G@euFl) EURQHINGA DECLARACION DE SALUD LA FIDELIDAD DE LO REGISTRADO EN ESTE FORMULARIO ES DE EXCLUSIVA RESPONSABILIDAD DE QUIEN REALIZA LA DECLARACION, POR LO TANTO, ESTA DECLARACION DEBE SER LLENADA, EN SU TOTALIDAD, POR EL MISMO, DE SU PUNO Y LETRA A. ANTECEDENTES DEL TRABAJADOR nononhae |pafn Ss Salted Aca] Te Got LZ | [2] Fechanacimiento | 2 } of 14386) > Dia Mes ARO ‘Sexo MeMasgulino Estado Civil ‘SeSoltero C=Casado VeViudo D=Divorciado A _}F=Femepino Nombre institucion de Salud Actual | Fo JAS ‘Trabajador ®] | nuevo: Nombre Empleador -Sre Recontratado :R Perteneciente ala empresa. :P Profesion| 7, Than De Emra®encia Actividad Tali ue la Tiene pensién de invalidez sesi Causal] 4 Enfermedad comin NJ} eno 2+ Enferm. profesional o accldente del trabajo Diagnéstico que originé la pensién de invalidez DLot- 27D Fechacunwniy B. LISTADO DE REGUNTAS DEBE RESPONDER ENFERMEDADES, MEDICAMENTE A QUIRURGICA, CUAL DADO DE ALTA. ESTE LISTADO ES S| AQUI, DEBE SER DE‘ IMPORTANTE EN FORMA PRECISA LAS PREGUNTAS DE ESTE LISTADO, CONSIGNANDO TODAS AQUELLAS "ATOLOGIAS © CONDICIONES DE SALUD QUE LE HAYAN SIDO DIAGNOSTICADAS USTED, HAYA © NO REQUERIDO TRATAMIENTO, HOSPITALIZACION O INTERVENCION ERA SEA LA FECHA DE DIAGNOSTICO Y SU ESTADO ACTUAL, INCLUSO RECUPERADO Y LO REFERENCIAL, DE MODO QUE, S! USTED HA TENIDO OTRA ENFERMEDAD NO INDICADA |LARADA IGUALMENTE. FECHA NOMBRE Y APELLIDO DEL DiAGNésTICO INTERVENCION APROX. _ | DECLARA TRABAJADO! QUIRURGICA —_| DIAGNOsTICo suNO depresién, intento ai tabaco, alcohol, ete): 1. Enfermedades mpntales o psiquistricas o del comportamiento: por ejemplo, trastomos del énimo, st LJ Suicidio, neurosis, psicosis, esquizofrenia, problemas de dependencia (drogas, yo [2] 2. Enfermedades de las enfermed: descompresién ti gases inertes, Int nervioso central, hi inmersién. ciadas a la exposicion a hiperbaria ej: Indique si en algun momento sufti6 alguna 3s sefialadas a continuacion, Enfermedad por descompresién tipo |, Enfermedad por oO I1Embolia gaseosa arterial, Barotrauma osteonecrosis disbarica, Narcosis por a ’cacién por monéxido de carbono,Hopixia, Toxicidad pulmonar, Toxiciad en sistema wm yercapnia y toxicidad del diéxido de carbono,Ahogamiento 0 cuasi ahogamiento por N° 3. Enfermedades di hemorragicos), aneut raquideo, tumor esclerosis mittiple, enfermedad del orai sistema nervioso: por ejemplo, accidentes cerebrovasculares (isquémicos 0 jsmas cerebrales, tumores, quistes, hidrocefalia?, TEC, fistulas del liquido CEFAL g [_] tebral, tumor de médula 0 nervios periféricos, epilepsia, Parkinson, Alzheimer, \europatias, jaqueca y/o migrafia, meningitis, déficit atencional, 0 cualquier otra no [X] 30, cerebro, medular o nervios perféricos. ma y HiY CURTIN! 4, Enfermedades d la sangre o del sistema hematopoyético: por ejemplo, anemia, hemofilia, alteraciones de la coagulacién, linfoma, leucemia o cualquier otra enfermedad de la sangre oS! componentes del sistema hematopoyético como los ganglios, vasos linféticos y el bazo. i 1 | | | J 5. Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabélicas: por ejemplo, hipotiroidismo e oO hipertioidismo, bocio, dislipidemia, obesidad, bulimia, anorexia, diabetes, resistencia insulinica, S! enfermedad de Addigon, tumor de la hip6fisis 0 tides, 0 cualquier otra enfermedad de las glandulas jy [SZ] cendocrinas, enfermedades nutricionales o metabéticas 6. Covid-19: Congiderando lo siguiente indique Si o No. Diagnostico Si/No Detalle Fue confirmado por cqvid-19? ie eFue asintomatico? No Presento sintomas Levps sin hospitaizacion wo ¢Presento sintomas aup ameritaron hospitaizacion Cues? | yo, ‘Durante la hospitalization fue necesario apoyo respiratorio 0 intubacion? NO zActualmente presente|secuelas que afecten su sistema Tespiratorio? no f=] 7. Tumores ylo de cualquier localizac rmedades oncolégicas: por ejemplo, céncer, quistes, tumores, nédulos, pélipos ion no DX] 22-0F-12 ‘aig Fechay cong FECHA NOMBRE Y APELUIDO DIAGNOsTICO INTERVENCION APROX. DEL BENEFICIAIO ‘QUIRURGICA | DIAGNOsTico| DECLARA 8. Enfermedades de la piel y del tejido subcuténeo: por ejemplo, hemangiomas, psoriasis, eczemas, _ [~] secuela de quemadyras, Ulceras, dermatitis, acné severo, melanoma, rosdcea u otras enfermedades! dermatolégicas. no DI 9. Enfermedades del oido, nariz y garganta: por ejemplo, otitis, sordera, adenoides, pdlipos nasales, O desviacién del tabique nasal, 0 cualquier otra enfermedad de los oidos, nariz y garganta. no EX] 10. Enfermedades @culares: por ejemplo, miopia, astigmatismo, hipermetropia, estrabismo, presbicia, S! al cataratas, glaucoma, retinopatias o cualquier otra enfermedad de los ojos. i 11. Enfermedades ihfecciosas y parasitarias: por ejemplo, sifilis, gonorrea, rubéola, citomegalovirus, Oo toxoplasmosis, tubertulosis, cisticercosis, enfermedad de Chagas, Hidatidosis, VIH positivo, SIDA o wm cualquier otra enfermedad infecciosa - rma y HuBYs digitalFY CURWIMIINY 13, Indique Hospitalizaciones anteriores: Indique si Ud. ha estado hospitalizado y bajo qué diagnéstico NOMBRE Y APELLIDD DEL DIAGNésTICo INTERVENCION —_| FECHA APROX. BENEFICIARI QUIRURGICA DIAGNOSTICO |DECLARA 12, Traumatismos, |accidentes y quemaduras: Indique cualquier accidente, con o sin secuelas, ST [— delallando sies de ogen laboral o no, deformidad adquirida, TEC, fracturas, wo Bl st no OZ 14, Protesis, Ortesis; sefiale si utiliza usted algiin tipo de protesis u drtesis, tales como, audifonos, s CC) lentes opticos, marcapaso, bastones ortopédicos o muletas, silla de ruedas. “mw t 15. Otras Preexistencias: sefiale si utiliza presenta alguna preexistencia no detallada anteriormente Ej: =a jension si diabetes, Asma, Hiper e aah §EE sunwriyn DECLARACION Revisada la declaratién de salud en forma completa, no tengo nada més que declarar. El interesado declafa que ha respondido en forma exacta y veraz cada una de las preguntas que constan en este documento. Y que en caso de haber declarado alguna enfermedad que requiera tratamiento y control, estos los llevo al dia de acuerdo con lo indicado por médico tratante. 2 oe Fecha ‘ma ‘digital