ANEXO 3-B

TRATADO DE LIBRE COMERCIO COLOMBIA-PANAMÁ

CERTIFICADO DE ORIGEN

Diligenciar a maquina o con letra imprenta

1. Número de Serie: 000212541-89
2. Exportador (Nombre y Domicilio) 4. Vigencia
DISTRIBUIDORA D M A D M A
SIMENTEXBOGOTA
COLOMBIACALLE 13#19-94 Desde: __01
__/__01__/__2020
__ __ __/ Hasta: __01 01__/__
__/__ 2024
__ __ __ /
Número de registro fiscal:
3. Productor (Nombre y Domicilio) 5. Importador (Nombre y Domicilio)
DISTRIBUIDORA PAIS: EEUU
SIMENTEXBOGOTA NOMBRE: ZARA HOME EEUU
COLOMBIACALLE 13#19-94 DIRECCION: 2375 Pennsylvania Av. NW, 20037 Washington DC Teléfono: 001
202-4520100
Número de registro fiscal: Número de registro fiscal:
6. Descripción de las mercancías 7. 8. Criterio de 9. Productor 10. No. 11. Unidad
Clasificación Origen Factura de Medida
S.A. (6 Comercial peso bruto u
dígitos) otra medida)

EDREDONES CAMA DOBLE DISTRIBUIDORA #76-981102 120X140 CM

120X140 CM SIMENTEX

12. Observaciones

13. Declaración jurada del exportador o productor 14. Validación de la autoridad certificadora

El que suscribe declara que las mercancías arriba Certifico la veracidad de la presente declaración
designadas cumplen las condiciones exigidas para la
emisión del presente certificado.

Nombre……………………………………………………………

País de BOGOTA-COLOMBIA
origen………………………………………………….

Sello
       
               
BOGOTA-COLOMBIA 09/05/2022
Lugar y BOGOTA-COLOMBIA 09/05/2022 Lugar y fecha………………………………………………….
fecha………………………………………………….

Firma…………………………………………………… Firma………………………………………………………….

ANEXO3B-1