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HISTORIA CLINICA:

1.- IDENTIFICACION

INTERROGATORIO: DIRECTO ( ) INDERECTO ( ) Fecha: Hora:

NOMBRE DEL PACIENTE:

DI.
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) EPS

FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:

Día/ mes/ año

LUGAR DE NACIMIENTO:
Ciudad/municipio Departamento País

SEXO: F ( ) M ( ). RAZA:

ESTADO CIVIL: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: ( ) Unión Libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( )

ESCOLARIDAD:

PROFESION U OCUPACION:

RELIGION:

DOMICILIO:

TELEFONO:

PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE:

DIRECCION:

TELEFONO:

2. MOTIVO DE CONSUTA:

3. ENFERMEDAD ACTUAL

SINTOMAS QUE PRESENTA EL PACIENTE--- CRONOLOGIA--- DURACION---- PERIODICIDAD ----CURSO-----

LOCALIZACION---- IRRADIACION------ CALIDAD DE SINTOMA- -CUANTIFICACION
(CUÁNDO SE INICIÓ, EN QUÉ CIRCUNSTANCIAS APARECIÓ, QUÉ SÍNTOMAS LA CONSTITUYEN CON SU DESCRIPCIÓN DETALLADA, CÓMO HA
EVOLUCIONADO, CUÁL ES EL ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE, QUÉ EXÁMENES PARACLÍNICOS SE HAN REALIZADO, QUÉ TRATAMIENTOS HA
RECIBIDO (CRONOLOGIA, DURACION, PERIODICIDAD, CURSO, LOCALIZACION, IRRADIACION, CALIDAD DEL SINTOMA, GRAVEDAD,
CIRCUNSTANCIA, SINTOMAS ASOCIADOS, FACTOR AGRAVANTE, FACTOR ATENUANTE, LIMITACION, TTO)Aparición Localización Intensidad
Características Irradiación Atenuantes Agravantes) _______________________________

_______________________________
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4. ANTECEDENTES

ANTECEDENTE PERSONAL:

HABITACION:

HABITOS HIGIENICOS:

OCUPACION:

HABITOS: (nutrición, deporte, estilo de vida, que realiza en un día normal)

INMUNIZACIONES:

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS: (INFANCIA ADOLESCENCIA Y ADULTEZ)

ANTECEDENTES QUIRURGICOS Y TRAUMATICOS:

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS: (GAPCMEV)

ANTECEDENTES ANDROLOGICOS:

ANTECEDEBTES FARMACOLOGICOS:

ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES:

ANTECEDENTES TOXICOS:

ANTECEDENTES ALERGICOS:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

5. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SINTOMAS GENERALES: (dolor, disnea, cianosis, fiebre, edema, ictericia, anemia, anorexia, adinamia, diaforesis,
escalofrío, pérdida de peso, insomnio, pérdida de peso)

CABEZA: _________________________________

ORGANOS DE LOS SENTIDOS(: trastornos de la agudeza visual, dolor ocular, ojo rojo, fotofobia; disminución de la
agudeza auditiva, dolor, tinitus, vértigo.; epistaxis, secreciones, obstrucciones, alteraciones olfatorias; : dolor, úlceras,
halitosis, cambios en la fonación.)
OJOS
OIDOS
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NARIZ
BOCA
GARGANTA

CUELLO:

APARATO CARDIO VASCULAR y RESPIRATORIO: (: tos, expectoración, hemoptisis, trauma, dolor torácico; dolor
precordial, palpitaciones, síncope, cambios en la temperatura de las extremidades, úlceras, várices.)

MAMAS: (masas, secreciones, dolor, traumas, galactorrea.)

APARATO DIGESTIVO:

APARATO RENAL Y URINARIO: (dolor lumbar, dificultad durante la micción, cambios en el aspecto de la orina.)

APARATO GENITAL: (dolor o aumento de tamaño de testículos, secreción uretral. disfunciones sexuales.
trastornos del ciclo menstrual. dispareunia.)

ENFERMEDADES VENEREAS:
SISTEMA ENDOCRINO:
SISTEMA HEMATOPOYETICO Y LINFATICO:

PIEL Y ANEXOS: (erupciones, úlceras, tumores, cambios de coloración, prurito, pérdida de la sensibilidad. Cambios en el pelo
o las uñas.)

MUSCULO ESQUELETICO: (dolor, limitación de movimientos, traumas.)

SISTEMA NERVIOSO: (cambios en el estado de conciencia, convulsiones, parálisis, alteraciones de la marcha, debilidad en
extremidades, temblores, alteraciones del sueño y la conducta)

ESFERA PSIQUICA:

6. INTERROGATORIO FISICO

SIGNOS VITALES:

FRECUENCIA CARDIACA: por min. PULSO: por min. PRESION ARTERIAL (PA): mm HG.
PRESION ARTERIAL MEDIA: TEMP: °C FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR): por min.
PESO: kg. TALLA: m. IMC: OTROS:

APARIENCIA GENERAL:

Posición o postura:
Nutrición:
Coloración de la piel:
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Conciencia:
Marcha:
Signos importantes:

CABEZA: (INSPECCIÓN: alteraciones del tamaño, la forma, postura, movimientos anormales, cicatrices, frente, cabello
y cejas. PALPACIÓN: tumoraciones, hundimientos, hematomas,fontanelas, zonas dolorosas.)

Cráneo

Cara:

Ojos:

Oídos

Nariz

Senos paranasales:
Cavidad
bucal:

Faringe:
Laringe:

CUELLO: (INSPECCIÓN: volumen y forma, deformidades, posición y movilidad, danza carotídea, ingurgitación yugular,
posición de la tráquea. PALPACIÓN: ganglios, tráquea, tiroides, vértebras. AUSCULTACIÓN soplos.)

Área topográfica:

Ganglios:
Pulso venoso y arterial:
Tráquea:
Glándula tiroides:
TORAX Y PULMONES: (INSPECCIÓN: piel del tórax, circulación colateral, huesos y espacios intercostales, tirajes,
simetría del tórax, forma del tórax, movimientos respiratorios.PALPACIÓN: pared torácica, elasticidad, expansibilidad,
vibraciones vocales. PERCUSIÓN: claro pulmonar, matidez, submatidez, timpanismo.AUSCULTACIÓN: respiración
broncoalveolar y murmullo vesicular.Roncus, sibilancias, estertores, frotes pleurales, auscultación dela voz.)

Forma:
Región anterior:

Región lateral:

Región
posterior:

Piel:
Glándulas mamarias:
Vasos sanguíneos:
Elasticidad torácica:
Anterior
Posterior
Antero posterior:

SISTEMA CARDIOVASCULAR: (INSPECCIÓN: marcha, decúbito, piel, nódulos, circulación colateral, dedos hipocráticos,
edema, apex, deformaciones, latidos visibles.PALPACIÓN: apex, frémito. Pulsos periféricos.AUSCULTACIÓN: focos
auscultatorios, ruidos cardiacos normales, soplos, alteraciones de los ruidos cardiacos, arritmias.)
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Ápex del corazón o punto de máxima intensidad:

AUSCULTACION: Área cardiaca:

• Foco aórtico:
• Foco pulmonar:
• Foco mitral:
• Foco tricuspideo:
• Foco aórtico accesorio:
ABDOMEN: (INSPECCIÓN: facies, actitud, forma y tamaño, piel, circulación colateral, peristaltismo visible, latidos,
movimientos respiratorios, ombligo.AUSCULTACIÓN: peristaltismo.PALPACIÓN: SUPERFICIAL: hiperalgesia cutánea,
defensa muscular y contractura muscular, signo del pliegue, onda ascítica, hernias. PROFUNDA: hígado, maniobra de
murphy, colon, punto de mac burney, blumberg, talón, psoas iliaco, obturador,rowsing, moutier. PERCUSIÓN:
timpanismo, matidez hepática, ascitis.EXAMEN RECTAL: inspección de región perianal, tono del

esfínter, mucosa anal, aspecto de la materia fecal.)

Hipocondrio derecho:
Epigastrio:
Hipocondrio izquierdo:
Flanco derecho:
Mesogastrio:
Flanco izquierdo:
Fosa iliaca derecha:
Hipogastrio:
Fosa iliaca izquierda:

REGION INGUINO CRURAL:

SISTEMA URINARIO: (INSPECCIÓN: edema renal, actitud, flancos y regiones lumbares. PALPACIÓN: puntos dolorosos costo-
vertebral y costo-muscular. Puntos dolorosos ureterales. Próstata.PERCUSIÓN: puñopercusión de murphy.

AUSCULTACIÓN: soplos en mesogastrio o flancos.)

Vejiga:
Vías urinarias:
Próstata:
PPL (puño de percusión lumbar):

GENITALES EXTERNOS:

EXTREMINADES: (INSPECCIÓN: postura, actitud, ejes clínicos, úlceras en extremidades, marcha. Deformidades.
PALPACIÓN: temperatura, dolor, arcos de movimiento activos y pasivos. MANIOBRAS ESPECÍFICAS.)

COLUMNA VERTEBRAL (inspección, palpación, percusión y maniobras)

PIEL Y FANERAS:

EXPLORACION NEUROLOGICA:
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Orientación en T, L y P:
Alteraciones de conciencia:
Memoria:
Sistema motor, tono y fuerza:
Sensibilidad superficial y profunda:
Pares craneales:
I: N. olfatorio:
II: N. óptico:
III: N. oculomotor:
IV: N. patético:
V. N. trigémino:
VI. N. motor ocular externo:
VII. N. facial:
VIII. N. auditivo:
IX. N. glosofarigeo:
X. N. vago:
XI. N accesorio:
XII. N. hipogloso:
Cerebelo:
Meninges:
Reflejos:

7. DIAGNOSTICO

8. ANALISIS CLINICO

9. TRATAMIENTO