Remitente Parte de accidente

(Apellido, nombre o empresa) 1 Numero de seguro social

Dirección/ Teléfono 2 Departamento responsable

Código Postal/ Ciudad 3 Num. de Delegación de la Oficina de Trabajo

4 Firma de la persona que recibe el impreso Accidente en el lugar de tabajo

Año de la notificación

Seguro obligatorio de accidente

Categoría de riesgo

Accidente Núm,

5 Nombre (Apellido, Nombre) 6 Num. de Póliza o fecha de nacimiento

Día Mes Año

7 Código Postal Ciudad Dirección

8 Estado civil 9 Sexo 10 Nacionalidad

soltero Casado Divorciado Otro M F
11 No. hijos 12 ¿Cuál es el trabajo habitual de la persona lesionada? 13 ¿Desde hace Meses Años
menores de 18 años 18 - 25 años si son estudiantes cuanto tiempo?

14 ¿En que parte de la fabrica trabaja el lesionado? 15 ¿Es lesionado un trabajador temporal?
No Si
16 ¿Es el lesionado menor de edad, esta legalmente incapacitado o esta bajo tutela? En caso afirmativo, indique el nombre y dirección del
padre o tutor.
No
17 ¿Es el lesionado el empresario, el coempresario, el cónnyuge del empresario o algún otro familiar? Relación
No Empresario Coempresario Cónyuge Familiar
18 Compañía de seguros del lesionado (nombre, ciudad) 19 Relación de sueldos/salarios 20 ¿Pudo el lesionado reanudar su trabajo?
Día Mes No Si Día Mes

21 Parte del cuerpo lesionado 22 Tipo de lesión

23 Nombre y dirección del médico que primero atendió al lesionado después del accidente 24 ¿Falleció el trabajador?
No Sí
25 Nombre y dirección del médico que trata actualmente al lesionado

26 Si el lesionado tuvo que ser hospitalizado, nombre del hospital 27 Hora exacta del accidente Día Mes Año

28 ¿Se ha visto obligado el lesionado a abandonar su trabajo? 29 Hora en que comienza el turno del 30 Hora en que termina el turno del
No Inmed. Poco después Día Mes lesionado Hora Min lesionado Hora Min

31 Lugar del accidente (dirección y ciudad para accidentes durante el desplazamiento al y del trabajo

32 Indique el fabricante, modelo y año de la máquina implicada en el accidente

33 ¿Qué equipos o medidas de protección se utilizaron? 34 ¿Qué equipos de protección individual utilizaba/ llevaba el lesionado?

35 ¿Qué medidas se han adoptado para prevenir este tipo de accidentes en el futuro?

36 ¿Quién fue el primero en conocer el accidente? (Nombre, dirección del testigo) ¿Fue un testigo ocular?
No Sí
37 Describa con detalle el accidente, incluidos los informes de la policía o del accidente de tráfico

38 Fecha 39 Empresario o representante (firma) 40 Comité de trabajadores 41 Responsable de seguridad