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CDP Adolescentes - 2020
CDP Adolescentes - 2020
Apreciado(a) usuario(a):
El objetivo del presente cuestionario es obtener información sobre algunos aspectos de la vida del
adolescente para hacer más efectiva la intervención psicológica que ha solicitado. El manejo de la
información que usted proporcione es estrictamente confidencial y solamente se usará con propósitos
terapéuticos.
Le solicito entregar este formato antes de que el niño(a) cumpla la siguiente cita. Si tiene alguna duda con
relación a las preguntas del cuestionario por favor comuníquelo a Ps. Esp. Lullyeth Riaño González, teléfono
de contacto 3144281288.
Gracias por su colaboración.
D D M M A A A A
Fecha de diligenciamiento
I. INFORMACIÓN PERSONAL
Grado
Estatura: Peso: Jornada
escolar
Dirección residencia: Teléfono:
Celular:
Nombre del acudiente: Teléfono:
Dirección: Parentesco:
Nivel educativo (marque con X): ninguno ( ) primaria( ) secundaria ( ) técnico ( ) universitario (
)
De 1 (totalmente insatisfactoria) a 10 (totalmente satisfactoria) ¿Cómo calificaría la
relación son su padre?
Si no convive con su padre indique las razones:
¿Convive con él? SI NO
Nombres y apellidos de la madre: Edad:
Nivel educativo (marque con X): ninguno ( ) primaria( ) secundaria ( ) técnico ( ) universitario (
)
En el siguiente cuadro escriba los datos solicitados acerca de sus hermanos(as). Relaciónelos del
mayor al menor
A continuación relacione otras personas que convivan con usted diferentes a sus padres y
hermanos(as)
Grado de
Nombres y apellidos Edad Ocupación Estado civil satisfacción
(1 a 10)
Nivel educativo (marque con X): ninguno ( ) primaria( ) secundaria ( ) técnico ( ) universitario
( )
A continuación relacione las instituciones de educación formal a las que asistió
V. MOTIVO DE CONSULTA
¿Cómo imagina que será su vida una vez culminada la asesoría psicológica?
¿Cree que en su infancia vivió alguna experiencia que tenga relación con sus dificultades
actuales?
Diligencie el siguiente cuadro marcando con X según corresponda. Usted ha tenido problemas
de:
Escriba a continuación otros aspectos de su vida o de la vida de otras personas que crea que
son o han sido importantes con relación a sus problemas: