REGISTRO DE COORDINACIÓN DE TRABAJOS DE ALTO RIESGO EN AREAS ALEDAÑAS O CONEXAS

INICIO DEL TRABAJO Fecha Hora

AREA DONDE SE EFECTUARÁ EL TRABAJO
JEFE DEL AREA DE TRABAJO Nombre: Nextel: Firma:
SUPERVISOR DE SEGURIDAD DEL AREA Nombre: Nextel: Firma:

EMPRESA : GLEMSA GROUP S.A.C. Se trabajara cerca a otros actividades conexas SI NO

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A EFECTUAR

LUGAR O EQUIPO DONDE SE EFECTUARA EL TRABAJO

VERIFICACIÓN DE LAS CONDICIONES DE TRABAJO Y SEGURIDAD

RIESGOS CRITICOS ASOCIADOS DETECTADOS MEDIDAS DE CONTROL ADOPTADAS

OBSERVACIONES

EMPRESA : Se trabajara cerca a otros actividades conexas SI NO

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A EFECTUAR

LUGAR O EQUIPO DONDE SE EFECTUARA EL TRABAJO

VERIFICACIÓN DE LAS CONDICIONES DE TRABAJO Y SEGURIDAD Nextel: Firma:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO Nombre: Nextel: Firma:
SUPERVISOR DE SEGURIDAD Nombre: Nextel: Firma:
RIESGOS CRITICOS ASOCIADOS DETECTADOS MEDIDAS DE CONTROL ADOPTADAS

OBSERVACIONES

EMPRESA : Se trabajara cerca a otros actividades conexas SI NO

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A EFECTUAR

LUGAR O EQUIPO DONDE SE EFECTUARA EL TRABAJO

VERIFICACIÓN DE LAS CONDICIONES DE TRABAJO Y SEGURIDAD

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO Nombre: Nextel: Firma:
SUPERVISOR DE SEGURIDAD Nombre: Nextel: Firma:
RIESGOS CRITICOS ASOCIADOS DETECTADOS MEDIDAS DE CONTROL ADOPTADAS

OBSERVACIONES

CANCELACION DEL REGISTRO DE COORDINACION DE TRABAJOS DE ALTO RIESGO EN ÁREAS ALEDAÑAS O CONEXAS: Ante algun incumplimiento a las medidas de control
adoptadas y/o en caso de estar realizando practicas que atenten contra la integridad del personal involucrado. Rev. Jun.2012