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En conformidad con lo establecido en el Decreto con fuerza de Ley N°50 y con lo señalado en
el Artículo 21 del Decreto 40, Titulo VI “De la obligación de informar los riesgos laborales”, el
trabajador deja constancia de haber recibido información acerca de los riesgos involucrados al
realizar sus tareas y de las medidas preventivas y los métodos de trabajo correctos en relación
al COVID 19, siendo aplicable a la empresa INDEF S.A. y sus empresas asociadas BIOMASA
CHILE S.A., INDEF SERVICIOS FORESTALES LTDA., INDEF FORESTAL LTDA.,
TRANSPORTE Y MAQUINARIA INDEF LTDA., INDEF AGRICOLA LTDA., AGRICOLA Y
FORESTAL M&T LTDA., INDEF ANDES BERRY S.A., ASESORIAS ECO INDEF LIMITADA.,
las cuales a través de su Departamento de Prevención de Riesgos, hace entrega a usted de la
información sobre:
Los riesgos a los que estoy expuesto en mi función, tanto en la faena como durante los
traslados.
Las consecuencias que puedo tener en caso de un contagio.
Las medidas preventivas y los métodos de trabajo correcto para prevenir contagios.
Firma trabajador:……………………………...............
DECLARACION DE INFORMACION DE RIESGOS Código ODI-010
LABORALES Y NORMAS DE SEGURIDAD
Versión 01
COVID 19 Fecha Elab. 20-04-2020
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Elaborado por Departamento Revisado por Gerencia Aprobado por Gerencia General
Seguridad y Salud Ocupacional Operaciones
Firma trabajador:……………………………...............
DECLARACION DE INFORMACION DE RIESGOS Código ODI-010
LABORALES Y NORMAS DE SEGURIDAD
Versión 01
COVID 19 Fecha Elab. 20-04-2020
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Elaborado por Departamento Revisado por Gerencia Aprobado por Gerencia General
Seguridad y Salud Ocupacional Operaciones
Firma trabajador:……………………………...............
DECLARACION DE INFORMACION DE RIESGOS Código ODI-010
LABORALES Y NORMAS DE SEGURIDAD
Versión 01
COVID 19 Fecha Elab. 20-04-2020
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Elaborado por Departamento Revisado por Gerencia Aprobado por Gerencia General
Seguridad y Salud Ocupacional Operaciones
2. Medidas preventivas a realizar en los lugares de trabajo según grupos específicos, para
disminuir el riesgo de contagio de Covid-19.
Para cada uno de los grupos específicos se debe cumplir las medidas preventivas generales señaladas
en el punto anterior y complementarlas según indicaciones que se indican:
Firma trabajador:……………………………...............
DECLARACION DE INFORMACION DE RIESGOS Código ODI-010
LABORALES Y NORMAS DE SEGURIDAD
Versión 01
COVID 19 Fecha Elab. 20-04-2020
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Elaborado por Departamento Revisado por Gerencia Aprobado por Gerencia General
Seguridad y Salud Ocupacional Operaciones
Doy testimonio que se me ha capacitado y comprendido todos los temas aquí señalados, en
charla “Obligación de Informar”, y conozco la forma segura de realizar mi labor, así como las
normas de seguridad e higiene en el trabajo, lo que entiendo cabalmente y es de mi
responsabilidad preguntar a mi supervisor o jefe directo cualquier aspecto que desconozca en
el próximo desempeño de mis labores, situación que declaro conocer plenamente, firmando
más abajo para la constancia de ello.
Nombre Completo
Jefe de faena
RUT
Fecha
Firma Huella
RELATOR: FECHA:
CARGO: FIRMA:
Firma trabajador:……………………………...............