Hígado Graso no Alcohólico.

¿Metabólico?
AGENDA

• Definición
• Clasificación
• Epidemiología
• Factores de riesgo
• Fisiopatología
 Objetivos
– Identificar principales factores de riesgo asociados.

– Valorar impacto del síndrome metabólico.

– Reconocer los principales mecanismos fisiopatológicos.

– Utilizar las herramientas diagnósticas más apropiadas.

– Implementar un manejo adecuado de la enfermedad.

 Caso clínico
Mujer de 50 años de edad. Niega enfermedades crónico
degenerativas. Inicia su padecimiento actual con cansancio
inespecífico, no incapacitante. Acude a valoración por hallazgo
de elevación de enzimas hepática en estudios de laboratorio
para chequeo de rutina. A la exploración física con TA 130/90
mmHg, IMC 35 kg/m2, acantosis nigricans en cuello grado II.

¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico mas probable?

a) Hígado graso no alcohólico.
b) Hígado graso alcohólico
c) Esteatohepatitis alcohólica.
d) Esteatohepatitis no alcohólica.
e) Cirrosis.
 Puntos clave
1. Causa más común de hepatopatía crónica.

2. Prevalencia aumenta con la presencia de

síndrome metabólico.

3. Fisiopatología compleja y multifactorial.

4. El tratamiento mas efectivo es la disminución de

peso mediante dieta y ejercicio.
 Introducción.
Personas sin consumo importante de alcohol (<21 copas/
semana en hombres y <14 copas/semana en mujeres en
un periodo de dos años) o alguna otra causa secundaria.

Mendez N., Aguilar N. Higado Graso no alcohólico. Gastroenterología. 2018

 Definición
Condición caracterizada por acumulación de lípidos en el
hígado en individuos sin historial de consumo crónico de
alcohol.

Esteatosis en >5% de los hepatocitos en histología o por

una fracción de grasa de densidad protónica o > 5.6% en
resonancia magnética con espectroscopia de protones (1
HMRS) o resonancia magnética cuantitativa de grasa /
agua.

EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. (2016). Journal of
Hepatology, 64(6), 1388–1402.
Síndrome Metabólico

Ponziani F. Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol (2015), 1–13

Epidemiología
Espectro histopatológico de la hepatopatía grasa no alcohólica (NAFLD). La NAFLD comprende un espectro dinámico de patología hepática. A. Hígado
sano. B. Esteatosis simple (hígado graso no alcohólico [NAFL, nonalcoholic fatty liver]; la flecha señala un hepatocito graso. C. Esteatohepatitis no
alcohólica (NASH, nonalcoholic steatohepatitis); hepatocito en globo (flecha) cerca de la vena central con fibrosis pericelular teñida de azul (cabezas de
flechas). D. Cirrosis con puentes de fibrosis teñidos de azul en derredor de los micronódulos del parénquima hepático.

Citación: CAPÍTULO 343 Hepatopatía grasa no alcohólica y esteatohepatitis no alcohólica, Loscalzo J, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson J. Harrison. Principios
de Medicina Interna, 21e; 2022. En: https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=3118&sectionid=267903867 Recuperado: July 18, 2022
Copyright © 2022 McGraw -Hill Education. All rights reserved
Epidemiología
 Epidemiología
• 20-30% en países
industrializados.
– Esteatosis Hepática 17-46%
– Esteatohepatitis 3-5%.

• Puede presentarse en
personas con peso normal
hasta en un 7%
– Mujeres jóvenes
– Enzimas hepáticas normales

• Más frecuente en sexo

masculino, mayores de 50
años y población mexicana.

Bellentani S. The epidemiology of non-alcoholic fatty liver disease. Liver Int. 2017;37 Suppl 1:81---4
Mendez N., Aguilar N. Higado Graso no alcohólico. Gastroenterología. 2018
 Epidemiología
Incidencia anual de carcinoma en
pacientes con EHGNA en 0.44 por
1,000 personas/año.
Pacientes con EHNA es de 5.29 por
1,000 personas/año.
tasa media anual de progresión de
0.09%

EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. (2016). Journal of
Hepatology, 64(6), 1388–1402.
Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology, (2021), 223-238, 18(4)
 Factores de riesgo

PNPLA3

Riesgo 3.6 veces más de Esteatosis Hepática.

Prevalencia >90% y >5% cirrosis en pacientes obesos sometidos a cirugía.

Mujeres obesas 36% y en pacientes con DM2 18.5%

Bernal-Reyes, R., Castro-Narro, G., Malé-Velázquez, R., Carmona-Sánchez, R., González-Huezo, M. S., García-Juárez, I., Velarde- Ruíz
Valazco, J. A. (2019). Consenso mexicano de la enfermedad por hígado graso no alcohólico. Revista de Gastroenterología de México.
Factores que contribuyen a la acumulación de
lípidos a nivel hepático en pacientes obesos

Expansión tejido
adiposo

Disfunción y
muerte de
adipocitos

Inflamación local • Regulación positiva de

citocinas

• Compromete
Resistencia a la capacidad adipocitos
insulina para almacenar grasa

Liberación ácidos
grasos libres a la
circulación

Brunt, E. M., Wong, V. W.-S., Nobili, V., Day, C. P., Sookoian, S., Maher, J. J., … Rinella, M. E. (2015). Nonalcoholic fatty liver
disease. Nature Reviews Disease Primer.
Alteraciones metabólicas

FATP5

Ponziani F. Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol (2015), 1–13

Mendez N., Aguilar N. Higado Graso no alcohólico. Gastroenterología. 2018
 Fisiopatología

Brunt, E. M., Wong, V. W.-S., et al. (2015). Nonalcoholic fatty liver disease. Nature Reviews Disease Primer.
Mendez N., Aguilar N. Higado Graso no alcohólico. Gastroenterología. 2018
Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology, (2021), 223-238, 18(4)
 Factores Epigenéticos

Brunt, E. M., Wong, V. W.-S., et al. (2015). Nonalcoholic fatty liver disease. Nature Reviews Disease Primer.
Mendez N., Aguilar N. Higado Graso no alcohólico. Gastroenterología. 2018
Factores Epigenéticos
El estado de metilación del coactivador
PPARg1a se correlaciona con niveles de
insulina en plasma y función de células b

El bajo número de copias de ADNmt se

asoció directamente con la resistencia a la
insulina y EHGNA.
– Silenciamiento de mir-122 es un evento
temprano durante la hepatocarcinogénesis
– Incremento miR-33 y miR-144 conlleva a
alteración en flujo de colesterol, oxidación de
ácidos grasos e inflamación.

Brunt, E. M., Wong, V. W.-S., et al. (2015). Nonalcoholic fatty liver disease. Nature Reviews Disease Primer.
Mendez N., Aguilar N. Higado Graso no alcohólico. Gastroenterología. 2018
Carbohidratos y ácidos grasos

Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology, (2021), 770-786, 18(11)

Carbohidratos y ácidos grasos

25%

Omega 3

Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology, (2021), 770-786, 18(11)

Microbiota intestinal

Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology, (2020), 279-297, 17(5)

Microbiota intestinal

10-29%

10-20%

Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology, (2020), 279-297, 17(5)

Nature Medicine, (2018), 908-922, 24(7)
 40% 60%

Mecanismos de Inflamación y
muerte celular fibrosis

Brunt, E. M., Wong, V. W.-S., et al. (2015). Nonalcoholic fatty liver disease. Nature Reviews Disease Primer.
Mendez N., Aguilar N. Higado Graso no alcohólico. Gastroenterología. 2018
 SÍNTOMAS Y HALLAZGOS FÍSICOS.
Fatiga (correlaciona pobremente con el estadio histológico)
Dolor en hipocondrio derecho (puede confundirse con litiasis)
Hepatomegalia
Alteraciones de la motilidad intestinal y sobrecrecimiento bacteriano
Constipación (en especial en niños)
Medidas antropométricas (la circunferencia de la cadera indica obesidad central)
Acantosis nigricans (en especial en niños)
Lipomatosis
Lipoatrofia/lipodistrofia
Paniculitis (característica rara, observada sobre todo en la enfermedad de Weber-Christian)
Déficit neurológico (parálisis de los músculos oculares, así como sordera probablemente
heredada de la madre y diabetes)
Eritema palmar, angiomas cutáneos y esplenomegalia (cirrosis)
Insuficiencia hepática subaguda

Mendez N., Aguilar N. Higado Graso no alcohólico. Gastroenterología. 2018

 Evaluación.
Sospecha Enzimas hepáticas Eritema palma,
HGNA

EHNA

Cirrosis
diagnóstica. 2 a 3 veces el angiomas
Síndrome límite superior cutáneos,
metabólico. normal. esplenomegalia.
Asintomáticos ALT > AST. AST > ALT.
Elevación GGT y
FA.
Hiperglucemia 1/3
. Dislipidemia 25%

Mendez N., Aguilar N. Higado Graso no alcohólico. Gastroenterología. 2018

 LABORATORIO
Elevación moderada de los valores de AST y ALT; rara vez exceden más de diez veces el valor
inferior normal y de forma más característica son menores a una vez y media el valor normal alto
ALT > AST; niveles de AST > ALT refieren fibrosis importante o cirrosis (esta relación se puede
alterar en pacientes que recibe hipoglucemiantes orales)
Elevación de gammaglutamiltransferasa y fosfatasa alcalina
Hiperglucemia (causada por la asociación con diabetes, la cual se presenta hasta en un tercio de
los pacientes)
Se han descrito depósitos de IgA en cortes histológicos de pacientes con esteatohepatitis no
alcohólica, y los valores séricos de IgA se encuentran elevados en 25% de los casos
Dislipidemia (de manera habitual, de triglicéridos) en alrededor de 20 a 25% de los casos
ESTÁNDAR DE ORO PARA DIAGNÓSTICO BIOPSIA.
Anticuerpos antinucleares en cerca de un tercio de los pacientes
Índices del metabolismo de hierro anormales (de manera habitual, aunque no de forma
generalizada, indican hemocromatosis)

Mendez N., Aguilar N. Higado Graso no alcohólico. Gastroenterología. 2018

 IMAGEN
Ultrasonido, tomografía computarizada, imagen por resonancia magnética: son poco sensibles
para determinar el grado de esteatosis, en un grado que va de 25 a 30%
Ninguna de estas modalidades es capaz de identificar de forma eficiente el grado de fibrosis y el
estado de la enfermedad
Espectroscopia por resonancia magnética: contenido de grasa en la grasa hepática

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
Hígado graso no alcohólico
Ultrasonografía 60-94 84-95
Tomografía computarizada 72-82 91-100
Resonancia magnética 77-90 82-91
Espectroscopía por RMN 80-91 80-87
Cirrosis Hepática
Elastografía transitoria (fibroscan®) 89-100 75-100
Elastografía fuerza de radiación acústica 92 92

Mendez N., Aguilar N. Higado Graso no alcohólico. Gastroenterología. 2018

Tratamiento
Dieta hipoenergética (deficit 500
kcal/día) puede lograr una reducción
de 30-45% de TG intrahepáticos en 1
semana.

Cambios histológicos con una pérdida

de peso de 11-20 kg.

Se requiere al menos una pérdida de

10% de peso.
– Periodo de 6 meses.

Mendez N., Aguilar N. Higado Graso no alcohólico. Gastroenterología. 2018

Tratamiento
Metformina
– Útil en pacientes con
coexistencia de DM2.
– No mejora degeneración
balanoide.

Vitamina E.
– Antioxidante que mejora
esteatosis y esteatohepatitis.
Tiazolidinedionas.
– No mejoran fibrosis.

¿Probióticos?

Nature Medicine, (2018), 908-922, 24(7)

Mendez N., Aguilar N. Higado Graso no alcohólico. Gastroenterología. 2018
Tratamiento

• Cirugía bariátrica
– IMC mayor a 40
kg/m2
– IMC mayor a 35
kg/m2 y
comorbilidades.
 La enfermedad por hígado graso no alcohólico
(metabólica) es el resultado de múltiples
alteraciones metabólicas.

La comprensión de los mecanismos

relacionados lleva al clínico a realizar una
evaluación temprana con el objetivo de
Conclusiones disminuir complicaciones.

La modificación en el estilo de vida con

intervenciones principalmente en los hábitos
alimenticios, ejercicio y terapia farmacológica
mejoran el pronóstico de los pacientes.
 Objetivos de aprendizaje
• ¿Cuál es la diferencia entre esteatosis simple
y esteatohepatitis?
• ¿Cuál es el gen más asociado con la
enfermedad?
• ¿Cuáles son las manifestaciones principales
de la mecanismo alterado en la fisiopatología
de la enfermedad?
• ¿Qué rango de elevación de enzimas
hepáticas se espera en la enfermedad?
• ¿Cuáles son los síntomas asociados con
esteatohepatitis?