MOD.

53-08 TIPO:
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA DECLARACIÓN
Establecida
HOSPITALES Y POLÍCLINICOS JURADA DE DIETA
UNIDAD:
Especial
D M A
PACIENTE -1er. APELLIDO: 2do. APELLIDO: NOMBRE:

NACIMIENTO EDAD HISTORIA CLÍNICA No.

Dí Me Añ
a s o
DIAGNÓSTICO FACULTATIVO:

EXÁMENES QUE CORROBORAN EL DIAGNÓSTICO:

SOLO PARA DIETAS ESPECIALES-RELACIONAR LOS ALIMENTOS Y CANTIDADES POR PERÍODOS:

DIETA MÉDICO DE ASISTENCIA:

TIPO No. CLASIFICACIÓN: TIEMPO MÁXIMO

DE DURACIÓN:
Nueva Ajustada
Renovación Vitalicio
HECHO: APROBADO: CONFORME (Solo Para Dietas Especiales)

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MEDICO DE ASISTENCIA DIRECTOR MEDICO AUTORIZADO
 INSTRUCCIONES AL CONSUMIDOR PARA USO DE LA OFICINA DEL REGISTRO DE CONSUMIDORES
SEXO: EXPEDIDA VENCE TIPO No.
PARA RECIBIR LOS PRODUCTOS DE LA
PRESENTE DIETA MÉDICA DEBERÁ: DÍA: MES: AÑO: DÍA: MES: AÑO:

A) REVISAR QUE LA MISMA HA SIDO OFICINA: TIENDA DE NÚCLEO ORD. M-S TIEMPO DE VIGENCIA
LLENADA POR EL MÉDICO QUE LO ASISTE VIVERES
EN TODAS SUS PARTES, ASÍ COMO
FIRMADA EN CADA ESPACIO PREVISTO Y
ESTAMAPADO EL CURSO GOMIGRAFO DE
NUEVA RENOVA- TRASLADO AJUSTADO VITALICIA
LA UNIDAD DE SALUD PUBLICA
CORRESPONDIENTE. CIÓN
B) INSCRIBIRLA EN LA OFICINA DE
REGISTRO DE CONSUMIDORES DONDE
SE ENCUENTRE REGISTRADA SU LIBRETA
DE CONTROL DE VENTAS PARA
PRODUCTOS ALIMENTICIOS CUYO
EFECTO PRESENTARA EN LA MISMA, LOS
GIROS NUMEROS
SIGUIENTES DOCUMENTOS.
- CONSTANCIA DE ENUMERACIÓN O Víveres
CARNÉ DE IDENTIDAD.
Carnicería
- LA LIBRETA DE CONTROL DE VENTAS
PARA PRODUCTOS ALIMENTICIOS. Pollería
- LA PRESENTE DECLARACIÓN JURADA Puesto de viandas
DE DIETA. Pescadería
C) EN CASO DE TRASLADO DE DOMICILIO Punto fijo de leche
DEBERÁ PRESENTARSE EN LA OFICINA
DE REGISTRO DE CONSUMIDORES
DONDE SE ENCUENTRE INSCRITO CON ANOTADO
LA LIBRETA DE CONTROL DE VENTAS
PARA PRODUCTOS ALIMENTICIOS, M-1
PARA ACTUALIZAR ESTA DIETA.
D) EN CASO DE SER NECESARIA LA M-7
RENOVACIÓN LA DIETA DEBERÁ ACUDIR
A LA UNIDAD QUE LO ASISTE PARA QUE
LE SEA RENOVADA POR ESTA.
M-14