Tipo de Plan

Fecha de Afiliación Cel y Whatsapp: 311 6741169- 3015780315 Empresarial

Tel: +57 (605) 3125238
Cra 47 #79-101, Barranquilla Atlantico Individual
D D MM A A A A E-mail: planpluscompsusaludhumana@gmail.com
www.susaludhumana.com

INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

Tipo de Documento Número del Documento Lugar de Expedición Sexo

C.C. C.E. T.I. M F
Fecha y Lugar de Nacimiento Edad Estado Civil

D D MM A A A A Sol Cas Ul Viu Sep

Nivel de estudios Profesión/Ocupación

Direccion Residencial Barrio Teléfono

Ciudad Residencial E-mail Celular

ACTIVIDAD ECONOMICA ACTUAL

Empleado Pensionado Independiente Rentista Hogar Estudiante Desempleado Otra

Nombre de la empresa/Negocio Dirección de la empresa/Negocio Teléfono empresa

BENEFICIARIOS
No Nombres Apellidos
1
2
3

5
6

SEÑOR
Libranza
Empresa
Señor, Gerente y/o pagador

Yo Identificado con C.C. No. Autorizo a la

empresa descontar de mi salario la suma de $ _________________________________ en una (1) sola cuota en el mes
de _______________
del año ________________, por concepto de inscripción al PLAN PLUS COMPLEMENTARIO SUSALUD HUMANA
CLAUSULA: Si con 15 días antelación a la terminación del contrato no doy aviso por escrito al programa PLAN PLUS
COMPLEMENTARIO SUSALUD HUMANA acepto que sea automáticamente descontado el valor acordado por un
periodo igual al inicialmente pactado, y se realice nuevamente el descuento por nómina.

Firma del Empleado Gerente IPS Susalud Humana Gerente Pagador

Nombre Promotor Cedula Nombre Supervisor Cedula Manifiesto bajo la gravedad de juramento que
toda la información suministrada en este
fomrulario es fidedigna y comprobable.

Firma del promotor Firma del supervisor Firma del solicitante