DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

LEY NRO.28882
Por el presente documen t o el que suscribe : MARIA SALOME
BRIOSO CHAVEZ.

Identificado con Documento Nacional de Identidad Nro. 07362960

DECLARO BAJO JURAMENTO, que la información abajo

consignada obedece a la verdad.

Que tengo como domicilio real, habitual y verdadero en :

JR. GERARDO UNGER NRO.1547- INGENIERIA – SAN MARTIN

DE PORRES, LUGAR DONDE RESIDO EN COMPAÑÍA DE MI HIJO
LUI CARLO MEJIA BRIOSO (24), DE MI ESPOSO Y MIS
MENORES. ENCONTRÁNDOSE MI DOMICILIO UBICADO EN EL

DISTRITO: DE SAN MARIN DE PORRES -PROVINCIA : LIMA.

DEPARTAMENTO DE : LIMA.

Que expreso tener conocimiento de la ley del PROCEDIMIENTO

ADMINISTRATIVO GENERAL NRO. 27444, artículo 32 inciso
3(*)Asimismo de la Ley de SIMPLIFICACION DE LA
CERTIFICACION DOMICILIARIA NRO.28882 Publicado en el
diario Oficial el Peruano el 16 de setiembre del 2006.

Que, en honor a la verdad y dando fe de la presente declaración

jurada de domicilio , la firmo en la ciudad de Lima a los _12, días
del mes de MARZO del año 2016

_______________________________
MARIA SALME BRIOSO CHAVEZ
DNI. NRO.07362960

(*)”En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la

documentación presentada por el administrado, la entidad considerara no satisfecha
la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a comunicar el hecho
a la autoridad jerárquicamente superior, si lo hubiera , para que se declare la
nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración, información o
documentos; imponga a quien haya empleado esa declaración, información o
documento, una multa a favor de la entidad entre dos y cinco Unidades impositivas
Tributarias vigentes a la fecha de pago y además si la conducta se adecua a los
supuestos previstos en el Titulo XIX Delitos Contra la Fe Pública del Código Penal
ésta deberá ser comunicada al Ministerio Público para que interponga la acción
penal correspondiente”