SISTEMA DE GESTION INTEGRAL SSTAQ CODIGO FORMATO

PA-SST-F-57
VERSIÓN: 3
FORMATO PARA AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD FECHA: 13-11-2020

ACTIVIDAD: ALTURA ESPACIO CONFINADO

NOMBRE DEL TRABAJADOR:___________________________________________ SEMANA DEL:_______________AL:____________ DE:__________________

CARGO:_____________________________________________ UBICACIÓN:_______________________ PROYECTO:____________________________
Actividad: ___________________________ LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Esta tomando actualmente algun medicamento?
1
Cual?
En este momento tiene algùn sintoma o signo de enfermedad?
2
Cual?
3 Cuando ingirio alcohol por ultima vez?(Hace cuantos dias?)
4 A que horas tuvo su ultima comida?
5 Cree usted tener alguna enfermedad que le impida realizar este trabajo?
6 Durmio normalmente en su descanso?
7 Le han explicado el procedimiento y se siente capaz para realizarlo

8 Ha tenido algun incidente de salud realizando trabajos similares

FIRMA TRABAJADOR:

FIRMA SUPERVISOR:

APTO PARA EJECUTAR LA LABOR: LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

SEGUIMIENTO HSE:

OBSERVACIONES:

ACCIONES CORRECTIVAS:

SEGUIMIENTO: