HOJA DE DATOS

MOTIVO_______________________________
NOMBRE_________________________________ SEXO H M N.S.S:________________
PATERNO MATERNO NOMBRE(S)
LUGAR DE NACIMIENTO_______________________ CURP:________________________
FILICION:________________ EDAD:_______ ESTADO CIVIL:_______________________
DOMICILIO:________________________________________________________________
COLONIA:______________________________ C.P.:_______________________________
DELEG. O MPIO.:____________________________________________________________
TEL. PARTICULAR:_________________ CEL:___________________ ESC:_______________
NIVEL DE ESTUDIOS:_________________________________________________________
TITULADO: SI NO PASANTE: SI NO ESPECIALIDAD:_______________________________
AREA QUE ATENDERA:___________________ E.MAIL:_____________________________

SI ESTA EN SERVICIO, TAMBIEN ANOTAR

TODAS SUS CLAVES PRESUPUESTALES EN ART. 43:_________________________________

_________________________________________________________________________
TODAS SUS CLAVES PRESUPUESTALES EN BASE:___________________________________
_________________________________________________________________________
INCORPORADO A CARRERA: SI NO FECHA DE INCORPORACION:__________________
CONCEPTO QUE COBRA: 07 7A 7B 7C 7D
NOMBRE Y CLAVE DEL CENTRO DE TRABAJO:_____________________________________
No. ESC.____ Z.E._____ SECTOR EDUCATIVO___________ TEL._____________________
AREA QUE ATIENDE:______________________ ANTIGÜEDAD:______________________
HORAS PROPUESTAS Y CENTRO DE TRABAJO_____________________________________
________________________________________________________________________
HORAS QUE DEJA___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
SECTOR SINDICAL___________________ REGION SINDICAL:_______________________
OTROS DATOS
(FAMILIARES EN EL SISTEMA)
PARENTESCO:_____________________________________________________________
NOMBRE:________________________________________________________________
LUGAR Y ESCUELA DE ADSCRIPCION:___________________________________________
CARGO:__________________________ SECTOR SINDICAL:_________________________
REGION SINDICAL:___________ NIVEL:_________________ ANTIGÜEDAD:___________
TELEFONOS PARTICULAR:______________ CEL.:________________________________

___________________MEX. A_____ DE _______________ DE__________________

FIRMA DEL SOLICITANTE