SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

Datos personales
Nombre: Eliezer Manuel Gomez Gallegos Sexo: F ( )M( ✔)
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

Domicilio: Nicolas Bravo 977 Isamel Lopez Huitron

Calle No. Colonia

Teléfono: 8611156524 correo electrónico: 191M0610@rcarbonifera.tecnm.mx

Escolaridad
No. de control 191M0610 Carrera Mecatronica
Periodo Agosto-Diciembre Semestre 7 SEMESTRE

Datos del Programa de Servicio Social

Dependencia Oficial Instituto Tecnológico de Estudios Superiores de la Región Carbonífera.
Lugar donde se realiza el Servicio Social
Titular de la Dependencia Dr. Luis Carlos Longares Vidal

Puesto Director General Nombre del Programa Auxiliar Escolar

Modalidad: Interno ( ) Externo ( )
Fecha de Inicio 30 de agosto de 2022 Fecha de Terminación 01 de Julio de 2023

Programa de Actividades: Regularización, orientación, apoyo en la elaboración de tareas,

apoyo con documentos y manutención en equipos de computo.

Tipo de programa
( ) Educación para adultos ( ) Desarrollo de comunidad ( ) Actividades deportivas
( ) Actividades cívicas ( ) Actividades culturales ( ) Medio ambiente
( ) Desarrollo sustentable ( ) Apoyo a la salud ( ✔ ) Otros

Para uso exclusivo de la Oficina de Servicio Social

Aceptado: SI ( ) NO ( ) Motivo:
Observaciones:

F-VIN-16 Fecha de revisión: 15 de agosto de 2019 Rev. 01