GeLr) EUROHING DECLARACION DE SALUD LA FIDELIDAD DE LO REGISTRADO EN ESTE FORMULARIO ES DE EXCLUSIVA RESPONSABILIDAD DE QUIEN REALIZA LA DECLARACION, POR LO TANTO, ESTA DECLARACION DEBE SER LLENADA, EN SU TOTALIDAD, POR EL MISMO, DE SU PUNO Y LETRA A. ANTECEDENTES DEL TRABAJADOR: Nombre y Apel he eo we; RUT FOSb Lor [SF] rechanacimionto [2/1 a7 i Ato ‘Sexo ‘MeMasculino Estado Civil CC | SsSoltero C=Casado VeViudo D=Divorciado 14 _\F=Femenino Nombre Institucién de Salud Actual LOMA ‘Trabajador ‘Nuevo :N Nombre Empleador PJ pecontratado:R fa a aes Profesion tile We Pufpucied Actividad D ta a “que desarrolla Lo tL oP be Tiene pensién de invalidez Vw ‘S=Si ‘Causal! 1= Enfermedad comin: ato 2 enter profesional o accldnte dl abajo Diagnéstico que originé la pensién de invalidezKEEY cunwriyn B. LISTADO DE PREGUNTAS IMPORTANTE DADO DE ALTA. AQUI, DEBE SER DECLARADA IGUALMENTE. DEBE RESPONDER EN FORMA PRECISA LAS PREGUNTAS DE ESTE LISTADO, CONSIGNANDO TODAS AQUELLAS ENFERMEDADES, PATOLOGIAS 0 CONDICIONES DE SALUD QUE LE HAYAN SIDO DIAGNOSTICADAS MEDICAMENTE & USTED, HAYA © NO REQUERIDO TRATAMIENTO, HOSPITALIZACION . INTERVENCION QUIRURGICA, CUALQUIERA SEA LA FECHA DE DIAGNOSTICO Y SU ESTADO ACTUAL, INCLUSO RECUPERADO Y ESTE LISTADO ES SOLO REFERENCIAL, DE MODO QUE, SI USTED HA TENIDO OTRA ENFERMEDAD NO INDICADA. NOMBRE Y APELLIDO DEL DIAGNOsTICO TRABAJADOR INTERVENCION QUIRURGICA suo FECHA APROX. | DECLARA DIAGNOsTICO tabaco, alcohol, etc.) 4. Enfermedades mentales 0 psiquiatricas 0 del comportamiento: por ejemplo, trastornos del 4nimo, depresién, intento de suicidio, neurosis, psicosis, esquizofrenia, problemas de dependencia (drogas, yo [X] s 2, Enfermedades asociadas a la exposicién a hiperbaria ej: Indique si en algiin momento sufrié alguna de las enfermedades sefialadas a continuacién, Enfermedad por descompresién tipo |, Enfermedad por oO descompresién tipo I! Embolia gaseosa arterial, Barotrauma osteonecrosis disbarica, Narcosis por s gases inertes, Intoxicacién por monéxido de carbono Hopixia, Toxicidad pulmonar, Toxiciad en sistema wo nervioso central,hipercapnia y toxicidad del diéxido de carbono,Ahogamiento o cuasi ahogamiento por = inmersién 3. Enfermedades del sistema nervioso: por ejemplo, accidentes cerebrovasculares (isquémicos 0 hemorragicos), aneurismas cerebrales, tumores, quistes, hidrocefalia?, TEC, fistulas del ido CEFAL [7] raquideo, tumor vertebral, tumor de médula 0 nervios periféricos,’epilepsia, Parkinson, Alzheimer, esclerosis miiltiple, neuropatias, jaqueca y/o migrafia, meningitis, déficit atencional, o cualquier otra. yo LEI enfermedad del craneo, cerebro, medular o nervios periféricos. FechacunwniwA 4. Enfermedades de la sangre o del sistema hematopoyético: por ejemplo, anemia, hemofilia, alteraciones de la coagulacion, linfoma, leucemia o cualquier otra enfermedad de la sangre oS! ‘componentes del sistema hematopoyético como los ganglios, vasos linfaticos y el bazo, ie) 5. Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabélicas: por ejemplo, hipotiroidismo hipertiroidismo, bocio, dislipidemia, obesidad, bulimia, anorexia, diabetes, resistencia insulinica, enfermedad de Addison, tumor de la hipéfisis o tiroides, 0 cualquier otra enfermedad de las glandulas endocrinas, enfermedades nutricionales 0 metabdlicas. 6. Covid-19: Considerando lo siguiente indique Si o No. Diagnostico si/No Detalle Fue confirmado por covid-19? Na eFue asintomatico? ho Presento sintomas Leves sin hospitalizacién ho ePresento sintomas que ameritaron hospitalizacién Cudles? | / (| ¢Durante la hospitalizacién fue necesario apoyo respiratorio 0 intubacion? wo cActuaimente presente Secuelas que afecten su sistema V, Tespiratorio? 0. 7. Tumores y/o enfermedades oncolégicas: por ejemplo, cdncer, quistes, tumores, nddulos, polipos de cualquier localizacién. wo ZI 22/ 0Y 2 Fechaey cunwniya NOMBRE Y APELLIDO DEL BENEFICIARIO DIAGNOsTICO FECHA INTERVENCION APROX. QUIRURGICA DIAGNOSTICO| 8. Enfermedades de la piel dermatologicas. y del tejido subcutaneo: por ejem secuela de quemaduras, tlceras, dermatitis, acné severo, melanoma, rosdcea u otras enfermedades iplo, hemangiomas, psoriasis, eczemas, 9. Enfermedades del oido, desviacién del tabique nasal, nariz y garganta: por ejemplo, otitis, sordera, adenoides, pélipos nasales, © cualquier otra enfermedad de los oidos, nariz y garganta. no EZ] 10. Enfermedades oculare: or ejemplo, miopia, astigmatismo, hipermetropia, estrabismo, presbicia, cataratas, glaucoma, retinopatias o cualquier otra enfermedad de los ojos. toxoplasmosis, tuberculosis, ‘cualquier otra enfermedad int 11. Enfermedades infeccios: ociosa. as y parasitarias: por ejemplo, sifis, gonorrea, rubéola, citomegalovirus, cisticercosis, enfermedad de Chagas, Hidatidosis, VIH positivo, SIDA 0 FechaSEey cunwniya NOMBRE Y APELLIDO DEL DIAGNEsTICo INTERVENCION | FECHA APROX. BENEFICIARIO auiruraica | ‘iAGNdsTIco |pecLaRA 12. Traumatismos, accidentes y quemaduras: Indique cualquier accidente, con o sin secuelas, 5! CO detallando si es de origen laboral o no, deformidad adquirida, TEC, fracturas. rm ha estado hospitalizado y bajo qué diagnéstico 13, Indique Hospitalizaciones anteriores: Indique si Ud. si no OX] 14, Prétesis, Ortesis: sefiale si utiliza usted algiin tipo de protesis u rtesis, tales como, audifonos, s 1 lentes optics, marcapaso, bastones ortopédicos o muletas, sila de ruedas. No O iiza presenta alguna preexistencia no detallada anteriormente Ej 15. Otras Preexistencias: sefiale si jetes, Asma, Hipertension No aSEE cunwrinya DECLARACION Revisada la declaracién de salud en forma completa, no tengo nada més que declarar. El interesado declara que ha respondido en forma exacta y veraz cada una de las preguntas que constan en este documento. Y que en caso de haber declarado alguna enfermedad que requiera tratamiento y control, estos los llevo al dia de acuerdo con lo indicado por médico tratante. £2 Fecha