(@ELFY) EUR@HINCA DECLARACION DE SALUD | LA FIDELIDAD DE LO REGISTRADO EN ESTE FORMULARIO ES DE EXCLUSIVA RESPONSABILIDAD DE QUIEN REALIZA | LA DECLARACION, POR LO TANTO, ESTA DECLARACION DEBE SER LLENADA, EN SU TOTALIDAD, POR EL MISMO, DE SU PUNO Y LETRA A. ANTECEDENTES DEL TRABAJADOR Nombre y Apellidos RUT 12 fo OEY L| ©] Fecha Nacimiento a Mes Sexo [7] wetascuine Estado Civil [ F ] s-sotero c-casado VeVudo D=Divorciado FoFemenino Nombre Institucién de Salud Actual Fong SA Trabajador Nuevo 28 Nombre Empleador PJ reconttae 5 Perteneciente a empresa. :P Protesion[ Tri PSL Ame _| Actividad | Ta PY CARTE jue desarrolia Tiene pensién de invalidez M| Sst Causal 4= Enfermedad comin NeNo 2 Enferm. profesional oaccidente de trabajo Diagnéstico que originé la pensién de invalidez 26 oeSS ee wen B.LISTADO DE PREGUNTAS IMPORTANTE DEBE RESPONDER EN FORMA PRECISA LAS PREGUNTAS DE ESTE LISTADO, CONSIGNANDO TODAS AQUELLAS ENFERMEDADES, PATOLOGIAS O CONDICIONES DE SALUD QUE LE HAYAN SIDO DIAGNOSTICADAS MEDICAMENTE & USTED, HAYA © NO REQUERIDO TRATAMIENTO, HOSPITALIZACION © INTERVENCION QUIRURGICA, CUALQUIERA SEA LA FECHA DE DIAGNOSTICO Y SU ESTADO ACTUAL, INCLUSO RECUPERADO Y DADO DE ALTA. ESTE LISTADO ES SOLO REFERENCIAL, DE MODO QUE, SI USTED HA TENIDO OTRA ENFERMEDAD NO INDICADA ‘AQUI, DEBE SER DECLARADA IGUALMENTE. A FECHA NOMBRE Y APELLIDO DEL. DiacNésTico INTERVENCION APROX. _ | DECLARA TRABAJADOR: QUIRURGICA DIAGNOSTICO. SUNO 1. Enfermedades mentales o psiquiatricas 0 del comportamiento: por ejemplo, trastornos del énimo, 4 OI depresion, intento de suicidio, neurosis, psicosis, esquizotrenia, problemas de dependencia (410988, yg [IZ] tabaco, alcohol, etc). 2. Enfermedades asociadas a la exposicién a hiperbaria ej: Indique si en agin momento suftié alguna de las enfermedades sefialadas a continuacion, Enfermedad por descompresign tipo I, Enfermedad por Ee descompresién tipo 1! Embolia gaseosa arterial, Barotrauma,osteonecrosis disbarica, Narcosis por a gases inertes, Intoxicacién por monéxido de carbono, Hopixia, Toxicidad pulmonar, Toxiciad en sistema w nervioso central hipercapnia y toxicidad de! diéxido de carbono,Ahogamiento o cuasi ahogamiento por N° inmersion. 3. Enfermedades del sistema nervioso: por ejemplo, accidentes cerebrovasculares (isquémicos 0 hemorragions), aneurismas cerebrales, tumores, quistes, hidrocefali’, TEC, fistulas del lquido CEFAL , [—] raquideo, tumor vertebral, tumor de médula 0 nervios periféricos,” epilepsia, Parkinson, Alzheimer, esclerosis mitiple, neuropatias, jaqueca y/o migrafta, meningitis, défict atencional, o cualquier otra’ wo [32] enfermedad del créneo, cerebro, medular 0 nervios periféricos. LE/2, Firma y Huella digital FiSSS Sey wen 4. Enfermedades de la sangre o del sistema hematopoyético: por ejemplo, anemia, hemoflia, re alteraciones de la coagulacién, linfoma, leucemia o cualquier otra enfermedad de la sangre o! Componentes del sistema hematopoyético come los ganglios, vasos linfaticos y el bazo. os 5. Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabélicas: por ejemplo, hipotiroidismo e oO hipertiroidismo, bocio, dislipidemia, obesidad, bulimia, anorexia, diabetes, resistencia insulinica, S! enfermedad de Addison, tumor de la hip6fisis 0 tides, cualquier otra enfermedad de las glandulas yo C7] endocrinas, enfermedades nutricionales o metabolicas. 6. Covid-19: Considerando lo siguiente indique Si o No. Diagnostico Si/No Detalle Fue confirmado por covid-19? 3) eFue asintomatico? wo Presento sintomas Leves sin hospitalizacién St éPresento sintomas que ameritaron hospitalizacién Cudles? | 4/0 Durante la hospitalizacién fue necesario apoyo respiratorio 0 intubacion? a cAclualmente presente secuelas que afecten su sisiema Vo respiratorio? : Ee) 7. Tumores y/o enfermedades oncolégicas: por ejemplo, céncer, quistes, tumores, nédulos, pélipos de cualquier localizacion. no Odeen NOMBRE Y APELLIDO DEL BENEFICIARIO DIAGNOsTICO INTERVENCION ‘QUIRURGICA 8. Enfermedades de la piel y del tejido subcutaneo: por ejemplo, hemangiomas, psoriasis, eczemas, secuela de quemaduras, tilceras, dermatitis, acné severo, melanoma, rosacea u otras 9. Enfermedades del oido, desviacién del tabique nasal, nariz y garganta: por ejemplo, otitis, sordera, adenoides, pélipos nasales, © cualquier otra enfermedad de los ofdos, nariz y garganta, 10. Enfermedades oculares: : por ejemplo, miopia, astigmatismo, cataratas, glaucoma, retinopatias o cualquier otra enfermedad de 9. hipermetropia, estrabismo, presbicia, los ojos. 11. Enfermedades infecciosas y parasitarias: por ejemplo, sif toxoplasmosis, tuberculosis, cisticercosis, enfermedad de Chagas, Hidatidosis, VIH_ positivo, SIDA 0 cualquier otra enfermedad int is, gonorrea, rubéola, citomegalovirus, Z2UOP/ 22 enfermedadeseen | NOMBRE ¥ APELLIDO DEL DIAGNESTICO INTERVENCION | FECHA APROX. BENEFICIARIO quiuraica — | DiIAGNosTICo |pecLARA 12. Traumatismos, accidentes y quemaduras: indique cualquier accidente, con o sin secuélas, ry detallando si es de origen laboral o no, deformidad adquirida, TEC, fracturas. no Od 13. Indique Hospitalizaciones anteriores: Indique si Ud. ha estado hospitalizado y bajo qué diagnéstico oO st vw 14, Prétesis, Ortesis: sefiale si utiliza usted algin tipo de prétesis u értesis, tales como, au: lentes opticos, marcapaso, bastones ortopédicos o muletas, silla de ruedas. 15. Otras Preexistencias: sefiale si utiliza presenta alguna preexistencia no detallada anteriormente Ej fe] diabetes, Asma, Hipertension st sa 26 Lon 22 :SSE cunwgninea DECLARACION Revisada declaracion de salud en forma completa, no tengo nada mas que declarar. El interesado declara que ha respondido en forma exacta y veraz cada una de las preguntas que constan en este documento. Y que en caso de haber declarado alguna enfermedad que requiera tratamiento y control, estos los llevo al dia de acuerdo con lo indicado por médico tratante. 26/67/22 Fecha