Bucaramanga, ______________, Fecha (dd/mm/aa) __________

SEÑOR
(Nombre del trabajador)
Bucaramanga

Examen médico ocupacional de Retiro.

Yo ____________________ identificado con CC. _______ confirmo notificación

de la empresa para proceder a realizarme los exámenes médicos de retiro
establecidos en el sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo por la
empresa en las instalaciones del proveedor de servicio establecido.

Igualmente, expreso que en situación de no asistir a la cita de valoración médica

de egreso dentro de los siguiente cinco (5) días después de expedida la
presente notificación, la empresa no se hace responsable de las condiciones de
salud con las cuales me retiro de las tareas o funciones asignadas.

ESPACIO DILIGENCIADO POR PROMOTORA DE INVERSIONES GOMEZ

“PROINGO S.A.S”
PROVEEDOR SERVICIO : _____________________________
DIRECCIÓN PROVEEDOR: _____________________________
DIA EXÁMEN : _____________________________
HORA EXÁMEN : _____________________________

De presentarse una enfermedad profesional o secuelas de eventos profesionales - no diagnosticados -,

ocurridos durante el tiempo en que la persona trabajó, en la empresa presentará el correspondiente reporte
a las entidades administradoras, las cuales deberán iniciar la determinación de origen.

Firma
CC.