Meningitis tuberculosa (TBM) es la forma ms letal de la tuberculosis, la mortalidad es alta y son los sobrevivientes menudo quedan discapacitados neurolgicamente.

Varios factores contribuyen a este mal resultado, incluyendo cerebrovascular participacin con la consiguiente isquemia cerebral, hidrocefalia y aumento de la presin intracraneal, lesin directa del parnquima, la hiponatremia y convulsiones. Sin embargo, hay poca estandarizacin de gestin con respecto a estos aspectos de la atencin a travs de los diferentes centros, en gran parte porque la evidencia base para la mayor parte del tratamiento de apoyo de pacientes con TBM es pobre, dando lugar a diferencias sustanciales en los protocolos de gestin. Esta revisin pone de relieve algunas de las incertidumbres y controversias pertinentes para el tratamiento quirrgico de la hidrocefalia en TBM y el tratamiento mdico de apoyo de la paciente durante la fase aguda de la enfermedad, con el objetivo de crear conciencia y estimular el debate. La atencin se centra en la gestin hemodinmica de la hiponatremia, cerebral y la presin intracraneal, tratamiento mdico y quirrgico de la hidrocefalia, y la gestin de cuidados intensivos de los pacientes en el fase aguda de la enfermedad. Hay muy pocos datos estn disponibles para abordar estas cuestiones con una buena evidencia y por lo tanto las preferencias institucionales son comunes, lo que es quizs el ms notable para la gestin de hidrocefalia, por lo que en esta revisin los aspectos ms destacados nuestra prctica personal. El cerebro necesita proteccin mientras que la fuente de la enfermedad se trata. Sin prestar atencin a estos aspectos de la gestin que se siempre que haya un lmite a la eficacia de la terapia antimicrobiana en la tuneladora, as que hay un fuerte imperativo para las controversias por resolver y las limitaciones de nuestra actual atencin que han de afrontarse. Existente protocolos deben ser rigurosamente examinado y nuevas estrategias para proteger el cerebro debe ser explorado. A ello, un enfoque prospectivo, multi-disciplinaria y multi-centro pueden dar respuestas a las cuestiones planteadas en esta revisin Introduccin Meningitis tuberculosa (TBM) es la forma ms letal de la tuberculosis, la mortalidad es alta y los supervivientes a menudo se dejan neurolgicamente con discapacidad. Varios factores contribuyen a este mal resultado, incluyendo la participacin cerebrovascular con el cerebro posterior isquemia, la hidrocefalia y aumento de la presin intracraneal (PIC), lesin directa del parnquima, la hiponatremia y convulsiones. Mdico textos suelen hacer hincapi en terapia antituberculosa y corticoides pero tienden a descuidar la gestin de la elevacin de la PIC y la hidrocefalia. Textos de ciruga tienden a centrarse en la gestin de hidrocefalia, pero el abandono de la gestin general de apoyo de el paciente. Por otra parte, hay poca estandarizacin de TBM tratamiento a travs de los diferentes centros, principalmente debido a la evidencia base para la mayor parte del tratamiento de apoyo de pacientes con TBM es pobres, dando lugar a diferencias sustanciales en los protocolos de gestin. Mucha atencin se ha centrado en el uso de anti-tuberculosis La terapia y el uso de corticosteroides, pero el tiempo en funcionar. El exudado tuberculoso en las cisternas basales del cerebro resuelve lentamente, por lo que el paciente permanece en situacin de riesgo desde el host-dependiente respuesta inflamatoria durante varias semanas despus mdica definitiva ha comenzado el tratamiento. Por lo tanto, no es infrecuente que los pacientes desarrollar infartos relativamente tarde en el curso de su enfermedad.1 Dada que la hidrocefalia, la hiponatremia, y los infartos estn asociados con mal resultado, mejor tratamiento de apoyo para pacientes con TBM se puede esperar para mejorar el resultado, aunque hay pocos datos para justificar esta afirmacin. Esta revisin pone de relieve algunas de las incertidumbres y controversias pertinentes para el tratamiento quirrgico de la hidrocefalia en TBM y el tratamiento mdico de apoyo del paciente durante la fase aguda fase de la enfermedad, con el objetivo de crear conciencia y estimular la debate. Un estudio prospectivo, multidisciplinaria y multi-centro enfoque de la investigacin pueden dar respuestas a preguntas especficas planteadas con respecto a estos aspectos de la gestin. Hiponatremia La hiponatremia es frecuente en los pacientes TBM y es independiente asocia con peores resultados, 2 esto puede ser debido a una ms presentacin tarda o una asociacin entre hiponatremia y una enfermedad ms

grave. Sin embargo, debido a aumento de la PIC es tambin comunes en estos pacientes, la hiponatremia puede tambin contribuir a malos resultados a travs de un empeoramiento de edema cerebral y por lo tanto justificar la intervencin en s misma. Con el fin de comprender mejor los propsitos y principios de tratamiento de la hiponatremia es vale la pena revisar brevemente algunos aspectos del metabolismo del sodio y la fisiologa relevantes de transporte de solutos a travs de los capilares cerebrales. Varios factores determinan el agua y el transporte de solutos a travs de la endotelio de los capilares cerebrales, incluyendo 1) las fuerzas hidrostticas, 2) la presin osmtica (creado por el gradiente de concentracin de solutos), y 3) el coeficiente de reflexin del endotelio para varios sustancias (cuanto mayor sea el coeficiente, las sustancias que es menos probable pasar a travs del endotelio) .3 Si la barrera hematoenceflica (BBB) se interrumpe, los solutos pasan libremente a travs del endotelio y por lo tanto la principal fuerza motriz a travs del endotelio es hidrosttica de presin. Estos factores son relevantes en la interpretacin de la probabilidad influencia de hipo o estados hiperosmolares en el edema cerebral cuando el BBB puede o no puede ser interrumpido. El hipo-osmolaridad hiponatremia que acompaa en la TBM puede empeorar un edema cerebral, que a menudo tratados con solucin salina hipertnica o manitol. Estos Los agentes son eficaces si la barrera hematoenceflica est intacta, y aunque manitol ha sido la opcin ms tradicional para el tratamiento de elevados Debido a un edema ICP, la solucin salina hipertnica es al menos tan eficaz, y posiblemente mejor que, manitol en la reduccin de la PIC y mejora el cerebro oxygenation4, 5, sino que tambin tiene una reflexin un poco ms alto coeficiente y por lo tanto es menos probable que se mueva a travs de la endothelium.2 Dos condiciones patolgicas han sido implicados en la el desarrollo de hiponatremia en TBM, es decir, el sndrome de inapropiada de hormona antidiurtica (SIADH) y la sal cerebral emaciacin (CSW). ADH se sintetiza en el hipotlamo, que se transportan a travs de los axones de la neurohipfisis y liberado en la torrente sanguneo donde se acta para aumentar la absorcin de agua en la recogida de conductos de los tbulos renales. Tambin tiene efectos cardiovasculares (Promueve la vasoconstriccin) y los efectos cerebral (disminucin cerebral la resistencia arterial y aumenta la presin microvascular). De inters, ADH reduce el flujo sanguneo al plexo coroideo y disminuye el lquido cefalorraqudeo (LCR) formation.3 El osmtica umbral para la liberacin de ADH es inferior a 287 mosm / kg e este nivel la circulacin de ADH son indetectables. No osmticos factores, en particular, hipovolemia, tambin juegan un papel en la liberacin de ADH, y por lo tanto puede haber ms de una razn para el aumento de ADH los niveles en el tpico paciente con meningitis. SIADH fue descrita por primera vez en 1957 por Schwartz et al.6 en 2 pacientes con carcinoma broncognico. Desde entonces, la condicin ha sido bien descrito en asociacin con trastornos neurolgicos tales como la hemorragia subaracnoidea y meningitis, posiblemente debido a la lesin del hipotlamo que produce la sangre o el proceso inflamatorio. Informaron los criterios clnicos para el SIADH son: 1) iponatremia y osmolalidad hipo-osmolaridad, 2) aumento de la orina, 3) urinaria de sodio Actualmente la excrecin, 4) sin evidencia clnica de edema o hipovolemia, 5) una funcin renal normal, y 6) function.3 adrenal normal Por lo general los pacientes son normovolmica o lquido sobrecargado. CSW fue descrito en 1950,7 antes de SIADH, pero posteriormente se descuid en el literature.8 Su entrada en la corriente principal la literatura fue estimulada de nuevo en 1981, cuando Nelson et al 9 describir la condicin en asociacin con neurolgica aguda trastornos. El mecanismo subyacente de la CSW en meningitic trastornos no es muy conocido, pero aument los niveles de natriurtico auricular pptido (ANP) se han descrito en el aneurisma hemorragia subaracnoidea, 10 como ha sido el caso en TBM.11 CSW caracterizado por el aumento de las prdidas de orina de sodio, en combinacin con las prdidas de lquido extracelular debido a que el agua que acompaa renal prdida. Hiponatremia sobreviene si las prdidas de sodio en orina son mayores que las prdidas de agua. En CSW, sodio corporal total se reduce, mientras que en SIADH sodio corporal total es normal, es decir, es la hiponatremia en SIADH dilucin. A pesar de considerarse como dos condiciones relativamente distintas, hay un creciente reconocimiento de que las condiciones clnicas cree que SIADH Se han calculado mal y que la distincin entre los dos condiciones a menudo difciles de make.3 Esto ocurre porque el la secrecin de la hormona antidiurtica o primaria ANP dar lugar a factores secundarios que hacer la identificacin de los factores causantes difcil, y

tal vez CSW e incluso puede resultar imposible en la secundaria compensatoria la secrecin de la hormona antidiurtica y SIADH puede dar lugar a la inhibicin de la aldosterona secrecin. Por lo tanto, la presencia de ADH en el plasma, incluso en el establecimiento de un "cuadro clnico" de SIADH, no parece ser suficiente para confirmar el diagnstico. Una evaluacin exacta de la del paciente el volumen intravascular es necesario, sin embargo, esto es difcil. Algunos sugieren que la distincin puede ser en realidad imposible, pero tal vez es menos importante que uno podra pensar, 8 y que el el tratamiento de la hiponatremia asociada con la enfermedad intracraneal debe ser la solucin salina hipertnica en todos los casos. SIADH a menudo se supone que es la causa de la hiponatremia en TBM, 12,13, pero hay una creciente preocupacin de que la CSW, o por otras causas de la hiponatremia es subdiagnosticada. Esto tiene importantes implicaciones para el enfoque tradicional de gestin. Restriccin de lquidos es el tratamiento para el SIADH como el problema de fondo es inapropiado retencin de agua. De vez en cuando, demeclociclina, una vasopresina antagonista, se utiliza, pero sus efectos pueden ser unpredictable.14 Sin embargo, un diagnstico incorrecto puede poner en riesgo a los pacientes. En CSW, pacientes con deplecin de volumen restriccin y mal para que el lquido reduce an ms el volumen intravascular y puede resultar en un deterioro de pacientes que ya estn en riesgo de isquemia cerebral. Aunque una prctica generalizada, la restriccin de lquidos no ha sido examinada en cualquier rigor en la gestin de TBM. Sin embargo, un estudio aleatorizado ensayo controlado en nios con diarrea bacteriana meningitis15 encontr que la restriccin de lquidos es de ningn beneficio, y pueden tener resultado afectados negativamente; los pacientes en este ensayo que se haba reducido de agua extracelular fueron ms propensos a tener una pobre resultado. Algodn y cols.16 midieron los niveles de ADH en 30 nios con tuneladora y hizo el diagnstico clnico de SIADH en 19 pacientes, sin embargo, hay hubo diferencias en los niveles de ADH en el SIADH y no SIADHlos pacientes. ADH parece que se correlaciona con la presin arterial media pero no con el ICP. Los autores sugirieron que la ADH puede ser liberado en respuesta a la PIC para mantener la presin arterial media. Sin embargo, es Tambin es posible que la secrecin de ADH puede haber sido una respuesta a hipovolemia. Narotam et al.11 examinaron los niveles de ADH y la ANP en TBM pacientes y controles y se encontr que la ANP fue elevado en hiponatremia TBM pacientes en comparacin con normonatremic los pacientes. Por el contrario, ADH fue elevada en ambos hiponatremia y normonatremic pacientes en comparacin con los controles. ANP, pero no ADH, en correlacin con la hiponatremia, y representaron el 65% de la variacin en sodio, mientras que la ADH representaron el 3%. Estos autores sugiri que el papel de SIADH en TBM ha dado demasiada importancia. Sin embargo, a pesar de la CSW parece haber una mayor asociacin con hiponatremia en TBM en sus pacientes, los autores de este estudio tambin sealan que varios pacientes de la base trastorno no est claro. En vista de esta confusin, tal vez habra que ser cauteloso en atribuir la causalidad especfica para la hiponatremia en pacientes individuales con TBM. Dada la complejidad de la toma un diagnstico definitivo de la causa de la iponatremia, algunos han sugiri que la condicin se denomina 'hiponatremia natriurtico El sndrome ', 11 o ms en broma, "sndrome cerebral querer" .8 CSW en la meningitis bacteriana y la TBM ha sido informado de que tratados con xito con fludrocortisona o solucin salina hipertnica. Debido a los riesgos de restriccin de lquidos en TBM, le recomendamos que la restriccin de lquidos como tratamiento de la hiponatremia en TBM ser abandonada a menos que haya una clara evidencia de sobrecarga de lquidos. Cuidado con el tratamiento o hipertnico saline8 fludrocortisone17 debe ser empleado. Hiponatremia crnica debe ser tratada con cautela, ya que hay preocupaciones sobre el desarrollo de centrales mielinolisis pontina sodio si se corrige muy rpidamente (> 0,5 mmol / h). Aunque los casos reportados con frecuencia han tenido otros factores de riesgo, tales como la desnutricin y la hipopotasemia, la correccin lenta es advised.18 Hemodinmica cerebral y la PIC Se sabe ms acerca de los cambios hemodinmicos cerebrales y el curso de la ICP (en ausencia de hidrocefalia) en la bacteriana aguda meningitis que en TBM. Aunque la hidrocefalia es la ms comn causa del aumento de la PIC en pacientes con TBM (vase ms adelante), el aumento de ICP pueden producirse debido a un edema cerebral, como suele ser el caso con bacterias meningitis.19, 20 Aunque no se ha caracterizado, es Tambin es posible que la participacin de

los senos venosos y profundo venas de drenaje puede dar lugar a hipertensin venosa. Mucho menos se conoce acerca de la participacin de la patologa arterial venosa en TBM, pero es posible que las venas profundas y los senos venosos pueden ser propensos a un proceso similar de la inflamacin y la obstruccin fsica. Manitol se ha utilizado tradicionalmente para el tratamiento de aumento de la PIC en la lesin cerebral traumtica, y tambin por el aumento de la PIC en TBM.2 Ms recientemente, la solucin salina hipertnica se ha convertido en una eficaz alternativa al manitol en injury.4 cerebral traumtica, 5 manitol ha posibles efectos adversos, y en la lesin cerebral traumtica no es se recomienda en la ausencia de monitorizacin de la PIC directa. Sera sentido que se aplican principios similares a TBM. Por otra parte, da la reflexin mayor coeficiente de endotelio capilar cerebral de sodio, y la alta frecuencia de hiponatremia en TBM, que parece razonable que la solucin salina hipertnica se utiliza preferentemente. El papel de la PIC es bien conocido en la lesin cerebral traumtica y protocolos para la monitorizacin de la PIC y de gestin bien definida. 21,22 Estos protocolos no existen para las TBM, a pesar de que aumento de la PIC pueden ser comunes, especialmente en pacientes con enfermedad. La extrapolacin de los protocolos para la lesin cerebral traumtica ha ha sugerido, 2, pero como los procesos fisiopatolgicos en el trabajo en TBM son sustancialmente diferentes, las indicaciones especficas para el monitoreo ICP y el enfoque de tratamiento requieren una investigacin y descripcin. Cambios del flujo sanguneo cerebral es variable en el bacteriana aguda meningitis.23 desregulacin creciente de la sangre puede causar cerebral flujo y, por tanto, aumento del volumen sanguneo cerebral que conduce a elevacin de la PIC. Ms comnmente, la disminucin del flujo sanguneo cerebral es observa, generalmente secundaria a elevacin de la PIC. La presin de autorregulacin (La capacidad del lecho vascular de manera activa y se contraen dilatar la inversa, en respuesta a cambios en la presin arterial) se sabe que verse afectada con frecuencia en el cerebro traumtica injury.24 y tiene el mismo se ha informado en meningitis.25 bacteriana aguda Cuando la autorregulacin se ve afectada CBF depende pasivamente en la presin arterial. Mucho menos se sabe acerca de las alteraciones del flujo sanguneo cerebral en la TBM. Es de suponer que, alteraciones similares pueden ocurrir en TBM, aunque la probabilidad predominante patrn sera isquemia focal o general, debido a la persona recipiente o la participacin de la presin a nivel mundial de perfusin cerebral, , respectivamente. El estado de la autorregulacin en la TBM no se conoce, pero sera razonable suponer que en algunos pacientes la autorregulacin puede verse afectada, particularmente en aquellos con ms graves enfermedad. Si es as, estos pacientes estn en riesgo, tanto en menores y mayores niveles de presin arterial. Debido a que la CBF es pasiva depende de la sangre presin, presin arterial baja puede estar asociada con un mayor riesgo de la isquemia cerebral, mientras que la presin alta de sangre puede aumentar el volumen sanguneo cerebral y por lo tanto la PIC. La isquemia cerebral es un factor importante en el mal resultado en TBM26, mientras que los mtodos para diagnosticar y controlar la isquemia cerebral actualmente no se practican en esta condicin, puede ser que vale la pena tener en cuenta los mtodos utilizados para otras formas de cerebro lesiones tambin se asocian con isquemia cerebral retardada. Varios modalidades de imgenes se han empleado para el diagnstico de la sangre cerebral perturbaciones en el flujo de enfermedad neurolgica aguda, incluyendo Xenoninhalation tomografa computarizada (TC), la perfusin CT, imgenes por resonancia magntica (MRI) de perfusin y la angiografa, tomografa por emisin de fotn nico y tomografa por emisin de tomografa. Todos estos mtodos tienen valor, pero por desgracia limitado a un solo punto en el tiempo, mientras que las condiciones ms agudas se estn estudiando son dinmicos. Mtodos de control permanente aspectos de la perfusin cerebral o la oxigenacin se han descrito para lesin traumtica del cerebro y hemorragia subaracnoidea, incluyendo oxigenacin de los tejidos del cerebro, la saturacin venosa yugular, en el infrarrojo cercano espectroscopia Doppler transcraneal, y local del flujo sanguneo cerebral monitoring.27 Hasta la fecha no ha habido una aplicacin limitada de estas en TBM. El tejido cerebral de oxgeno control, que detecta el tejido cerebral tensin de oxgeno en el parnquima cerebral utilizando una sonda fina, ha demostraron cambios dramticos que pueden ocurrir en la oxigenacin del cerebro en TBM pesar del tratamiento mdico completo y ofrece la posibilidad para principios de intervention.28 Aunque este mtodo es invasivo, se utiliza ampliamente para la lesin cerebral traumtica, de

29 aos y pacientes con TBM graves puede, en todo caso requieren catteres intracraneal para ventricular drenaje o monitorizacin de la PIC. Aunque el mtodo es focal y por lo tanto, limitado en el tejido se puede interrogar, en nuestra experiencia, Parece que aun cuando el infarto es focal (por lo general en reas de pobre garanta de suministro) la alteracin isqumica subyacente es a menudo ms generalizada. Doppler transcraneal (DTC) se ha utilizado para realizar el seguimiento del evolucin de la afectacin vascular en la patologa cerebral. TCD es un mtodo no invasivo en el cual un 2 MHz sonda Doppler se utiliza para cuantificar la velocidad de flujo en los vasos basal del polgono de Willis, por lo general la arteria cerebral media. En un estudio de pacientes TBM, la velocidad del flujo cerebral relacionada con el resultado clnico y la progresin a infarto en la TC scan.30 Espectroscopa casi infrarroja Es un mtodo no invasivo de deteccin de la relacin entre oxigenada y la hemoglobina oxigenada como medida de la oxigenacin del cerebro, utilizando optodes adheridos al cuero cabelludo de un paciente. A fecha, el mtodo parece haber algunas limitaciones en la aguda neurolgicos illness27 pero es una tecnologa prometedora en la evolucin. Hasta la fecha no ha habido estudios que utilizan este de TBM. Dada la alta frecuencia y devastadoras consecuencias de la isquemia cerebral en TBM de investigacin, an hay mucho que examinar las opciones para monitoreo continuo de la perfusin cerebral y la intervencin de pacientes con TBM. Hidrocefalia Mucho se ha escrito sobre el tratamiento de la hidrocefalia en TBM, lamentablemente hay poca estandarizacin del tratamiento ya que no existen ensayos controlados de diferentes protocolos. Cada centro parece tener su propio enfoque de la toma de decisiones. Nuestro protocolo es se describe en la Figura 1, el anlisis que sigue se destacan algunas de las diferencias con otros centros. Es cierto que el tema de la hidrocefalia tratamiento de TBM no es sencillo e varias reas siguen siendo polmicas, por ejemplo, la distincin entre la comunicacin y no la hidrocefalia comunicante, el papel de administracin mdica, las indicaciones para ventriculoperitoneal derivacin (VPS) de insercin y el papel emergente de la neuroendoscopia

La ocurrencia y las consecuencias de la hidrocefalia en TBM La hidrocefalia es comn en las TBM y ocurre en aproximadamente 70% de los pacientes, y es an ms comn en children.26, 31,32 Este trastorno de la homeostasis de los resultados de la enfermedad por obstruccin en alguna parte a lo largo del camino desde la produccin a la absorcin de LCR, es progresiva y casi siempre provoca aumento de la PIC. En funcin de la patologa subyacente, la hidrocefalia puede ser rpido en la evolucin o ms lenta y progresiva, una situacin comnmente se encuentran en TBM. Cualquiera que sea la patogenia, la curva de presin-volumen de la el cerebro es tal que cuando la capacidad de compensacin para los aument el volumen de LCR se ha agotado, ICP aumenta de forma rpida. Aumento de la PIC tiene dos consecuencias importantes si no se trata: cambios causa una hernia cerebral compartimental que lleva al coma ya la la muerte, y la reduccin de la perfusin cerebral causa o agrava el cerebro isquemia. Por lo tanto, no es sorprendente que la hidrocefalia y aumento de la PIC estn asociados con un peor pronstico en TBM. En el Por otra parte, la hidrocefalia se puede tratar eficazmente si la intervencin Es temprano y adecuado. La causa ms comn para la hidrocefalia es la obstruccin de LCR flujo de exudado tuberculoso en las cisternas basales, conocido como hidrocefalia comunicante (CommHC). En una menor proporcin de los casos (17e25% de acuerdo con un aire encefalografa definidos series26, 33), la hidrocefalia es no comunicante (NCHC), es decir, CSF no puede salir de los ventrculos y por lo tanto, no se comunica con LCR en el espacio subaracnoideo. Esta cifra es similar en la incidencia de a otras formas de hidrocefalia infecciosas, sobre la base de mayores estudios en el nivel de CSF bloque fue documented.34 El en estos casos la obstruccin se produce en los agujeros de salida de la cuarto ventrculo o en el acueducto, el cual puede ser reducido debido a la compresin circunferencial por un exudado menngeo, mesenceflica edema o una tuberculoma.35 Distinguir entre la comunicacin y la comunicacin no- hidrocefalia La distincin entre CommHC y NCHC es relevante para tres razones principales: 1) una puncin lumbar en un paciente con NCHC crea un gradiente de presin a travs del foramen magnum y puede precipitar

herniacin del cerebro posterior aguda (conicidad), 2) CommHC puede ser efectivamente tratados mdicamente con una expectativa razonable de xito, y 3) ventriculostoma endoscpica del tercer es un procedimiento quirrgico procedimiento que slo funciona para NCHC (aunque hay algunos discusin sobre esto). Sin embargo, distinguir entre los dos las formas de hidrocefalia no es sencillo y muchas instituciones no se molestan en hacerlo, y prefiere un umbral ms bajo para ventriculoperitoneal derivacin de la colocacin en la mayora de los pacientes. En nuestra opinin, un fuerte argumento puede ser hecho para intentar tratar a los pacientes con CommHC mdico en primera instancia, ya que es la ms comn forma de hidrocefalia, el tratamiento mdico puede tener xito en el mayora de estos pacientes, las derivaciones ventrculo-estn repletos con posibles complicaciones y permanecer en el lugar por el resto de la la vida del paciente, y la endoscopia no es eficaz en el tratamiento de CommHC. El tratamiento mdico de hidrocefalia en TBM No todos los centros tienen un enfoque impulsado por el protocolo para el mdico tratamiento de CommHC de TBM. TBM es una patologa nica en la que tratamiento mdico ha demostrado ser eficaz, que no es el caso de otras causas de la hidrocefalia. Es de suponer que esto es as para TBM, porque el tratamiento mdico controla la hidrocefalia, mientras que tratamiento definitivo lentamente borra el exudado de las cisternas basales. Esta estrategia depende de la demostracin de comunicacin adecuados, que es ms difcil de alcanzar lo que comnmente se cree. Convencional imgenes no parecen ser fiables para este propsito: no slo es la prediccin de la ICP pobres cuando se basan en la cabeza de las caractersticas de CT, de 36 aos la distincin entre CommHC NCHC y sobre la base de la TC es inexact.37, de 38 aos. Aunque la RM no ha sido probado de manera similar, es razonable esperar que, si bien la RM es probable que sea mejor que CT, puede que no sea lo suficientemente especfica para un clnico para embarcarse en un curso de punciones lumbares con confianza. Adems, la RM es no siempre est disponible cuando el paciente presenta por primera vez, en qu punto los mdicos estn obligados a hacer estas de gestin las decisiones. En la actualidad el nico mtodo para diagnosticar de forma fiable CommHC se invasiva: ventriculografa de contraste o aire encephalography.37, de 38 aos El encefalograma de aire tiene la ventaja de ser capaz de llevar a cabo por los mdicos, y al mismo tiempo, como la adquisicin de un lumbar CSF muestra. El mtodo ha sido described.38 aire inyectado en el espacio subaracnoideo lumbar se eleva en el crneo cuando el paciente se mantiene en la posicin de sentado. Si el procedimiento se realiza correctamente, el aire entra en el crneo y en CommHC entra tanto en el espacio subaracnoideo y los ventrculos. Por lo general, en pacientes con NCHC, el aire se puede ver en las cisternas basales, pero no la del ventrculo del sistema. Si el aire no se ve en las radiografas posteriores al procedimiento, ya sea que ha sido un problema tcnico o el aire queda atrapado por la columna vertebral adherencias aracnoideas. Hecho correctamente, el procedimiento es xito y es seguro. Nuestro protocolo consiste en la discusin con el neurocirujano antes de que el encefalograma del aire se realiza. El crneo radiografa se toma 30 minutos despus de inyectar el aire, y si es NCHC diagnstico, o para los casos dudosos, el paciente puede tomar directamente a la sala de operaciones. Con este protocolo el riesgo de hernia es bajo, y en nuestra experiencia no ha ocurrido. Sin embargo, es nuestra prctica en lugar de insertar un drenaje ventricular externo si el paciente tiene hidrocefalia marcados con un nivel de depresin severa la conciencia, a partir de entonces, el encefalograma del aire se puede realizar bajo condiciones ms controladas. Si CommHC se diagnostica, el paciente puede ser tratado mdicamente. Un protocolo de furosemida y acetazolamida, con semanales mediciones de presin lumbar puncin, se ha informado para tener xito en aproximadamente 75e80% de patients.33, de 39 aos en los nios, las dosis de 50e100 mg / kg / da de acetazolamida y de 1 mg / kg / da de furosemida en dosis divididas 3e4 han used.26 A una dosis ms baja tiene menos efectos adversos. El uso de la acetazolamida para adultos con hidrocefalia tuberculosa es menos clara, pero 1e2 g / da se utiliza en fulminante hypertension.40 intracraneal idioptica en el uso estos medicamentos, el mdico tratante debe asegurar que los pacientes mantener euvolemia y no desarrollan bioqumicos y pH alteraciones. Visudiphan et al.41 siguieron un protocolo de todos los das punciones lumbares (LP) en una muestra relativamente pequea de pacientes con TBM y reportado xito en el 91%. En nuestra institucin se prefiere la protocolo sugerido por Schoeman et al.33, 39 de acetazolamida y furosemida, pero combinado con LPs ms se repiten con frecuencia. LPs semanal puede correr el riesgo de

perder en curso en el aumento de la PIC intervenir perodo. LPs diario no slo reducir la PIC, pero tambin permiten seguimiento ms sensible de la ICP usando simples manometra CSF. A pesar de LPs requieren puncin de la aguja, el riesgo de devastador consecuencias en el aumento de la PIC dejando sin control y, potencialmente, inadecuadamente tratada justifica su uso. Sin embargo, por s sola no puede LPs suficiente, ya que la perforacin de la duramadre espinal se cierra sobre varios horas y el ICP progresivamente vuelve a la lnea de base dentro de 12e24 h. Cuando el ICP es significativamente elevado, preferimos aadir acetazolamida y la furosemida, sin dejar de LPs. Como la PIC se normaliza, que el cambio de discos de vinilo todos los das a das alternos, a continuacin, ya que intervienen perodos de control de la PIC si se mantiene. El TC de la cabeza se repite despus de 3 semanas de tratamiento, o antes si hay una indicacin clnica. Si hay progresin de la hidrocefalia en el TC de la cabeza, o si la PIC el control no se alcanza a las 3 semanas, el paciente recibe un ventriculoperitoneal derivacin (VPS). En nuestra experiencia el tratamiento mdico es slo tiene xito si existe un compromiso con el cumplimiento del protocolo. Derivacin ventriculoperitoneal la insercin y la endoscopia en TBM Existen varios enfoques descritos para la seleccin de pacientes para la insercin de un VPS, que van desde un enfoque no selectivo en el que todos los pacientes se desvan a travs de la seleccin de aquellos pacientes que han una disminucin del nivel de conciencia o cuya condicin clnica mejora el drenaje ventricular externo temporal, a las estrategias basado en la distincin entre CommHC y NCHC.33, 42e45 En nuestra institucin, preferimos un enfoque selectivo: VPS est reservado para los pacientes que han fracasado el tratamiento mdico o que tienen NCHC, para que la endoscopia es tambin una opcin. En ocasiones, cuando los pacientes se presentan con un nivel de depresin grave de la conciencia, lo sentimos es un mtodo ms seguro para desviar estos pacientes ab initio, a pesar de la fisiopatologa de la hidrocefalia. A no selectivos enfoque no es lo ideal porque una vez que un VPS es colocado generalmente permanece in situ de forma permanente. Podra decirse que no es entonces menos la presin de las cisternas a abrir porque LCR fluye a travs de la camino de menor resistencia, y por lo menos oportunidad de convertirse en el paciente derivacin independiente. Adems, la insercin VPS tambin se asocia con una complicacin de alta rate.33, de 43 aos Una alternativa a la insercin endoscpica en pacientes con VPS NCHC en TBM fue descrita por primera vez en 2003,35 a pesar de haber sido ampliamente utilizados para otras formas de hidrocefalia. En este procedimiento, llamado tercera ventriculostoma endoscpica (ETV), un estoma creado por endoscopia en el piso del tercer ventrculo, que permite CSF en el tercer ventrculo para comunicarse con el espacio subaracnoideo de la cisterna interpeduncular. De esta manera, el obstruccin ms distal del sistema ventricular se pasa por alto, y sin material extrao que queda en el ventrculo. Dado que este informe, varios Posteriormente, otros han descrito el uso de la ETV en TBM, el indicaciones para las que han variado de todos los pacientes que estn siendo considerados como candidatos, a una seleccin ms estricta de los pacientes sobre la base de demostrado NCHC. Algunos han sugerido que la ETV debera ser el operacin de primera eleccin para pacientes con hidrocefalia TBM, con derivaciones reservadas para no ETV cases.46, 47 Esto tiende a ir en contra de la sabidura convencional de que la ETV no es ptima para CommHC, porque de salida del LCR desde el ventrculo no est obstruido. Algunos argumentan que en estos casos puede haber todava alguna obstruccin en la CSF fosa posterior, llamada obstruccin extraventricular, sin embargo, esto es difcil de demostrar. Se ha sugerido que la ETV puede ser til para CommHC, de 48 aos tal vez alterando la presin del pulso que puede jugar un papel en la patognesis de la hidrocefalia crnica. Resultado de la hidrocefalia en un enfoque no selectivo de ETV fue reportado como "satisfactorio" en el 50% y "aceptable" en el 18% .47 Sin embargo, el tratamiento mdico solo, como se divulga para ser exitoso en% 75e80, de 26 aos el beneficio de este enfoque es discutible. De hecho, tasas de xito de ETV en TBM para NCHC sospecha (sobre la base de de imagen convencionales), puede reflejar el hecho de que hasta un 40% de pacientes con CommHC puede ser mal diagnosticada como NCHC sobre la base de TC de la cabeza features.38 Dado que estos casos son ms endoscpica difcil de lo habitual, debido a la espesa piso de la tercera ventrculo y el espacio cisternal borrado, de 49 aos, creemos que la complicaciones, sobre todo en manos inexpertas, es probable que se consejo superior, por lo que sera para el desempeo de ETV CommHC si un procedimiento quirrgico puede ser evitado por un efectivo opcin de tratamiento mdico. De

cualquier manera, si TVE se lleva a cabo, no puede seguir siendo un elemento sustancial de la obstruccin de las cisternas o la mala absorcin de LCR, el tratamiento mdico que puede ser prudente en curso, como el procedimiento convierte efectivamente NCHC a CommHC. Endoscopia Tambin puede ser til para la creacin de la comunicacin entre loculado ventrculos en la hidrocefalia tuberculosa. Finalmente, la endoscopia caractersticas de la hidrocefalia tuberculosa parecen ser bastante characteristic35 y puede ayudar a hacer el diagnstico. Gestin de cuidados intensivos de TBM TBM pacientes con mayor riesgo de mala evolucin son los que presentan un bajo nivel de consciousness.26, 42,50 En ocasiones, este deterioro es lo suficientemente grave como para justificar cuidados intensivos (UCI) admisin y, a veces de ventilacin. Desafortunadamente, poco se sabe acerca de los resultados para los pacientes que requieren ingreso en UCI TBM. Un informe encontr que el 3% de la totalidad de sus casos de tuberculosis del hospital requiere ingreso en UCI. La mortalidad global de estos pacientes fue del 23%, pero para aquellos con TBM, la mortalidad fue del 75% .51 En nuestro experiencia de estos pacientes suelen tener una combinacin de aumento de La terapia de la PIC y la isquemia cerebral, y ptimo es necesario si hay a cualquier esperanza de un buen resultado funcional. A pesar de la carga de la tuneladora se produce en pases de escasos recursos, la atencin a simple medidas pueden beneficiarse de este grupo de pacientes. Hay varios factores que debe tenerse en cuenta al optimizar el cuidado de este grupo. ICP deben ser tratados agresivamente. Estos pacientes casi siempre padecen de hidrocefalia y lo que es nuestra preferencia de poner un externo ventricular de drenaje para garantizar la normalizacin de la ICP y la optimizacin la presin de perfusin cerebral (PPC). Cuando su condicin se estabilice, que convertir esto en un VPS. El drenaje ventricular externo conectado a un transductor y la presin se controla, manteniendo el ICP por debajo de 10e15 cm de agua, dependiendo de la edad. En ausencia de hidrocefalia, le aconsejamos monitorizacin de la PIC con un parnquima ICP monitor. La presin arterial media (PAM) se controla invasiva para el clculo continuo de CPP (CPP MAP? ICP). Lo que constituye un ptimo CPP en TBM, sin embargo, no es known.52 Esto es particularmente difcil para los nios porque fisiolgicos umbrales para la presin arterial y la ICP varan con la edad. En ausencia de TBM datos especficos, como mnimo, es probable que valga la pena extrapolacin de experiencias con traumatismos peditricos lesiones y un objetivo mnimo de CPP de 50 mmHg en nios mayores, de 53 aos y, posiblemente, 45 mmHg en nios menores de 2 aos de edad. En pacientes que estn en riesgo particularmente alto de la isquemia cerebral, sin embargo, puede ser necesario para aumentar su CPP ms all de este nivel para lograr una mejor oxigenacin del cerebro. Administracin de lquidos debe ser cuidadosamente controlado. Bajo ninguna circunstancia se debe a un paciente podrn ser deplecin de volumen; por lo tanto, la restriccin de lquidos se recomienda y es la solucin salina hipertnica preferida para el tratamiento de la hiponatremia. Al hacerlo, debe ser recordar que el sodio debe corregirse lentamente y que no representan un riesgo para la correccin de sodio demasiado rpido, especialmente cuando la hiponatremia se ha desarrollado slowly.We no son compatibles con el uso de manitol rutinariamente en esta circunstancia, la solucin salina hipertnica parece igualmente, si no ms, eficaz en la reduccin de la PIC, 4,5 gestiona el perturbacin subyacente de sodio, y no se deshidratan al paciente. En la intubacin de pacientes que requieren de una disminucin del nivel de la conciencia, la ventilacin debe ser optimizado. Estos pacientes a menudo tienen una enfermedad subyacente respiratoria por lo que este puede ser un desafo. La hiperventilacin se debe evitar en todo momento porque los efectos vasoconstrictores cerebral empeorar objetivo del cerebro ischemia.We para normocapnia, pero si se controla la PIC se trata de ninguna razn que el nivel de dixido de carbono arterial no se puede permitir que aumente temporalmente para el tratamiento potencial de episodios isqumicos cerebrales en virtud de su efecto vasodilatador cerebral. Hipoxia sistmica (parcial arterial la presin de oxgeno [PaO 2] <8 kPa, oximetra de pulso <90%) debe ser evitar a toda costa y en los pacientes estables PaO2 probablemente se debe mantiene a unos 13 kPa. Para el paciente no ventilado, oxgeno complementario que se suministra a travs de cnulas nasales durante la fase aguda etapa se recomienda. La hemoglobina ptima no se conoce, pero en pacientes con riesgo de isquemia cerebral, un menor umbral de transfusin en general aceptable para los pacientes crticamente enfermos (de transfusin 7 g / dl) pueden no ser

appropriate.54 Estas decisiones sobre la optimizacin de parmetros sistmicos deben ser mejoradas por la adicin de slidos herramientas para la medicin de la perfusin cerebral o la oxigenacin. Fevermust ser controlados agresivamente. Pacientes hospitalizados el riesgo de alreadyat isquemia cerebral, la fiebre aumenta la demanda de oxgeno brainmetabolismand, sino que tambin causa una lesin neuronal directa. Una temperatura ms alta del cerebro aumenta la liberacin de neurotransmisores excitotoxicidad, el oxgeno libre cortical la produccin de radicales, y una mayor BBB breakdown.55 Como era de esperar por lo tanto, el aumento de los resultados temperatureworsens en el cerebro isqumico condiciones en studies.56 experimentales y clnicos Por estas razones, se recomienda un tratamiento agresivo de la fiebre en TBM. Aunque ningn estudio ha abordado especficamente en el control de la glucosa TBM, existe una amplia literatura sobre el control de la glucosa en la crtica enfermos y personas con enfermedades neurolgicas. Monitoreo agresivo y el control de la glucemia ha ganado popularidad en cuidado crtico general pero sigue siendo controversial.57 En neurolgicos enfermedad tambin, es bien sabido que la hiperglucemia se asocia con mal pronstico, especialmente si hay isquemia cerebral subyacente o hipoxia. Sin embargo, la hipoglucemia puede ser an ms devastador que la funcin neuronal, y el control estricto de la glucosa aumenta los episodios de bajos niveles de glucosa cerebral y trastornos metablicos del cerebro. Hasta la fecha, muy poca evidencia disponible para guiar el manejo ptimo de la glucosa en el cuidado neurocrtico patients.58 En la actualidad, parece prudente al menos para evitar grandes elevaciones de la glucosa, pero igualmente importante para evitar la hipoglucemia iatrognica. Conclusin Sobre la base de datos de observacin de los estudios clnicos, varios los aspectos de la tuneladora que se gestionan por medio de ciruga y medicinacuidado de apoyo es probable que sean determinantes de los resultados de los pacientes en la fase aguda de su enfermedad. Por lo tanto, la oportunidad existe para nosotros para mejorar el resultado despus de TBM. el tratamiento de la clnico debe ser consciente de que el tratamiento de pacientes con TBM requiere ms que una eleccin de los regmenes de tratamiento contra la tuberculosis y corticosteroides. Por desgracia, los protocolos de tratamiento para todos estos aspectos de apoyo de atencin estn sujetas a incertidumbre y controversia debido a la falta de ensayos controlados. En la actualidad, las decisiones se mejor guiados por la evidencia que tenemos de observacin estudios y el conocimiento de la fisiologa. Metas para el futuro debe incluir mltiples centros de ensayos controlados para examinar existentes enfoques teraputicos, as como el desarrollo de nuevas estrategias para proteger el cerebro de una lesin permanente en la fase aguda. Sin atencin a estos aspectos de la gestin siempre habr un lmite a la eficacia de la terapia antimicrobiana en la TBM.