UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES “ZARAGOZA” CLINICA UNIVERSITARIA DE ATENCION A LA SALUD CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION de manera libre y voluntaria, siendo jes y en mi calidad de Yo mayor de edad y conociendo mis derechos personal (paciente/cliente/usuario, tutor) declaro en forma libre y Voluntaria [SI] ACEPTO 0 [ NO ] ACEPTO lo siguiente: 1. El Servicio de Psicologia de la Clinica Universitaria de Atencién a la [SI] [NO] Salud (CUAS) de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza (FES-2) de la UNAM, ofrece sus servicios (evaluacién y atencién psicoldgica) con la participacién de un profesor titular responsable y alumnos de psicologia en formacién profesional. 2. Los alumnos estén supervisados por profesores titulares en todas las [Si] _ [NO] actividades profesionales que realizan (evaluacién e intervencién psicolégica,investigacién). 3. Se me ha informado de las condiciones bajo las cuales se me dara [Si] [NO] atencién / tratamiento psicol6gico (costos, horarios, procedimientos, dinamica de trabajo, etc), por lo que doy mi consentimiento para que las entrevistas que me involucran a mi y/o a los miembros de mi familia puedan ser observadas por los profesionales de la institucién y/o profesionales externas, invitados para observar su trabajo. 44, Asimismo, doy mi consentimiento para que estas entrevistas sean [Si] [NO] grabades en audio y/o en video, y que sus transcripciones o partes seleccionadas, asi como las notas clinicas y demas datos sean utiliados por la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza (FES-Z), UNAM y el psicélogo responsable con fines de ensefianza (reportes linicos, sesiones clinicas), investigacién y publicacién en revistas, libros y otras publicaciones de cardcter cientifico y profesional 5, Entiendo que la FES-Z, UNAM y sus profesionales son los responsables [SI] [NO] del uso confidencial y ético del material y/o informacién contenida en cada caso. Esto eliminando de las grabaciones y de cualquier fuente de informacién 2 identificacion personal del 0 los pacientes/clientes/usuarlos involucrados.6. Entiendo que es importante mi adherencia al tratamiento yquedeno [St] [NO] cumplir con las indicaciones que me sean dadas, el terapeuta reconsideraré la atencién que se me brinda e incluso, de ser necesario, se me canalice 0 refiera a otro servicio de salud, 7. Me fue explicado que como profesionista ante circunstancias tales [SI] [NO] ‘como amenazas de dafio asi mismo u otra/s persona/s, sospecha de abuso 0 negligencia en el cuidado de un menor, adulto mayor 0 persona en condicion de discapacidad o dependencia el terapeuta 0 psicélogo responsable de mi caso, podré recurrir a las instancias © autoridades correspondientes y hacer lo conveniente, segin sea el caso. 8, Entiendo que en caso de litigio, mi expediente, material confidencial, {SI} _[ NO} archivos y/o testimonios “posiblemente” deban ser entregados de acuerdo con la ley que se aplica, previa solicitud por escrito y con cardcter oficial, por la autoridad correspondiente. 9. Entiendo que el informe Psicolégico y/o Expediente de mi caso NO [SI] {NO} sustituye a un Dictamen Pericial ya que NO fue elaborado por un perito calificado oficial en la materia. Por tanto, carece de validez legal. 10. Entiendo que mi Consentimiento es Voluntario e Informado, y que [Si] {NO} puedo retirar mi participacién y compromiso terapéutico en cualquier ‘momento con previo aviso al terapeuta responsable. Nombre y firma del paciente / Responsable / Cuidador princip: Nombre y firma del Profesional / Terapeuta Responsable: Nombre y firma de un Testigc 1 Término: certo NO pod contac ign sags por arecer de wader gsUNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES “ZARAGOZA” CLINICA UNIVERSITARIA DE ATENCION A LA SALUD IWDATOSIDEREFERENCIA Fecha: fe No. Expediente: | Ga “nes Clinica de Universitaria de referen 4.Aurora[ ] 2, Benito Judrez[ ] 3. Estado de México[ ] 4.Los Reyes [ ] 5, Nezahualcoyotl[ ] 8.Reforma[ ] 7.Tamaulipas [ ] 8. Zaragoza [ ] 9. Otra: |_| Mencione zoual? Domicilio: Calle y namere Colonia OF. Delegacién/iunicipio Telefonoks: ‘Apelido paterno ___Apeliido materno: Nombrels Edad: 1. Femenino[] | Fecha y lugar de nacimiento: ae 2, Mascutino { ] ie ae me | Edo. Civil: 1, Solterofa[ } 2. Casado/a[ ]_ 3. Divorciadofa[ } 4. Viudola |}. Unién libre { J Uitimo grado de estudios: | 0, Sin escotaridad[ ] 1, Preescolar ( ) 2. Primaria ] 3. Secundaria[ ] | 4.Bachillerato[] 5. Licenciatura[] 6. Otros estudios: [Ocupacion: SS (0. Hogar fama de casa] 2. Comercio formal { | 3. Comercio informal [ ] | 4. Empleado/a[ } 5. Obrero‘a[ ] 6. Profesionista[] 7. Estudiante 8. Otra:( ) Religi 1. Catdlica | ] 2.Cristiana[{ } 3. Protestante{ ] 4. Testigo de Jehova [ ] 5. Otra:[ ] Mencione gcual? | En su religién Usted es: 1. Creyente{ J 2. Practicante |] 3. Ambas | ]Domicilio: Calle y numero Colonia CF. ‘Teléfono particular (con lada): Teléfono celular: Delegacion/Municipio NOTA: Debi au cre date doarents NO pod contemar nnn dag par cree de valde leg: §ORTOS DEURESPANSHBLET OUDADORERINGRALSISHIE OS Nombre: ‘Apelido paterno, ‘Apatido materno Nombrels “ipa deelacién con el pasion: enter 2 Tura 3: Responsable juiio[] 4. Responsable institucional { ]_5. Otro: ou aatano paritular (con Tad E mai TERETE ES \VIs)POSTURA DEL PACIENTE 6-1. Eneste momento, Qué lo motivé a buscar atencién psicolégica? RES on wie mention Se Work: Debio a suai ect, ne document NO pd ante nnn agosto rece! eve gs6.3. ntentos previos de control y resultados: Zé ha hecho para resolver ol 6.4. zQué tan sovero es su problema para Usted? y mencione Por qué? iteve[ | 2.Moderado[] 3.Severo[ ] 4: Incapaciante 1 ‘Vil: /MOTIVAGION PARA EL CAMBIO: 7A. Actualmente, zCudles son los cambios que quiere hacer? 12. eGuéles son las razones por las que quiere cambiar? 6 iommsinapi dens ipo seaien te se ee eee a a 1. Qué pasos cree Usted debe seguir para lograr este/os cambiols? nee Oooo 7.4. zQuiénes podrian apoyarle en estelos cambiols? y .Cémo? pc act cia at eQuiénies? meee? a 1: Orbis ard ake, ne documents NO por onemar ningun agree por care eae: ga7.5. .Qué faciltaria estelos cambiols? 7.8. ,Qué barreras u obstécules podrian interferir en su plan de cambio? ieee bie sda _ a 17.7. ,06mo sabra que el plan de cambio funcion6? IX: PERCEPCION DEL ESTADO DE SALUD ‘o4. Actualmente, 2Qué le preocupa acerca de su salud? ZQué hébitos presenta? y gPor qué? 9.2. _2Qué problemas de salud ha tenido en los utimos seis ms oe Tia i me ee ie sated ters eet oes 19.3, Qué ha hecho para resolverlos? ee ee OO En los dltimos seis meses, 2Cémo calificaria su estado de salud? y Por qué? 41, Bueno [J 2, Regular | ] 3.Malo |]2.5. ,Cualles de los siguientes problemas se presentaron o estan presentes on 108 miembros de su familia inmediata (padres, hermanos, abuelos? Depresion{ | 2.Ansiedad{ } 3.Alcohotismo | 4 Adicclones [1] Vioiencia { ] 6. Enfermedadles crénico degeneratvas | ] Trastomos alimentarios{ 8. Esquizotrenia [ ] 8. Discapacidad| } Otras: Mencione geusl?_————————————— XSUBIENESTAR|PSICOLOGICO i Eas En los ultimos seis meses. 40.1. gQué tan capaz se percibe a Usted mismo para enfrentary resolver 8 problemas? y Por qué? Nada capaz{ ] 2.Pococapaz{ ] 3. Regularmente capaz [ } 4, Muy capaz [1 40.2. 2Qué emociones o sentimientos han interferido (positiva o negativamente) en Usted? ere eee ee ee 40... Deserba, como es la relacion entre Usted y sus familiares més cercanos: SS SE Ee eee re 40.4. ,Quiénes son las personas que le han apoyado o ayudan para tomar ‘secisiones importantes, realizar actividades 0 escucherle cuando tiene algin problema? 405. Qué lo ha hecho sentirse contento yio satisfecho con su vida? 40.6. ,Qué lo ha hecho sontirse tenso, en conflicto o estresado?410.7. En este momento, .Cémo califica su estado de bienestar? y gPor qué? +. Bueno] 2. Regular[ } 3. Malo] 410.8. En este momento, zHay algo mas que quisiera comentar 0 agregar y que Sea importante para Usted? (OBSERVACIONES: Nombre del Prof. / Terapeuta Responsable: Nombre del Psicélogo | Co-terapeuta Responsable: Hora de Inicio / Término: !UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO. FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES "ZARAGOZA" CLINICA UNIVERSITARIA DE ATENCION A LA SALUD abated Nombre del p ‘Nombre y firma de quien elabora DESY te: Apelide patemo Apelidomaterno _Nombre/s No, Expediente: Fecha: _ |__!___ | No. Sesién: | No. Expedient Games ae Nombre y firma de quien elabora la Nota:UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES "ZARAGOZA" CLINICA UNIVERSITARIA DE ATENCION A LA SALUD ET No, Expediente: | Fecha: ‘DATOSDEMPRCTENE ESIC Nombre. “pelido patemo —_Apelido materno Nombrers | ‘Sexor Edad: 1. Femenino[ ] | Fechay lugar de nacimiento: 2. Masculino { ] aa Tne ho Bamiciio: Calle ynamero Coons [Teléfono particular (con lad: [Teléfono celular: E mail | Fecha de ingreso al servicio de psicologi | Fecha de egreso del servicio de psicologias [peace MOTIVO DEL EGRESO: eto NO per cota nagun agai por career devas 56OBSERVACIONES: Nombre del Prof. / Terapeuta Responsable: Nombre del Psicdlogo / Co-terapeuta Responsable’ Hora de Inicio / Término: JUNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES “ZARAGOZA” fc CLINICA UNIVERSITARIA DE ATENCION ALA SALUD EES, CUES ae SS ASST | No. Expediente: | Fecha: DATOS DELPACIENTE Nombre ———e ~___Apetido pa Apelido materno __Nombrels [Bexor 1. Femenino[ ]___2. Masculine |__[ Edad: ts Usuario/a del servicio de Psicologia, es importante califique yy respuestas buenas Instrucciones: Como la calidad del servicio que recibi6 durante este tiempo. No ha o malas. 4. gCémo califica Usted la atencién recibida por su terapeuta y co-terapeuta (alumnola)? Ne a.(_ ) Excelente b.() Buena ¢.(_) Regular” 2. Considera que la informacién recibida fue: a.( ) Util b. (_) Necesaria ¢.(_)Irrelevante 3. La comunicacién con su terapeuta y co-terapeuta/s fue: a. (_) Fluida y de facil acceso b.(_ ) Dificil y compleja id cher icc, ete documento NO psc conimar gin sags porcarecerdevabderiega 614. Considera que el motivo por el cual Usted acudlé al servicio de Psicologia fue: a.) Resuelto ». (_) Parcialmente resuelto ©. (Nose resolvié 4. (_) Empeors 5. Usted considera que el tiempo que duré la terapia fue: a. ( ) Suficiente b.() Insuficiente nen las sesiones de trabajo del servicio de 6. Evaliie su grado de satisfact psicologia’ fa. (_) Muy satisfecho b. ( ) Satisfecho c. (_) Regularmente satisfecho d.(_ ) Insatisfecho e. (_ ) Totalmente insatisfecho 7. Sus expectativas o lo que esperaba acerca de la terapia psicologica: ) Se cumplieron b. (_.) No se cumplieron 8, Dada su experiencia en el Servicio de Psicologia {Cuales son sus sugerencias / recomendaciones para mejorar este Servicio? Nombre del Prof. / Terapeuta Responsable: Nombre del Psicdlogo / Co-terapeuta Responsable: Hora de Inicio / Término: 1: Oc carter te, ete documento NO pot comma nage agro por career evar egal. 62