MINISTERIO DE SALUD PUBLICA DIRECCION DE TALENTO HUMANO DECLARACION DE DOMICILIO POR EL ANO 2012 APELLIDOS Y NOMBRES DEL SERVIDOR: Cecilia KitMegine Simisteera CAN dae; UNIDAD ADMINISTRATIVA: DECLARO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE EN CONOCIMIENTO DE LAS PENAS QUE PUDIERAN ‘SOBREVENIRME POR FALSA DECLARACION ¥ CONOCIDA LA OBLIGACION DE EXPONER UNICAMENTE LA VERDAD. LUGAR DE RESIDENGIA CUANDO EL FUNGIONARIO LABORA EN LA CIUDAD DE SU DOMICILIO ct: CALLES:.. Provincia: Ghai. cupan: uayagut) —— parroauia: TARA NUMERO: .... MANZANAI(@) SOLAR: KCLOTE...... BLOQUE:..A- GUC @, CONJUNTO PRiVADO..S2kO. ewioucla ef 2 TELEFONO CONVENCIONAL: IEA TOLEY reverono ceLuiar: 292.0 SQ (Nota: Adjuntar copia de cartilla del Ultimo page de luz © agua) LUGAR DE RESIDENCIA CUANDO EL FUNCIONARIO LABORA EN UNA CIUDAD DISTINTA A LA DE ‘SU DOMICILIO CIVIL: PROVINGIA: CIUDAD: CALLES: NUMERO: MANZANA: SOLAR: .. se BLOQUE! oe CONJUNTO PRIVADO. ‘TELEFONO CONVENCIONAL: ‘TELEFONO CELULAR: (Nota: Adjuntar copia de la cartila del ultimo pago de luz 0 agua) co TEG xe recna.d4{0s 209) EN CASO DE QUE EL FUNCIONARIO PERCIBA COMPENSACION POR RESIDENCIA, LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE FORMULARIO SERAN OBJETO DE VERIFICACION POR EL DIRECTOR REGIONAL, DELEGADO PROVINCIAL O SU REPRESENTANTE, PREVIA SOLICITUD DE LA DIRECCION DE TALENTO HUMANO.NOTA: LA DECLARACION DE DOMICILIO DEBERA SER PRESENTADA EN EL MES DE ENERO DE CADA ANO. EN CASO DE VARIAR LOS DOMICILIOS CIVILES O LUGAR DE RESIDENCIA DONDE EL FUNCIONARIO LABORA, DEBERA INFORMARSE A ESTA DIRECCION EN FORMA INMEDIATA.