Feeha : 1810112022

Sistema lntegrado de Gestión Adm¡nistrativá

Módulo de Logística
Hora : 19:01

Vers¡ón 22.01.01 Página: 1 de 1

SOLICITUD DE COTIZACIÓN
UNIDAD EJECUTORA : OOl GOBIERNO REGIONAL MOQUEGUA

NRO. lDENTlFlcActóN : ooogeo

f¿,i cfs sx¡c¡-Aa^§

l:1 itr, (}:{Jogv A .S §C. R.U.C. ?¡=Oo 3€,6 'Soqo
Señores
Dirección §FÚ eJ€-t- G &= S*(*,.':- ñ O
Fax
Teléfono lLlrq{"x1, Fecha
:

: 1310712022 Documento : PED|DO06174

Nro. Cons. 5659
Concepto INFORME N" 069-2O22.GRI\4/GRI-SO-RO-f\''lAPS

PRECIO PREC¡O
UNIDAD DESCRIPCION
UNITARIO TOTAL
MEDIDA
DE SISTEMA DE AGUA ooo. §ü ?f,roor:. t*
SERVICIO DE PRUEBA
pru,u¡
TERMINO DE REFERENCIA:
REALIZARA EL CONTROL DE CALIDAD (PRUEBAS Y ENSAYOS
HIDRAULICOS) DE LOS SISTEMA DE AGUA POTABLE DE LOS
VALLES DE LA CAPILLA. YALAQUE Y SECHE. DE ACUERDO A
LOS fERIVINOS DE REFERENCIA

TOTAL ,gD

Las cotizaciones deben estar dirig¡das a GOBIERNO REGIONAL l\TlOQUEGUA

Condic¡ones de Compta
- Forma de Pago:
- Garantía:
- La Cotiación debe incluir el LG,V.
- Plazo de Enrega I Ejecución del Servicio:
,-.--
RoPÁS¡S0CrADoS'ftgEr',
- Tipo de Moneda :
- Validez de la cotización :
- Remitir junto con su cotización la Declaración Jurada y Pacto de lntegridad, debidamente lirmadas y selladas.
..
h
Á..':}:.1!/,,
a*rL' FELltrE ,(OS¡ :. "
- lndicár su razón social, domic¡lio fiscal y número de RUC
.,tritt¡fr,-L
ri,r+n6ass6ioi/_,
Atentameñte;

Area de Logística
 SERVICIO
DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE

representante legal de la empresa

con RUC .?* a 36c,o 5o domiciliado en Ia
P() t* & S"J,,"*, .D -3 que en mi uso y
conocimiento indico.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que en mi uso y razÓn,declaro cumplir con los Términos de
Referencia
del área usuaria, del servicio ofertado según eotización'

para mayor constancia y validez cumplo con firmar digital al pie del
presente documento para los fines legales correspondientes,

<2$¡c

ffi
FIRIUA
&*ooo**uo
"Año de la Lucha Contra la Corrupción e lmpunidad"

DE CLARACI ót't ¡ U - INCOIVIP ATI BILID ADES DE PROVE EDORES

Señores

GOBIERNO REGIONAL DE hilOQUEGUA

Presente.-
DNI
con N'
por el presente documento Yo, ..0r0.q..v,. Q-e,.U.(2...(??.+,h*.
"ÉLpt"t'r'"t"s" ;f¿§+'Tidentificado{a) en
.O.'!,b..L.QA.>.$....., en representación de r" 'Aáp'Y'Qq¡r"trpr++l€§"*'A(Y
que:
representación de todos ro"iie*oro" societarios de la misma; DECLARO BAJ0 JURAMENT0

y/o cónyuge que

de consanguinidad y segundo de Afinidad'
NO CUENTO con parientes hasta el cuarto Grado baio cualquier modalidad
de trloquegua'
a la fecha se encuentran prestando servicio en eo¡¡.*o-n.gionai 'l "i la Ley N" 30225 y modificatorias.
, ro ,.tudl".i¡o en el artículo 1" de
contractual conforme

'*Atfículo 1 1. lmPedimentos
régimen legal de cantrataciÓn apticabte, e§án impedidos
et de ser pafticipantes' pastores y/o
cuatqulera sea
a que se refiere el ¡iteral a) del artículo 5...
Ánt a¡rtn, incluyeido las cantrataciane.s

b) En el ámbito regionat, ha§a doce (12) meses después de haber deiado el cargo, los Presidentes'
tiicepresidentesy los Conse¡eros de los Gobíemos Regionales"'
e) En elcorrespondiente de contratación, las personas yatunles o iurídicas ele tatgy
pio."*
intervención directa en tá debrminación de las caracierísfibas técnicas y valor referencial o valor
estimado según conespo nda, elaboración de Bases, setecciÓn
y evaluaciÓn de afeúas de un procex de
ietecc¡on y ei ta autoriiacién'de Wgos de las contatos derivdos de dicho pracruso, salvo en el caso de Ios
contratos de suPeruisión.. -

y tiempo establecidos para ¡as personas señ aladas en las literales precedenfes, Ias pelsolas
i) En et ámbito
apoderados o represenfanfes Iegales
iarídicas cuyis intqranfes de tos órganos de administación,
lean las personas señaladas en los titerales precedenfes. ldéntica prohibición se exÚbnde a Ias
pe6onas'nafi¡ales que txgan como apoderados o represenfanfes a las personas señaladas en los
liter ales pr eced entes."

cual se apticará a las nntrataciones menores a acha {08) U.t.T., A F,N DE IRANSPAREMAR EL
La PROCEDIMIENTO
DE SELECCIÓN DETOS POSIORES.

por lo cuat doy fe de to indicado en el presente documento, y dejó cnnstancln que la contradicción de la presente, permite a
los órganos de justicia a aduar conforme a to establecido en el Aftwlo 411" del üdigo Penal

,El que, en un procedimiento administrativo, hace una falsa declaracion en relaciÓn a hechos o ckcunstancias
que Ie canesponde proba, vialando la presuncian de veracidad establecida por ley, *rá reprimida can pena
privativa de libertad no menor de uno ni mayar de cuatro años.'

l\4oquegua, ..... de ... de 2022

Firma
 FORMATO N'05
PROVEEDOR
DECLARACION JURADA DEL

Señores

GOBIERNO REGIONAL DE MOQUEGUA

ATENCIóN. - oficina de Logística y Servicios Generales

PRESENTE..

identificado con
El que se suscribe ..'.-.C.rl'gr't.""' f;(,.g.f..*........M.::n).....f*.:.¿.:.:i.r.k:0..............
Yb ga l d e f'--. *'*'i "' Aé'Í l':;''::; i)*"'R'9'l* : "'
L'§ Y
R e p r es e n t a nte Le
DNI N" ..üfbr.
Ruc.... .?i.q.Q.l§-t:
-s0

DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a la verdad

Señalar el que corresPonda

l. Objeto Social
L

2.
8\Op{<
3.

Il. Profesión

Moquegua..,................... De Del 20..............

N0?\'
)
-{
71

? c60B 565.4.,-i
t

Firma, Nombres y
 DECLARACTON JURADA

DNI N' o''lGii::")d" v con

... ik,,1 fikL * !L:t+ s d''*v L"- " "''iotntiricado' con
Yo, en,......... . '

domicilio

."......iot ...1.¡**.L" ;']., *["u-u;";' ] ']

DECLARO BAJO JURAMENTO:

L AcrA§ DI¡IE:EE|¡§IEE trP-o+§Uq-

o, LEy t,t, N, 302s4 LEy guE M1DIFICA EL ARrIcuLo
{LEY Na 26771+EY
1 DE LA LEv 26771)
segundo de afinidad con
laborando, hasta el cuarto grado de consanguinidad'
Que, NO tengo grado de parentesco,
de:
alguno de los funcionarios y servidores

GOBIERNO REGIONAL MOQUEGUA

Consanguinidad:
NO
- 1er, Grado (Padres-Hijos). " '""" " "'
NO
- 2do.grado (Abuelos nietos) (Hermanos
".ii.
tU
NO
- 3er grado (Tipos carnales- sobrinos) "
- 4to grado (primos entre sí)"" "" " . NO

Afinidad:
NO
- lerGrado (Esposo a suegro a).......'
- 2dogrado(Esposo a Cuñado a)'..'..
NO

D¡RECCIONES REGIONALES
Consaguinidad:
NO
1er grado (Padres - Hijos)..
2do grado (Abuelos nietos y Hermanos entre si). NO
3er grado (Tipo Carnales- sobrinos)... NO
4to grado (primos entre si)... ...... NO

Afinidad:
- 1er Grado (Esposo a Suegra a)..... ....... .... NO
- Zdo Grado (Esposo a Cuñado a) .,, . . .. .. NO

n. p¡CL¡nlqClo¡¡ ¡Unaot oe uO peRCte¡R ii/ÁS Oe UNA RgmUNeR/qCÉH oet gstloo

(prohibición de dobte ingreso, según aft. 3 de la Ley lf

28175 Ley l,larco det Empleo Pública, concordante con el art. 40
de la con§rtucion Polítha delEstado).

Conocer la restricción a que se refiere el artículo 3 de la Ley N0 28175 - Ley Marco del Empleo Público, sobre la
prohibición de doble percepcién de ingresos.

Declaro que NO percibo ingresos eeonómicos de otras instituciones públicas.

Manifiesto que lo mencionado responde a la veracidad de los hecho y tengo conocimiento; que si lo declaro es falso,
estoy sujeto a los alcances de lo establec¡do en el Artículo 427" y el artículo 436" del Código Penal, que prevén pena
privativa de libertad de hasta 04 años, para los que hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad, así
como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.

lVoquegua, .......... de del 2,021

5/)
DNI NO
FEL
Rt )t.