Código:

Fecha:
REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
Versión:
Aprobado por:
1. DATOS DEL EMPLEADOR
TIPO DE ACTIVIDAD
RAZON SOCIAL: RUC: DOMICILIO: N°TRABAJADORES EN EL CENTRO L
ECONOMICA

Carretera Panamericana Sur Km 310

IQF DEL PERU S.A. 20100032709 - Pueblo Nuevo Agroindustria

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR LINEAS DE PRODUCCION/SERV
AÑO DE INICIO DE LA
ACTIVIDAD
N°TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N°TRAB. NO NOMBRE DE LA
AFILIADOS AL SCTR ASEGURADORA

Completar solo si contrata servicios de intermediacion o tercerizacion

2. DATOS DEL EMPLEADOR DE INTEMEDIACION, TERCERIZACION, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS.

TIPO DE ACTIVIDAD
RAZON SOCIAL: RUC: DOMICILIO: ECONOMICA N°TRABAJADORES EN EL CENTRO L

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO LINEAS DE PRODUCCION Y/SERV
RIESGO
AÑO DE INICIO DE LA
ACTIVIDAD
N°TRAB. NO NOMBRE DE LA
N°TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR ASEGURADORA

3. DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

N°ENFERMEDADES OCUPACIONALES PRESENTADAS EN
CADA MES POR TIPO DE AGENTE
TIPO DE AGENTE QUE

N° TRAB. AFECTADOS
ORIGINO LA ENF.
OCUPACIONAL

NOMBRE DE LA PARTE DEL CUERPO O

SISTEMA DEL
ENFERMEDAD AREAS
TRABAJADOR
AÑO: OCUPACIONAL
AFECTADO

E F M A M J J A S O N D

4. TABLA REFERENCIAL 1: TIPO DE AGENTES

FISICO QUIMICO BIOLOGICO DISERGONOMICO PSICOSOCIALES

Ruido F1 Gases Q1 Virus Manipulacion inadecuada de carga D1 Hostigamiento

Psicologico
Vibracion F2 Vapores Q2 Bacilos Diseño de puesto inadecuado D2 Estrés laboral
Iluminacion F3 Neblinas Q3 Bacterias Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo

Falta de
Ventilacion F4 Rocio Q4 Hongos Trabajos repetitivos D4 comunicación y
entrenamiento

Presion alta o baja F5 Polvo Q5 Parasitos Otros, indicar D5 Autoritarismo

Temp.(Calor o frio) F6 Humos Q6 Insectos Otros, indicar
Humedad F7 Liquidos Q7 Roedores
Radiacion en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar
Otros, indicar F9
5. COMPLETAR SOLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS ( Ref. D.S . 039-93-PCM/D.S. 015- 2006-S.A
RELACION DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIE
6. MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCION
DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE Estado
DIA MES AÑO

7. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
 IQF-SST-FR03
3/1/2021
O1
CSST

EN EL CENTRO LABORAL

ODUCCION/SERVICIOS

EN EL CENTRO LABORAL

DUCCION Y/SERVICIOS
N°DE CAMBIOS DE
PUESTOS

PSICOSOCIALES

P1

P2
P3

P4

P5
P6

ES EN EL AMBIENTE.
Estado