CREACIÓN/ACTUALIZACIÓN DE INFORMACION DE CLIENTE

DISAN ECUADOR S.A.

Responsable de la cuenta:
Fecha de Diligenciamiento: Creación Actualización
Persona Natural Persona Jurídica Extranjera RISE Artesano

SECCIÓN PARA CREACIÓN DE INFORMACIÓN DE CLIENTE

1. INFORMACIÓN PERSONAS NATURALES

Nombre del Solicitante:

Nombre del Establecimiento de Comercio:
Cédula de identidad: RUC:
Dirección domicilio:

Dirección negocio:

Provincia: Ciudad: País:

Cantón: Parroquia: Estado Civil :

Teléfono principal: Celular:

Correo electrónico:

Origen de Ingresos: Empleado Público Empleado Privado Indepedendiente Ama de Casa Rentista

2. INFORMACIÓN PERSONAS JURÍDICAS

Razón Social:
Tipo de Sociedad: RUC:
Representante legal: CI:
Dirección:

Provincia: Ciudad: País:

Cantón: Parroquia:
Teléfono principal: Celular:
Correo electrónico:

Pagina Web:

3. CONTACTOS
Area:
Nombre: Teléfono:
Cargo: Celular:
E-Mail:

4. DIRECCIÓN PRINCIPAL DE ENTREGA DE MERCANCÍA

Nombre del establecimiento:
Dirección:
Ciudad: Teléfonos:

5. INFORMACIÓN SOBRE RECEPCIÓN DE PRODUCTO

Horario: Días:
Documentos para recepción de producto: (Marcar con una X aquellos que requiere)
Otro Cua
Ficha Técnica Factura Copia Orden de Compra
s l:
Hoja de Seguridad

6. INFORMACIÓN DE PAGOS Y RADICACION DE FACTURAS

Documentos que requiere para radicación de facturas (Marcar con una X aquellos que requiere)
Copia de Factura Copia Orden de Compra Copia Remisión Certificado de Análisis
Otros:

Días de radicación de facturas: Horario:

Fecha de cierre de facturación: Horario:
Días de pago con cheque: Horario:
Dias de pago con transferencia: Horario:
Correo de facturacion electronica: Retencion:

Creación-Actualización de información de cliente-DISAN Colombia 2017 1 de 13 Versión: 06 Fecha: 20-11-2017

 CREACIÓN/ACTUALIZACIÓN DE INFORMACION DE CLIENTE
DISAN ECUADOR S.A.

7. CROQUIS
Domicilio Negocio

CERTIFICACIONES, AUTORIZACIONES Y DECLARACIONES DEL CLIENTE

AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS
Por favor tenga en cuenta que con la firma del presente documento, Usted actuando libre y voluntariamente, autoriza a Disan Ecuador S.A. (en adelante “Disan”), sociedad anónima constituida bajo las leyes
de la República del Ecuador, que tiene por objeto social la distribución, importación, exportación y en general compra y venta de artículos y productos químicos para la industria, con domicilio en la ciudad de
Guayaquil, Km 15,5 vía a Daule y a las personas a quien ésta delegue (incluyendo terceros), a conocer, recolectar, compilar, transferir, transmitir, tratar, compartir, almacenar, administrar, procesar, consultar,
utilizar y suprimir (en adelante “Tratar”) sus Datos Personales, incluyendo pero sin limitarse a, toda información personal relacionada o que pueda asociarse a Usted, sea información sensible o no, que revele a
Disan en este formato, que haya revelado verbalmente o por escrito en el pasado, o que sea entregada o hayan sido entregada a Disan por terceros. Toda la información entregada será tratada para los fines
descritos en la Política de Tratamiento de Datos Personales y al Aviso de Privacidad de Disan y su Tratamiento seguirá lo establecido en dicha Política, documento que se entrega de manera física al titular y
que puede ser consultado en el siguiente enlace: www.disanlatinoamerica.com.
El titular tiene derecho a consultar, conocer, actualizar y/o rectificar sus Datos Personales; revocar la presente autorización para el Tratamiento y/o solicitar la supresión sus Datos; solicitar prueba de la
autorización otorgada a Disan para el Tratamiento y/o de presentar consultas ante Disan, siguiendo el procedimiento establecido en la Política de Tratamiento de Datos Personales de Disan.
Finalmente con la firma del presente documento Usted declara y acepta: (i) Haber leído, entender y aceptar en su totalidad la Política de Tratamiento de Datos Personales y el Aviso de Privacidad de Disan; (ii)
Consentir las finalidades por las que se recaban y usan sus Datos Personales y Datos Personales Sensibles; (iii) Aceptar que este documento quede en propiedad de Disan; y (iv) Haber obtenido la autorización
de sus empleados y de las demás personas que lo representen o intervengan de una u otra forma en su relación con Disan, para que la misma realice el Tratamiento de sus Datos Personales y Datos Personales
Sensibles bajo los términos y condiciones establecidos en la presente autorización. En el improbable caso que la Política de Tratamiento de Datos Personales colisione con la legislación aplicable vigente en
materia de Protección de Datos Personales, prevalecerá esta última. Las autorizaciones que nos brinden nuestros clientes a DISAN incluyen la indicación de que la misma se entiende otorgada o se hace
extensiva a las sociedades “Afiliadas”, “Subordinadas”, “Vinculadas”, “Relacionadas” o similares de DISAN.

ORIGEN DE INGRESOS
Con la firma del presente documento, Usted actuando libre y voluntariamente, declara bajo la gravedad del juramento que sus ingresos y demás activos, en especial aquellos destinados a ejecutar su relación
con Disan Ecuador S.A., (en adelante “Disan”), provienen de actividades lícitas y en consecuencia no están vinculadas con el Lavado de Activos, Financiación del Terrorismo o cualquier otra actividad ilícita de las
contempladas en el Código Penal y las normas que lo modifican o adicionan. Así mismo declara que no se encuentra incluido en listas de entidades restringidas o listas de sanciones internacionales y que en
todas las operaciones que efectúa, hace seguimientos al origen de los recursos para garantizar el cumplimiento de las leyes que le son aplicables, para prevenir cualquier vínculo con terceros que realicen
operaciones o tengan recursos provenientes de actividades ilícitas, en especial actividades relacionadas a Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo. Reconoce y acepta que Disan tiene la obligación legal
de solicitar y se compromete a suministrar las aclaraciones y explicaciones que ella considere pertinentes en relación con sus operaciones y el origen de sus activos, incluyendo la solicitud de suscripción de una
declaración jurada de origen de fondos. De calificar como un sujeto obligado, declaro que cuento con un sistema de prevención del lavado de activos y financiamiento del terrorismo ya implementado.

PREVENCIÓN DEL SOBORNO NACIONAL Y TRASNACIONAL

Con la firma del presente documento, Usted garantiza que toda su actividad ha sido y continuará siendo desarrollada dentro del marco jurídico, el profesionalismo y la ética, y se obliga a no realizar ninguna
práctica corrupta: no prometerá y no dará dinero u otra ventaja económico-monetaria o de incentivos personales, o con valor económico, a funcionarios o empleados públicos o de gobierno, a partidos políticos
o funcionario o candidatos de partidos, con el fin de obtener beneficios ilícitos o indebidos, o con otros fines, tales como pero sin limitarse a: (i) garantizar o asegurar negocios o ventas a las entidades públicas o
recibir el pago de las deudas generadas por tales ventas; (ii) influir sobre cualquier acto o decisión o su capacidad oficial; (ii) inducir para que hagan o dejen de hacer cualquier acto en violación de sus deberes
legales; (iv) garantizar cualquier ventaja indebida, y/o (v) inducir a usar su influencia con terceras personas, incluyendo otros funcionarios o empleados públicos o de gobierno, a partidos políticos o funcionario
o candidatos de partidos para afectar o influir en cualquier acto o decisión de los mismos. Adicionalmente declara que en este momento no ha realizado alguna de las prácticas descritas anteriormente y se
compromete a comunicarle a Disan Ecuador S.A. (en adelante “Disan”) de manera inmediata de cualquier violación a las obligaciones adquiridas con la firma de este documento. En caso de contar con un
modelo de prevención de delitos, Usted se compromete a informar a Disan sobre las políticas aplicables que tiene implementadas, a requerimiento de Disan, en tanto resulte ello aplicable a las relaciones con
Disan.

Nombre: Firma y Sello Representante Legal

DOCUMENTACION REQUERIDA
A continuación, encontrará la lista de documentos que debe adjuntar para ser creado como cliente en nuestro sistema o tramitar una solicitud/actualización de condiciones de crédito:

Nombre del documento Creación de cliente Solicitud de condiciones de crédito

1 Formato de Creación y/o actualización de clientes l l

2 Formato de Solicitud de Crédito l
3 RUC/DNI l l
4 Escritura de Constitución l
5 Documento de identificación del Representante Legal l
6 Nombramiento del Gerente l

Creación-Actualización de información de cliente-DISAN Colombia 2017 2 de 13 Versión: 06 Fecha: 20-11-2017

 CREACIÓN/ACTUALIZACIÓN DE INFORMACION DE CLIENTE
DISAN ECUADOR S.A.

7 Declaración de renta l
8 Movimientos de cuentas bancarias
l
9 Certificación bancaria l
10 Referencias Comerciales l

DISAN ECUADOR S.A

Guayaquil: Km 15,5 Via a Daule
PBX: +(5934) 3718000

Creación-Actualización de información de cliente-DISAN Colombia 2017 3 de 13 Versión: 06 Fecha: 20-11-2017

 SOLICITUD DE CREDITO PARA ASIGNACION O ACTUALIZACION
DISAN ECUADOR S.A.

Responsable de la cuenta:

Fecha de Diligenciamiento: Creación Actualización

Persona Natural x Persona Jurídica Extranjera RISE Artesano

SECCIÓN PARA CREACIÓN/ACTUALIZACIÓN DE INFORMACIÓN DE CLIENTE

1. INFORMACIÓN PERSONAS NATURALES
Nombre del Solicitante:
Nombre del Establecimiento de Comercio:
Cédula de identidad: RUC:
Dirección domicilio:
Dirección negocio:
Provincia: Ciudad: País:
Cantón: Parroquia: Estado Civil :
Teléfono principal: Celular:
Correo electrónico:

Origen de Ingresos: Empleado Público Empleado Privado Indepedendiente Ama de Casa Rentista

2. INFORMACIÓN PERSONAS JURÍDICAS

Razón Social: Aguas del Ecuador ADE Cía. Ltda.

Tipo de Sociedad: Compania Límitada RUC: 0190413071001

Representante legal: Crespo Alvarado Hernán Rodrigo CI: 0101482289

Dirección: 13 de Mayo y Villalobos

Provincia: Azuay Ciudad: Cuenca País: Ecuador

Cantón: Cuenca Parroquia: Baños

Teléfono principal: 074187517 Celular: 090983914833

Correo electrónico: adeimportecuador@gmail.com

Pagina Web:
Accionistas con participación superior al 5% del Capital Social

Nombre: Sra. Sibila Ortíz Cédula: 0103306593 Participación: 20%

Nombre: Sr. Hernán Crespo Cédula: 0101482289 Participación: 20%

Nombre: Sra. Piedad Wilches Cédula: 1702296417 Participación: 20%

Nombre: Sr. Esteban Carrión Cédula: 0102409620 Participación: 20%

3. CONTACTO PRINCIPAL
Area: Gerencia
Nombre: Crespo Alvarado Hernán Rodrigo Teléfono: 074187517
Cargo: Gerente General Celular: 0999524674
E-Mail: hcrespo-a@hotmail.com

4. DIRECCIÓN PRINCIPAL DE ENTREGA DE MERCANCÍA

Nombre del establecimiento: Aguas del Ecuador ADE Cía. Ltda.
Dirección: 13 de Mayo y Villalobos
Ciudad: Cuenca Teléfonos: 074187517
5. INDUSTRIA

Cosmética & Cuidado Personal Farmacéutica Industria Química x Recubrimientos Plasticos

Comercialización & Distribución Industria Alimenticia Limpieza Velas y Veladoras Construcciòn

Cauchos Sector Agro Mantenimiento Industrial Nutricion Animal Petroleos

Textil Otras:__________________________________________
___
5. INFORMACIÓN SOBRE RECEPCIÓN DE PRODUCTO

Contaco de Compra: Ing. Ximena Cuji Correo: adelogistica@outlook.com

Horario: 08h00 a 16h30 Días: Lunes a Viernes

Documentos para recepción de producto: (Marcar con una X aquellos que requiere)
x Certificado de Análisis x Factura x Copia Orden de Compra Otros
x Ficha Técnica x Hoja de Seguridad Copia de Factura Cual:

Otros requerimientos especiales:

6. INFORMACIÓN DE PAGOS Y FACTURACION

Documentos que requiere para radicación de facturas (Marcar con una X aquellos que requiere)
x Copia de Factura Copia Orden de Compra Copia Remisión Tipo de contribuyente x

Contacto Ing. Ximena Cuji / Ing. María Gabirela Crespo Correo: adelogistica@outlook.com / adeimportecuador@gmail.com

Otros:

Días de recepcion de facturas: Lunes a Viernes Horario: 08h00 a 16h30

Fecha de cierre de facturación: Horario:
Días de pago con cheque: Horario:
Dias de pago con transferencia: Viernes Horario: 08h00 a 13h00
Correo de facturacion electronica: adeimportecuador@gmail.com % de Retencion: cod. 312 (1,75%)

Página 4
 SOLICITUD DE CREDITO PARA ASIGNACION O ACTUALIZACION
DISAN ECUADOR S.A.

SECCIÓN PARA SOLICITUD DE CUPO DE CRÉDITO Y PLAZO DE PAGO

Adicional al diligenciamiento de la sección anterior, complete esta sección solo cuando se va a solicitar cupo de crédito y plazo de pago
7. INFORMACION FINANCIERA
Sección obligatoria para personas naturales
Ingresos Operacionales: Egresos Operacionales: Total Activos:
Ingresos No Operacionales: Egresos No Operacionales: Total Pasivos:
Total Ingresos: Total Egresos: Total Patrimonio:

Capital Social Registrado:

Concepto de Otros Ingresos:
8. REFERENCIAS BANCARIAS
Banco: Pacífico S.A. Sucursal: Estadio No. de Cuenta: 7646747
Banco: Pichincha S.A. Sucursal: Centro No. de Cuenta: 2100114346
Tarjeta de Crédito: Sucursal: No. de Cuenta:
9. REFERENCIAS COMERCIALES
Nombre Dirección Tels:

Persona de contacto Correo

Nombre Dirección Tels:

Persona de contacto Correo

CERTIFICACIONES, AUTORIZACIONES Y DECLARACIONES DEL CLIENTE

AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS
Por favor tenga en cuenta que con la firma del presente documento, Usted actuando libre y voluntariamente, autoriza a Disan Ecuador S.A. (en adelante “Disan”), sociedad anónima constituida bajo las leyes de la República del
Ecuador, que tiene por objeto social la distribución, importación, exportación y en general compra y venta de artículos y productos químicos para la industria, con domicilio en la ciudad de Guayaquil, Km 15,5 vía a Daule y a las
personas a quien ésta delegue (incluyendo terceros), a conocer, recolectar, compilar, transferir, transmitir, tratar, compartir, almacenar, administrar, procesar, consultar, utilizar y suprimir (en adelante “Tratar”) sus Datos
Personales, incluyendo pero sin limitarse a, toda información personal relacionada o que pueda asociarse a Usted, sea información sensible o no, que revele a Disan en este formato, que haya revelado verbalmente o por escrito
en el pasado, o que sea entregada o hayan sido entregada a Disan por terceros. Toda la información entregada será tratada para los fines descritos en la Política de Tratamiento de Datos Personales y al Aviso de Privacidad de
Disan y su Tratamiento seguirá lo establecido en dicha Política, documento que se entrega de manera física al titular y que puede ser consultado en el siguiente enlace: www.disanlatinoamerica.com.
El titular tiene derecho a consultar, conocer, actualizar y/o rectificar sus Datos Personales; revocar la presente autorización para el Tratamiento y/o solicitar la supresión sus Datos; solicitar prueba de la autorización otorgada a
Disan para el Tratamiento y/o de presentar consultas ante Disan, siguiendo el procedimiento establecido en la Política de Tratamiento de Datos Personales de Disan.
Finalmente con la firma del presente documento Usted declara y acepta: (i) Haber leído, entender y aceptar en su totalidad la Política de Tratamiento de Datos Personales y el Aviso de Privacidad de Disan; (ii) Consentir las
finalidades por las que se recaban y usan sus Datos Personales y Datos Personales Sensibles; (iii) Aceptar que este documento quede en propiedad de Disan; y (iv) Haber obtenido la autorización de sus empleados y de las demás
personas que lo representen o intervengan de una u otra forma en su relación con Disan, para que la misma realice el Tratamiento de sus Datos Personales y Datos Personales Sensibles bajo los términos y condiciones
establecidos en la presente autorización. En el improbable caso que la Política de Tratamiento de Datos Personales colisione con la legislación aplicable vigente en materia de Protección de Datos Personales, prevalecerá esta
última. Las autorizaciones que nos brinden nuestros clientes a DISAN incluyen la indicación de que la misma se entiende otorgada o se hace extensiva a las sociedades “Afiliadas”, “Subordinadas”, “Vinculadas”, “Relacionadas” o
similares de DISAN.

AUTORIZACIÓN PARA REPORTE A CENTRALES DE RIESGO

Por favor tenga en cuenta que con la firma del presente documento, Usted actuando libre y voluntariamente, autoriza a Disan Ecuador S.A., (en adelante “Disan”), sociedad anónima constituida bajo las leyes de la República del
Ecuador, que tiene por objeto social la distribución, importación, exportación y en general compra y venta de artículos y productos químicos para la industria, con domicilio en la ciudad de Guayaquil, Km 15,5 vía a Daule o a
quien en el futuro represente sus derechos, de manera expresa e incondicional para consultar, solicitar, suministrar, reportar, procesar y divulgar toda la información y datos que se refiera a su comportamiento crediticio,
financiero, comercial a cualquier entidad que maneje o administre centrales de riesgo y bases de datos de carácter público o privado que tengan fines de información, financieros estadísticos, de control, supervisión, gerenciales
y de consolidación de información, con la finalidad de conocer su historial para la realización de un análisis crediticio y dar cumplimiento a los requisitos legales que exigen reportar su información crediticia a las entidades de
control. En consecuencia, reconoce que en las mencionadas centrales de riesgo se verá reflejado su actual y pasado comportamiento crediticio, financiero, comercial, lo cual permanecerá durante el término establecido por la ley
y según los alcances de la regulación aplicable a tales entidades.

ORIGEN DE INGRESOS
Con la firma del presente documento, Usted actuando libre y voluntariamente, declara bajo la gravedad del juramento que sus ingresos y demás activos, en especial aquellos destinados a ejecutar su relación con Disan Ecuador
S.A., (en adelante “Disan”), provienen de actividades lícitas y en consecuencia no están vinculadas con el Lavado de Activos, Financiación del Terrorismo o cualquier otra actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal y
las normas que lo modifican o adicionan. Así mismo declara que no se encuentra incluido en listas de entidades restringidas o listas de sanciones internacionales y que en todas las operaciones que efectúa, hace seguimientos al
origen de los recursos para garantizar el cumplimiento de las leyes que le son aplicables, para prevenir cualquier vínculo con terceros que realicen operaciones o tengan recursos provenientes de actividades ilícitas, en especial
actividades relacionadas a Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo. Reconoce y acepta que Disan tiene la obligación legal de solicitar y se compromete a suministrar las aclaraciones y explicaciones que ella considere
pertinentes en relación con sus operaciones y el origen de sus activos, incluyendo la solicitud de suscripción de una declaración jurada de origen de fondos. De calificar como un sujeto obligado, declaro que cuento con un sistema
de prevención del lavado de activos y financiamiento del terrorismo ya implementado.

PREVENCIÓN DEL SOBORNO NACIONAL Y TRASNACIONAL

Con la firma del presente documento, Usted garantiza que toda su actividad ha sido y continuará siendo desarrollada dentro del marco jurídico, el profesionalismo y la ética, y se obliga a no realizar ninguna práctica corrupta: no
prometerá y no dará dinero u otra ventaja económico-monetaria o de incentivos personales, o con valor económico, a funcionarios o empleados públicos o de gobierno, a partidos políticos o funcionario o candidatos de partidos,
con el fin de obtener beneficios ilícitos o indebidos, o con otros fines, tales como pero sin limitarse a: (i) garantizar o asegurar negocios o ventas a las entidades públicas o recibir el pago de las deudas generadas por tales ventas;
(ii) influir sobre cualquier acto o decisión o su capacidad oficial; (ii) inducir para que hagan o dejen de hacer cualquier acto en violación de sus deberes legales; (iv) garantizar cualquier ventaja indebida, y/o (v) inducir a usar su
influencia con terceras personas, incluyendo otros funcionarios o empleados públicos o de gobierno, a partidos políticos o funcionario o candidatos de partidos para afectar o influir en cualquier acto o decisión de los mismos.
Adicionalmente declara que en este momento no ha realizado alguna de las prácticas descritas anteriormente y se compromete a comunicarle a Disan Ecuador S.A. (en adelante “Disan”) de manera inmediata de cualquier
violación a las obligaciones adquiridas con la firma de este documento. En caso de contar con un modelo de prevención de delitos, Usted se compromete a informar a Disan sobre las políticas aplicables que tiene implementadas,
a requerimiento de Disan, en tanto resulte ello aplicable a las relaciones con Disan.

Hernán Rodrigo Crespo Alvarado

Nombre: Firma y Sello Representante Legal
DOCUMENTACION REQUERIDA
A continuación, encontrará la lista de documentos que debe adjuntar para ser creado como cliente en nuestro sistema o tramitar una solicitud/actualización de condiciones de crédito:

Nombre del documento Creación de cliente Solicitud de condiciones de crédito

1 Formato de Creación y/o actualización de clientes l l

2 Formato de Solicitud de Crédito l
3 RUC/DNI l l
4 Escritura de Constitución l
5 Documento de identificación del Representante Legal l
6 Nombramiento del Gerente l
7 Declaración de renta l
8 Movimientos de cuentas bancarias l
9 Certificación bancaria l
10 Referencias Comerciales l
Página 5
SOLICITUD DE CREDITO PARA ASIGNACION O ACTUALIZACION
DISAN ECUADOR S.A.

DISAN ECUADOR S.A

Guayaquil: Km 15,5 Via a Daule
PBX: +(5934) 3718000

Página 6
SOLICITUD DE CREDITO PARA ASIGNACION O ACTUALIZACION
DISAN ECUADOR S.A.

10. CROQUIS

Domicilio Negocio

Página 7
 CERTIFICACIÓN DE PREVENCION DE LAVADO DE ACTIVOS
PERSONA JURÍDICA
Yo
en nombre de
certifico lo siguiente:

1. Que tanto mis recursos como los de la persona jurídica que represento, provienen de actividades lícitas. Por lo
tanto, los mismos no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano

2. Que para realizar y/o llevar a cabo el negocio jurídico con su Organización, no contrataremos ni tendremos
vínculos de ningún tipo con terceros que realicen operaciones o tengan recursos provenientes de actividades ilícitas
de las contempladas en el Código Penal Colombiano.

3. Que la persona jurídica que represento cumple con las normas sobre prevención y control de lavado de activos y
la financiación del terrorismo que le resulten aplicables, teniendo implementados las políticas, procedimientos y
estrategias de prevención y control que se deriven de dichas normas.

4. Que ni yo ni la sociedad que represento, ni sus accionistas o socios que directa o indirectamente tengan el 5% o
más del capital social, ni sus representantes legales, ni sus miembros de junta directiva, tienen antecedentes
judiciales por lavado de activos o por delitos asociados con lavado de activos, ni se encuentran en las listas
internacionales vinculantes para Colombia, de conformidad con el derecho internacional (listas de la naciones
unidas) o en las listas de la OFAC y que en el evento de tener conocimiento de que alguna de las anteriores
personas estamos en dichas listas, lo informaremos inmediatamente a su Organización. Reconocemos y aceptamos
el derecho de su Organización de efectuar las verificaciones que considere pertinentes y de dar por terminada
cualquier relación comercial o jurídica si verifica que algunas de las personas mencionadas arriba figura en dichas
listas.

5. Que ni yo ni la sociedad que represento, ni sus accionistas o socios que directa o indirectamente tengan el 5% o
más del capital social, ni sus representantes legales, ni sus miembros de junta directiva, tenemos investigaciones o
procesos penales por delitos de lavado de activos y financiación del terrorismo, ni por delitos asociados con el
lavado de activos, tales como narcotráfico, testaferrato, enriquecimiento ilícito de particulares, favorecimiento,
entre otros. En el evento que yo o alguna de las anteriores personas seamos investigados por la comisión de
cualquiera de los delitos anteriores o de cualquier otro delito, así lo informaremos inmediatamente a su
Organización. Su Organización está facultada para efectuar las verificaciones que estime pertinentes y podrá dar
por terminada cualquier relación comercial o jurídica si verifica que alguna de las personas mencionadas arriba
tenemos investigaciones o procesos penales en curso.

6. Que reconozco y acepto que su Organización tiene la obligación legal de solicitar las aclaraciones y explicaciones
que considere pertinentes en relación con mis operaciones o las operaciones de la persona jurídica que represento,
al igual que sobre el origen de mis activos y los de la persona jurídica que represento.

La presente certificación se firma el de de con destino a

día

(Nombre)
Representante Legal
(Empresa)

V1-23-01-2015
 CREACIÓN / ACTUALIZACION DE DATOS DE CLIENTE
DISAN COLOMBIA S.A.

Creación Actualización
Ciudad: Fecha de Diligenciamiento:

Ingeniero de Ventas:

1. INFORMACION TRIBUTARIA
Tipo de Persona: Persona Natural si Persona Jurídica Extranjera
Tipo de Empresa: Pública no Privada Mixta
Gran Contribuyente: Si No Resolución: Fechas:
Autoretenedor: Si No Resolución: Fechas:
Responsable de IVA: Si No Regimen: Común Simplificado
Responsable Impuesto de Industria y Comercio: Si No Municipio: Tarifa:
Contribuyente de Imporenta: Si No Especial:
Cuenta con Productos Excluidos de IVA (Relacionar: Entidad, resolución y productos excluidos):

2. INFORMACIÓN PERSONAS NATURALES

Nombre del Solicitante si CC: si RUT: si
Nombre del Establecimiento de Comercio: si
Registro Mercantil No.:
Dirección: si
Ciudad: si AA:
Municipio: si Departamento: si País: si
Teléfonos: si Fax: No impoprtante
Nombre del Contacto: si Cargo: si
Email: s Telefonos: s Cel: s

3. INFORMACIÓN PERSONAS JURÍDICAS

Razón Social: s Tipo de Sociedad: s
Dirección: s Nit: s
Municipio/Ciudad: s Departamento: si País: s
Teléfonos: s Fax: no impo
Nombre del Contacto: s Cargo: s
Email: s Telefonos: s Cel: s
Registro Mercantil No.: Fecha de Creación de la Empresa:
Optativo para Empresas SAS
Escritura de Contitución de Sociedad: si Notaría si

Nombre del Representante Legal: si Documento de Identidad: si

Nombre del Representante Legal si si
Suplente: Documento de Identidad:

606937206.xls 9 de 13 Versión: 03 Fecha: 17-01-2017

 CREACIÓN / ACTUALIZACION DE DATOS DE CLIENTE
DISAN COLOMBIA S.A.

si si
Solo para Empresas SA y SAS
Nombre Miembros Junta
Directiva y Accionistas con Documento de Identidad:
participación superior al 5% del
Capital Social

si si
Solo para Empresas SA y SAS
Nombre Miembros Junta Documento de Identidad:
Directiva Suplentes:

4. OPERACIONES INTERNACIONALES
Realiza Operaciones en Moneda Extranjera: Si No

Información de Movimientos en Moneda Extranjera:

Banco: Monto: Moneda: Ciudad/País:
Banco: Monto: Moneda: Ciudad/País:

5. INFORMACION FINANCIERA
Ingresos Operacionales: si Egresos Operacionales: s Total Activos: s
Ingresos No Operacionales: s Egresos No Operacionales: s Total Pasivos: s
Total Ingresos: s Total Egresos: s Total Patrimonio: s

Capital Social Registrado: s

Concepto de Otros Ingresos: s

Descripción de la s
Procedencia de sus
Ingresos:

6. COMPOSICIÓN ACCIONARIA (PRINCIPALES ACCIONISTAS)

Cédula o Nit.: s -revisar. SC diligenciamiento Nombre: s Participación: s

Cédula o Nit.: s Nombre: s Participación: s

Cédula o Nit.: s Nombre: s Participación: s

Cédula o Nit.: s Nombre: s Participación: s

Cédula o Nit.: s Nombre: s Participación: s

7. TIPO DE EMPRESA Y SECTOR

Tipo Pública Privada Mixta
Sector: Industrial Comercial Servicios

Actividad Económica: Código CIUU:

Uso de las Materias Primas

Suministradas por DISAN:

8. INDUSTRIA
Cosmética & Cuidado Farmacéutica Industria Química Recubrimientos
Personal

Comercialización & Industria Alimenticia Limpieza Otra:

Distribución

9. SECTOR ESPECIFICO DE LA INDUSTRIA

1. Agroquímicos 12. Cosmética & Cuid 23. Panific & Harineras 34. Aditivo Construcción 45. Siderúrgica
Personal

606937206.xls 10 de 13 Versión: 03 Fecha: 17-01-2017

 CREACIÓN / ACTUALIZACION DE DATOS DE CLIENTE
DISAN COLOMBIA S.A.

2. Agroind. Inge & Mol 13. Desinfec & Asepsia 24. Confitería & Conservas 35. Prod Construcción 46. Minería

3. Pesca 14. Deterg. & Prod. Aseo 25. Natural & Dietéticos 36. Cerámica 47. Curtiembres

4. Fertil Convencional 15. Trat de Aguas & Mant. 26. Sales Mineralizadas 37. Sabor. Frag & Color 48. Industrias Varias

5. Fertirriego 16. Farma Humana 27. Alimento Concentrado 38. Galvano & Trat. de 49. Lubricantes o Aceite
Metal
6. Caucho Autopartes 17. Farma Veterinaria 28. Premezcla Vitaminica 39. Gases 50. Textil & Lav Indust

7. Caucho Suelas 18. Alimentos Cárnicos 29. Velas & Veladoras 40. Papel & Cartón 51. Auxiliares Textiles

8. Cauchos Industrial 19. Alimentos Varios 30. Pinturas & Lacas 41. Pegantes & Adhesivos 52. Caucho Látex

9. Caucho Mezclas 20. Bebidas & Refrescos 31. Resinas 42. Industria Petrolera

10. Caucho Varios 21. Condimentos 32. Artes Gráficas & Esc. 43. Extintores & Seg. Ind. 99. Otras Industrias

11. Comercialización & 22. Derivados Lácteos 33. Plásticos 44. Explosivos & Fósforos
Distribución

10. CONTACTOS
COMPRAS
Nombre: Teléfono:
Cargo Celular:
E-Mail: Celular:

DESARROLLO
Nombre: Teléfono:

Cargo Celular:
E-Mail: Celular:

ALMACÉN
Nombre: Teléfono:
Cargo Celular:
E-Mail: Celular:
PAGOS
Nombre: s Teléfono: s

Cargo s Celular: s
E-Mail: s Celular: s

11. INFORMACIÓN DE PAGOS Y RADICACION DE FACTURAS

Documentos que requiere para radicación de facturas (marcar con una X aquellos que requiere)
Copia de Factura Copia Orden de Compra Copia Remisión Certificado de Análisis
Otros:

Días de Radicación de Facturas: Horario:

Días de Pago con Cheque: s Horario: s
Días de Pago Transferencia: s Horario: s

12. INFORMACIÓN SOBRE RECEPCIÓN DE PRODUCTO

Horario: Días:

Documentos para Recepción de Producto: Certificado de Análisis Factura Copia Orden de Compra
Ficha Técnica Copia de Factura Hoja de Seguridad

606937206.xls 11 de 13 Versión: 03 Fecha: 17-01-2017

 CREACIÓN / ACTUALIZACION DE DATOS DE CLIENTE
DISAN COLOMBIA S.A.

Otros (Requerimientos Especiales):

13. DIRECCIÓN DE ENTREGA DE MERCANCÍA

Empresa:
Dirección:
Ciudad/Municipio:
Teléfonos: Fax:

14. REFERENCIAS BANCARIAS (2)

Banco: Similar que en referencias comerciales Sucursal: No. de Cuenta:
Banco: Sucursal: No. de Cuenta:
Tarjeta de Crédito: Sucursal: No. de Cuenta:

15. REFERENCIAS COMERCIALES (2)

Confirmación de referencias comerciales.
Persona que la s confirma. Nombre del
Nombre contacto y quien confirmó la referencia. Dirección Tels:

Nombre Dirección Tels:

CERTIFICACIONES, AUTORIZACIONES Y DECLARACIONES DEL CLIENTE

Certifico que la información suministrada en este formato, así como en sus anexos son reales y corresponden a todos los hechos por ellos descritos. De igual forma me
comprometo a actualizar esta información anualmente, o cuando Disan Colombia S.A. lo requiera.
AUTORIZACIÓN, CONSULTA Y REPORTE A LAS CENTRALES DE RIESGO
Actuando libre y voluntariamente autorizo a Disan Colombia S.A., o a quien en el futuro represente sus derechos, de manera expresa, incondicional e irrevocable, para
consultar, solicitar, suministrar, reportar, incluir, procesar y divulgar toda la información y datos personales que se refiera a mi comportamiento crediticio, financiero,
comercial, de servicios y de terceros países de la misma naturaleza, a DATACREDITO, CIFIN (que administra la Asociación Bancaria y de Entidades Financieras de
Colombia) o a cualquier otra entidad que maneje o administre bases de datos de carácter pública o privada que tengan fines de información, financieros estadísticos, de
control, supervisión, gerenciales y de consolidación de información. En consecuencia, reconozco que en las mencionadas bases de datos se verá reflejado mi actual y
pasado comportamiento crediticio, financiero, comercial, de servicios y de terceros países de la misma naturaleza, lo cual permanecerá durante el término establecido
por la ley y en su defecto por la jurisprudencia de la H. Corte Constitucional.

AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO DATOS PERSONALES

Actuando libre y voluntariamente autorizo a Disan Colombia S.A. y a las personas a quién esta delegue el tratamiento de sus bases de datos, para recolectar, compilar,
transferir, transmitir, tratar, compartir, almacenar, administrar, procesar, consultar, utilizar y suprimir mis datos conocidos a través de cualquier medio, incluyendo pero
sin limitarse, a toda información personal relacionada o que pueda asociarse a mí, sea información sensible o no, que revele a Disan Colombia S.A. ahora o haya revelado
en el pasado, o que sea entregada o hayan sido entregada a la Compañía por terceros, conforme a la Carta de Autorización, a la Política de Tratamiento de Datos
Personales de Disan Colombia S.A. y a su Aviso de Privacidad disponibles en la página web http://disanlatinoamerica.com/es/, todos los cuales declaro haber leído y
acepto.
Adicionalmente declaro que he obtenido la autorización de mis empleados y de las demás personas que me representen o intervengan de una u otra forma en mi
relación con la Compañía, para que la misma realice el tratamiento de sus datos personales bajo los términos y condiciones establecidos en la presente autorización.

DECLARACIÓN DE ORIGEN DE INGRESOS

Declara bajo la gravedad del juramento que mis ingresos y demás activos, en especial aquellos destinados a ejecutar mi relación con Disan Colombia S.A., provienen de
actividades lícitas y en consecuencia no están vinculadas con Lavados de Activos, Financiación del Terrorismo o cualquier otra actividad ilícita de las contempladas en el
Código Penal Colombiano y las normas que lo modifican o adicionan. Así mismo declaro que no me encuentro incluido en listas de entidades restringidas o listas de
sanciones internacionales y que en todas las operaciones que efectúo hago seguimientos al origen de los recursos para garantizar el cumplimiento de las leyes que me
son aplicables y para prevenir cualquier vínculo con terceros que realicen operaciones o tengan recursos provenientes de actividades ilícitas, en especial actividades
relacionadas a Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo. Reconozco y acepto que Disan Colombia S.A. tiene la obligación legal de solicitar y me comprometo a
suministrar las aclaraciones y explicaciones que ella considere pertinentes en relación con mis operaciones y el origen de mis activos.

Nombre: Firma y Sello Representante Legal

DOCUMENTACION REQUERIDA
1 Certificado de Cámara y Comercio original con vigencia no mayor a 30 días. x
2 Copia del Registro Único Tributario - RUT. x. Información del tipo de persona, que no viene en la cámara de comercio. P
3 Copia cédula del Representante Legal. x. Validar información de formatos. Contrarestar información. Formato de cre
4 Certificación bancaria.

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 CREACIÓN / ACTUALIZACION DE DATOS DE CLIENTE
DISAN COLOMBIA S.A.

5 Declaración de renta del último período gravable disponible.

6 Estados financieros certificados o dictaminados a la última fecha de corte disponible al momento de la apertura, cuando aplique.

7 Constancia de ingresos (Honorarios, laborales, certificado de ingresos y retenciones o el documento que corresponda).
8 Certificacion de prevención de lavado de activos (LA/FT). Ver modelo adjunto. x
DISAN COLOMBIA S.A.
Autopista Medellín (Calle 80) Km. 1.6 Costado Norte, Municipio de Cota, Cundinamarca.
PBX: +(571) 5877788 FAX: +(571) 5877788

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