medicamentos complementarios, como los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón
pueden ayudar a las personas a alcanzar los objetivos glucémicos, regular el hambre y la ingesta de
alimentos, lo que tiene el potencial de reducir síntomas bulímicos.

Enfermedad mental grave

Se recomienda el manejo coordinado de la diabetes o prediabetes y las enfermedades mentales graves para
lograr los objetivos del tratamiento de la diabetes.

Antipsicóticos de segunda generación (atípicos), requieren un mayor control debido a un aumento en el riesgo
de diabetes tipo 2 asociado a estos medicamento

Cuando una persona tiene un diagnóstico establecido de una enfermedad mental que afecta el juicio, las
actividades de la vida diaria y la capacidad de establecer una relación de colaboración con los proveedores de
atención, es aconsejable incluir a un cuidador no médico en la toma de decisiones