Hoja de identidad

Nombre del alumno: _____________________________________________________________________

CURP: _________________________ Lugar de nacimiento: _________ Fecha de nac. ______/____/___
Año / mes / día

Necesidades específicas asociadas a: _______________________________________________________

Domicilio: _____________________________________________________________________________
Colonia: ____________________ Localidad: _______________________ Teléfono: _______________
Nombre de la escuela: _________________________ Turno: _________ C.C.T. _____________________
Fecha de ingreso al servicio (CAM, USAER No.___ o UAEBH __): ________________________________
Nombre de la Madre: _____________________________________________ Teléfono: _______________
Ocupación: _______________ Lugar de trabajo: _______________________ Teléfono: ______________
Nombre del Padre: _______________________________________________ Teléfono: ______________
Ocupación: _______________ Lugar de trabajo: _______________________ Teléfono: ______________
Nota: En caso de que el padre o la madre no sean el tutor del alumno, anotar los datos del tutor.

Ciclo escolar Edad Grado Escuela Nombre del maestro

Servicios médicos de la familia: IMSS ( ) ISSSTE ( ) Particular ( ) Otro ( ) ________________

Recibe atención complementaria de algún servicio o institución: No ( ) Si ( ) Especifique:_____________

En caso de emergencia comunicarse con: __________________________________________ al teléfono ______________________. Presenta alguna alergia: No ( ) Si ( )

Especifique: _________________

Recibe atención médica por especialista: No ( ) Si ( ): Neurología ( ) Psiquiatría ( ) Psicología ( ) Otro ( ) Especifique:

____________________________________________________

Recibe tratamiento médico: No ( ) Si ( ) Especifique: Medicamento y dosis________________________

___________________________________________________________________ Tipo de sangre: _____

En caso de tener beca señalar: SEP ( ) Benito Juárez ( ) Otra ( ): ____________________________

Observaciones:________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________

______________________________________________________________________________________