REPORTE DE INCIDENCIAS

Emergencia N°: 001 Año 2021

Accidente ( )
Incidente ( X )

1. DATOS DEL ADMINISTRADOR

Nombre o Razón Social: Inversiones Fisa S.A.

Domicilio legal: Av. del Pinar Nro. 180 Int. 406 Distrito: Santiago de Surco    
Provincia / Departamento: Lima Email: jdavalos@inverfisa.com.pe
Teléfono(s): RUC: 20202961518 Actividad:    
PERSONA(S) DE CONTACTO(S): Juan Carlos Davalos TELÉFONO(S) DE CONTACTO(S) - FAX:

2. DEL EVENTO

Fecha: 17/01/2021 Hora Inicio: 11:10 Hora de Término: 11:40

En una Instalación Fija (X) En un Medio de Transporte ( )
Lugar donde
ocurrió el Dirección u ubicación: Salón VIP - Sumaq
evento.
Distrito: Callao Provincia: Callao Departamento: Callao
ANTECEDENTES:
DESCRIPCION DETALLADA DEL EVENTO:

El 17/01/2020 a las 10:42:07 hrs el Sr. Poca Dagua Vitor, en compañía de su familia: esposa y 2 niñas, procedió a
registrarse en recepción e ingresar al salón.

A las 11:10 hrs, el Sr. Poca Dagua Vitor, se acercó a recepción solicitando apoyo puesto que su menor hija,
presentaba una reacción alérgica visiblemente cutánea alrededor de los labios y un cuadro de ardor.

El pasajero estuvo en los servicios higiénicos tratando de lavar la superficie del rostro de su menor hija, sin que
esto tuviera algún efecto de mejoría sobre la alergia. Se me comunico del incidente y se dispuso lo siguiente;

1. Llamar a los paramédicos: Anexo de Rescate y Emergencias (3999).

2. En vista de que tenía el salón de buffet en RUSH y 2 recepcionistas (Milagros Curay y Alexis Ramos), se
le indico a la colaboradora Milagros hiciera compañía al pasajero y a su menor hija, hasta la llegada de
los paramédicos.

3. Los paramédicos Berli Espino y Richard Abad, asistieron al pasajero, Para disminuir la reacción alérgica
le aplicaron Loratadina + Betametasona.

4. El cuadro diagnosticado fue: Alergia y urticaria cutánea por agente químico.

5. Los padres reportaron que posiblemente la causa fuese el alcohol en gel, que pertenecía los pasajeros,
aplicado momentos antes en la mano de la niña.

6. Después de la evolución favorable de la menor, los pasajeros retornaron a su lugar en salón.

CAUSAS QUE ORIGINARON EL EVENTO:

Padres reportaron que posiblemente la causa fuese el alcohol en gel que le aplicaron a su menor hija en las
manos. El alcohol en gel pertenecía a los pasajeros.

¿Se puso en marcha el Plan de Contingencias? Si ( X ) No ( ) Explicar:

Se informo a LAP quienes acudieron con los paramédicos para acudir a pasajero.
Se brindo todo el soporte y seguimiento a los pasajeros en todo momento.
3.- CONSECUENCIAS DEL EVENTO
3.1. ACCIDENTE APLICA ( ) NO APLICA ( X )
Con daños personales Leve ( ) Grave ( ) Fatal ( )  
Con daños materiales SI ( ) NO ( )
NOMBRE(S) DE EL(LOS) ACCIDENTADO (S)
1.- Camila Poca: pasajera del Vuelo la 2456 LIMA - CANCUN
Indicar las capacitaciones recibidas por la(s) persona (s) involucradas en el evento:
1. Juan Carlos Davalos: Curso de primeros auxilios
4. ACCIONES CORRECTIVAS (Para corregir y/o evitar el evento descrito y sus consecuencias)
Medidas a adoptar: Responsable:
1. Continuar con el soporte y
seguimiento a los incidentes que Administrador de Sala
se puedan presentar en sala.
2.
3.
5. ESTADO DE LA INSTALACIÓN O MEDIO DE TRANSPORTE DESPUES DEL ACCIDENTE

OPERATIVO ( X ) INOPERATIVO PARCIAL ( ) INOPERATIVO TOTAL ( )

6. DOCUMENTACION QUE SE ADJUNTA:
Croquis del lugar del accidente. (
Fotografías
Análisis de procedimiento seguro:
Partes médicos: (Obligatorios en caso de Accidentes)1
Otros (Especificar):
7. DEL REPORTE
Del responsable del reporte del Del responsable de la seguridad y
Del Jefe de Operaciones
incidente de la investigación realizada:
Firma: Firma: Firma:

   
Nombre y Apellidos: Nombre y Apellidos: Nombre y Apellidos:
Juan Carlos Davalos Manzanares Solange Melissa Pajares Sànchez Gianmarco Maza Coquis

DNI 46665987 DNI: 10266740    

DNI: 72557507